1、附錄 A 施工安全監督基本表式a類表（工程監理單位用表）D-a1工作聯系單D-a2監理月報（安全信息）D-a3監理通知單D-a4監理報告D-a5工程暫停令D-a6-1危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄D-a6-2施工安全監督通用巡視檢查記錄D-a7工程復工令b類表（施工單位用表）D-b1施工組織設計/（專項）施工方案報審表D-b2危險性較大的分部分項工程確認報審表D-b3施工單位資格報審表D-b4分包單位資格報審表D-b5施工單位特種作業人員報審表D-b6建筑起重機械和自升式架設設施確認報審表D-b7安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表D-b8安全防護、文明施工措施費用支付申請表D-b9

2、監理通知回復單D-b10工程復工報審表D-b11備案登記表D-b12建筑起重機械和自升式架設設施報審資料核查表D-b13節假日、夜間臨時加班報審表D-a1工作聯系單發文單位_負責人（簽字）_日期 _工程名稱:編號:致:D-a2監理月報（安全信息）工程名稱:參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進度信息（重點描述危險性較大的分部分項工程施工進度）現場安全審核情況安全行為安全問題其他總監理工程師_ 施工安全監督人員_ 日期_注：本表一式四份，主管部門、建設單位、工程監理單位、項目監理機構各一份。D-a3監理通知單工程名稱: :長興島圓沙社區動遷安置房01-04地塊編號：001001致上海潤乘

3、建筑工程有限公司（施工總包）事由：經監理現場巡查發現臨時用電存在以下隱患。內容：1 1、分配電箱無門接地。2 2、箱內隔離開關漏電保護器下面緊固螺栓未放彈簧墊片。3 3、鋼筋加工場機械專用箱內開關未固定。4 4、電線接頭未使用防水粘膠帶。5 5、電箱內電工巡視記錄表未及時填寫。6 6、8#8#房位置，工人動火作業未持證上崗。7 7、圓盤鋸無防護罩。上述安全隱患問題，請在三日之內完成整改，并報監理復查。項目監理機構_總/ /專業監理工程師注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。日期_注：本表一式四份，主管部門、建設單位、工程監理單位、項目監理機構各一份。工程名稱:致：_主管部門

4、）由于_ 施工單位）施工的 _ 程部位），存在安全事故隱患。我方已于 _ 年_月 日發出編號為_ 的監理通知單或工程暫停令，但施工單位未（整改或停工）。 特此報告。附件：監理通知單工程暫停令其他項目監理機構_總監理工程師_D-a4監理報告編號:注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。日期_注：本表一式四份，主管部門、建設單位、工程監理單位、項目監理機構各一份。工程名稱:致：（施工項目經理部）由于_原因，現通知你方于年 月日時起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續工作。要求：項目監理機構_總監理工程師 _D-a5工程暫停令編號:注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、

5、施工單位各一份。（簽字、加蓋執業印章）日期_工程名稱：編號：危險性較大的分部分項工程名稱每日巡視次巡視內容：執行工程建設強制性條文的巡視口按專項施工方案實施施工的巡視3施工單位項目經理、專職安全生產管理人員到崗工作的巡視4抽查相關特種作業人員證書口建筑起重機械和自升式架設設施裝拆、加節、升降過程中，施工單位專職安全生產管理人員現場管理的巡視口6裝拆、加節、升降過程中，警戒線設置的巡視7裝拆、加節、升降過程中，專人監護情況的巡視口裝拆、加節、升降過程中，作業人員安全防護情況的巡視口其他問題口存在問題：處理意見:項目監理機構_D-a6-1危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄注：本表一式一份，項目監

6、理機構留存。監理人員_日 期D-a6-2施工安全監督通用巡視檢查記錄注：本表一式一份，項目監理機構留存。項目監理機構_監理人員_日 期_工程名稱:編號:巡視檢查項目:巡視檢查記錄:存在問題:處理意見:說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。工程名稱:致： _ 施工項目經理部）我方發出的編號為 _工程暫停令，要求暫停_E位（工序）施工，經查已具備復工條件。經建設單位同意，現通知你方于 _ 年_ 月_日_ 時起恢復施工。附件：復工報審表項目監理機構_總監理工程師_（簽字、加蓋執業印章）日期_D-a7工程復工令編號:說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-

7、b1施工組織設計/ （專項）施工方案報審表工程名稱：編號：致:_ （項目監理機構）我方已完成工程施工組織設計或（專項）施工方案的編制，并按規定完成相關審批手續，請予以審查。附：施工組織設計專項施工方案施工方案施工項目經理部_項目經理日期審查意見：專業監理工程師日期_審核意見：項目監理機構總監理工程師（簽字、 加蓋執業印章）日期 _審批意見（僅對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專業施工方案）：建設單位_建設單位代表_說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。日期_說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b2危險性較大的分部分項工程確認報審表致：（監

8、理單位）根據設計文件和施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列危險性較大的分部分項工程和需經專家組論證審查的危險性較大的分部分項工程上報，請予以審查。如實際情況發生變化，另 將補報調整的危險性較大的分部分項工程清單。危險性較大的 分部分項工程名稱工程規模/ / 數量部位計劃施 工日期專業分 包單位疋否需專家組論證審查是否口是否口是否口是否口是否口施工單位項目經理日期審查意見：項目監理機構 施工安全監督人員 總監理工程師 日期說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b3施工單位資格報審表工程名稱:致：（監理單位）現將我單位的企業資質和人員資格資料上報，請予以審查。如企業

9、資質和人員資格發生變化, 另將補報調整資料。注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期項目經理姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號專職安全生產管理 人員姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號附：上海市建設工程施工中標通知書2企業營業執照、資質證書、安全生產許可證3項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書其他：施工單位項目經理_日期審查意見:施工安全監督人員日期審核意見:項目監理機構_總監理工程師工程名稱:編號:編號:說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。日期 _注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b4分包單位資

10、格報審表工程名稱：長興島圓沙社區動遷安置房01-0401-04 地塊項目編號:致：上海協恒工程管理有限公司 （項目監理機構）經考察，我方認為擬選擇的 上海宏天建筑工程設備有限公司 （分包單位）具有承擔下列工 程的施工或安裝資質和能力，可以保證本工程按施工合冋第 條款的約定進行施工或安裝。分 包后，我方仍承擔本工程施工合冋的全部責任。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額起重設備安拆工程6 6 臺合計附：1.1.分包單位資質材料2.2.分包單位專職管理人員施工項目經理部項目經理日期審查意見：專業監理工程師日期審核意見：項目監理機構_總監理工程師 日期D-b5施工單位特種作業人員

11、報審表注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。致：（監理單位）上海協恒工程管理有限公司經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限發證機關工作單位張維德起重機安 裝拆卸工滬 X052014004153X0520140041532020.12.12020.12.1上海市城鄉 建設和交通委員會上海宏天建筑工程設備 有限公司張維德起重機械 司機滬 X042014007050X0420140070502020.12.102020.12.10上海市城鄉 建設和交通委員會上海宏天建筑工程設備 有限公司顧衛東建筑電工滬 X0120140166

12、07X0120140166072020.11.62020.11.6上海市城鄉 建設和交通 委員會上海宏天建筑工程設備 有限公司顧衛東起重機安 裝拆卸工滬 X052014004149X0520140041492020.12.12020.12.1上海市城鄉 建設和交通 委員會上海宏天建筑工程設備 有限公司魯宏彬起重機安 裝拆卸工滬 X052014004178X0520140041782020.12.92020.12.9上海市城鄉 建設和交通委員會上海宏天建筑工程設備 有限公司朱中華起重機安 裝拆卸工滬 X052014004150X0520140041502020.12.12020.12.1上海市城

13、鄉 建設和交通委員會上海宏天建筑工程設備 有限公司附：特種作業操作證份特種作業人員身份證份施工單位 項目經理 日期審核意見：項目監理機構 施工安全監督人員 總監理工程師 日期工程名稱：長興島圓沙社區動遷安置房01-0401-04 地塊項目編號:D-b6建筑起重機械和自升式架設設施確認報審表注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。工程名稱：編號:致：（監理單位）根據施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列建筑起重機械和自升式架設設施上報，請予以審查。如實際情況或條件發生變化，另將補報調整的建筑起重機械和自升式架設設施清單。建筑起重機械和自升式 架設設施名稱/ /型號工程規模/

14、 / 數量使用號房/ / 部位 計劃施工 日期 專業分包 單位自管或 租賃施工單位 項目經理 日期審查意見：項目監理機構 施工安全監督人員 總監理工程師 日期D-b7安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表注：本表一式三份，項目監理機構，建設單位，施工單位各一份。工程名稱：編號:致：_（監理單位）現將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。 附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃施工單位項目經理_日期審查意見：施工安全監督人員專業工程師_日期_審核意見：項目監理機構總監理工程師D-b7安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表注：本表一式三份，項目監理機構，建設單位，施工單位各

15、一份。日期_說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b8安全防護、文明施工措施費用支付申請表工程名稱：編號：致：_ （監理單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了安全防護、文明施工措施，按照施工合同規定，建設單位應在 _ 年_ 月_ 日支付該措施費用共計人民幣 _萬元，請予以審查。附：安全防護、文明施工措施費用使用明細單2安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄施工單位_項目經理_日期_審查意見：施工安全監督人員 專業工程師 日 期審核意見：項目監理機構總監理工程師 _日期 _說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b9

16、監理通知回復單工程名稱:致：_（項目監理機構）我方接到編號為的監理通知后，已按要求完成相關工作，請予以復查。附：需要說明的情況施工項目經理部項目經理日期_復查意見：項目監理機構_總/ /專業監理工程師日期_編號:說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b10工程復工報審表工程名稱:致：_ （項目監理機構）編號為_ 工程暫停令所停工的_ _ 部位，現已滿足復工條件，我方申請于年 月日復工，請予以審批。附：證明文件資料施工項目經理部項目經理日期審核意見：項目監理機構總監理工程師日期_審批意見：建設單位_建設單位代表_日期_編號:說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施

17、工單位各一份。D-b11_備案登記表工程名稱：編號：致：_（監理單位）現將_ 報送，請予以備案。附：安全生產管理制度2安全生產管理體系認證書3施工單位與建設單位簽訂的安全生產協議書4施工單位與分包單位簽訂的安全生產協議書5施工單位項目經理帶班代崗備案G其他：施工單位 項目經理 日期備案意見：項目監理機構施工安全監督人員總監理工程師日期 _說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。D-b12建筑起重機械和自升式架設設施檢查記錄工程名稱：編號.施工單位使用部位設備名稱型號/ /編號安裝單位拆除單位建筑起重機械備案建筑起重機械備案證明口安裝 浙卸）前（1 1）上海市建筑起重機械設備

18、統一編號牌復印件口（2 2）經安裝（拆卸）單位、施工單位、監理單位審核的建筑施工起重機械安裝與拆除方 案口（3 3）經安裝（拆卸）單位、施工單位、監理單位審核的安裝與拆除過程中的事故應急救 援預案口（4 4）安裝（拆卸）單位、使用單位安裝（拆卸）工作技術交底口（5 5）安裝（拆卸）單位資質證書復印件口（6 6）安裝（拆卸）單位安全生產許可證副本復印件口（7 7）安裝（拆卸）單位負責起重機械安裝（拆卸）的專業技術人員資格證書復印件口（8 8）安裝（拆卸）單位負責起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復印件 （9 9）安裝（拆卸）單位安裝（拆卸）過程中特種作業人員名單及操作證復印件（含司機、 指揮司索工及電工、維修工等）口（1010）安裝（拆卸）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協議書原件口（1111）施工單位負責建筑起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復印件口（1212）進場及安裝前對基礎、金屬結構件、安全裝置及主要部件的驗收資料口（1313）安裝前對基礎的驗收資料（基礎制作符合說明書要求或已經計算并通過相關方審 批，基礎隱蔽工程驗收，混凝土的強度符合要求）口加節（升 降）前（1 1 ）經（加節單位、施工單位、監理單位）