1、2012年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛辦醫政發201232號）要求和2012年全省醫院工作會議精神、以及2012年“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動要求，在2011年我省開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的基礎上，結合目前抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。一、指導思想以科學發展觀為指導，大力弘揚、主動踐行“創業創新創優、爭先領先率先”的新時期江蘇精神，深入貫徹落實醫藥衛生體制和公立醫院改革

2、工作要求，以加強抗菌藥物臨床應用管理、優化抗菌藥物臨床應用結構、提高抗菌藥物臨床合理應用水平、有效遏制細菌耐藥為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治作為“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動的重要內容，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，強意識、建機制、重長效、嚴考核，繼續在全省各級各類醫療機構，重點是二級以上醫院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。二、基本原則進一步突出重點、立足長遠，不斷增強能力、提高抗菌藥物合理應用意識。針對2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動中發現的突出問題，以公立醫院改革試點為契機，積極

3、探索公立醫院補償機制和運行機制改革，逐步扭轉“以藥補醫”機制，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施，促進臨床合理應用抗菌藥物。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。進一步完善制度、創新手段，不斷強化獎懲、提升抗菌藥物合理應用水平。加強臨床科學應用抗菌藥物的支持體系建設，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。用創新的手段、規范的管理，不斷加強對抗菌藥物臨床應用全過程的監管，

4、提升抗菌藥物合理應用水平。進一步統籌推進，標本兼治，不斷優化服務、提高人民群眾滿意度。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、“醫療質量萬里行”活動、醫院藥事管理、臨床路徑管理和醫院感染管理等工作有機結合起來，與深化公立醫院改革有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平，提高人民群眾對醫療服務的滿意度。三、活動目標（一）總體目標2012年，通過繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我省抗菌藥物臨床應用管理水平在2011年取得經驗和成果的基礎上有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性進一步增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效

5、遏制和好轉，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制進一步建立完善，總體工作成效位于全國前列。（二）具體目標1、各級衛生行政部門和醫療機構抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；2、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；3、三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種。兒童醫院、傳染病醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種，腫瘤醫院、口腔醫院、整形外科醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，眼科醫院、美容醫院抗菌藥物品種原則上不超過30種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種。4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不

6、超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。5、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。6、綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。口腔醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例

7、不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。腫瘤醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。兒童醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規定日劑量標準計算）。精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs

8、以下。婦產醫院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。傳染病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過35%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。眼科醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過20%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。整形外科醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物

9、處方比例不超過15%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。美容醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過30%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下。7、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。8、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患

10、者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。9、50%的縣級醫院和全部三級醫院利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；10、二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；11、二級以上醫院細菌耐藥監測工作開展率100%；12、衛生行政部門和醫療機構對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；13、二級以上醫院抗菌藥物收入占醫院藥品總收入的比例，同比下降10%以上。四、重點任務（一）開展宣傳發動各級衛生行政部門和醫療機構要進一步深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的宣傳發動工作。要通過對醫療衛生行業內部的宣傳教育，講明開展抗菌藥物臨

11、床應用專項整治活動的重要意義，統一思想認識，克服醫療機構負責同志以及醫務人員中可能存在的工作惰性和“認認真真走過場”的錯誤意識，幫助樹立科學合理使用抗菌藥物的意識。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對全社會的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫療機構和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。（二）明確管理責任各級衛生行政部門負責轄區內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督查本轄區醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標落實情況。醫療機構負責落實各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標任務。衛生行政部門要與所轄醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責

12、人要與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據醫療機構級別和類別，以及臨床科室專業，科學設定抗菌藥物應用控制指標，并將抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任考核、晉升、評優的重要指標。省衛生廳將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設等指標體系。（三）組織教育培訓各級衛生行政部門和醫療機構要集中一段時間，再一次對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，衛生行政部門主要對醫療機構負責人、臨床抗菌藥物使用重點科室負責人進行教育與培訓，醫療機構組織開展醫務人員全員培訓，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、抗菌藥物合理使用、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法

13、律責任等，培訓要做到人人參與、人人過關，培訓率達到100%。（四）開展基本情況調查各級各類醫療機構要再次組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例等，并與開展專項整治活動前的情況進行對比分析。通過基本情況調查和分析，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。（

14、五）完善技術支撐體系各級各類醫療機構應按照江蘇省醫院抗菌藥物臨床應用管理體系建設指導意見（蘇衛辦醫2011111號）要求，不斷完善抗菌藥物管理的技術支撐體系。加強臨床藥師隊伍建設。配齊臨床藥師數量并參與抗菌藥物臨床應用工作，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導臨床合理使用抗菌藥物。加強檢驗科臨床微生物室建設發展。配齊微生物專業技術人員，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與HIS、電子病歷、臨床路徑管理相結合，應包括用藥權限設定

15、和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。（六）落實分級管理各級各類醫療機構應根據衛生部和我廳相關文件規定，研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。采取有效措施保證分級管理制度的落實，堅決杜絕醫師違規越級開具處方的現象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行，進一步明確特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（七）加強購用管理各級各類醫療機構要對本單位確定的抗菌藥物目錄進行一次全面的梳

16、理，對照上述具體目標要求，存在不符合項的，必須按本實施方案具體目標的規定，及時進行調整，并按照管理權限，于4月20日前向核發醫療機構執業許可證的衛生行政部門備案，同時抄報屬地衛生行政部門。完善抗菌藥物目錄變更管理。因特殊治療需要，醫療機構需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本單位藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，要由單位

17、組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加，調整后的目錄應再次進行備案。建立超目錄抗菌藥物核準制度。醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。（八）強化監測檢測評估工作建立臨床抗菌藥物應用監測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。醫療機構要定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）開展抗菌藥物臨床應用監測。年內，全省所有三級醫院和50%以上的二級醫院要運用信息化手

18、段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，要及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測。省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網將于5月1日前完成建設，全省所有三級醫院和50%以上的二級醫院要于6月1日前完成系統上線，通過網絡系統，開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測，定期上報監測信息，建立細菌耐藥預警機制，發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。我省

19、抗菌藥物臨床應用監測網由省藥事質量控制中心承擔管理任務，細菌耐藥監測網由省臨床檢驗中心承擔管理任務，定期公布我省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，在我廳的直接領導下，督促和指導我省醫療機構合理應用抗菌藥物。各市要積極配合我省抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網建設工作。（九）落實處方點評制度醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評，重點對感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例進行點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份的，應全部點評。根

20、據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的；以及發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。（十）嚴肅查處不規范的行為各級衛生行政部門按照執業醫

21、師法、藥品管理法、醫療機構管理條例、醫師定期考核管理辦法和江蘇省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）等法律法規規章規定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷醫師執業證書等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評等處理，問題

22、嚴重的，追究醫療機構負責人的責任。五、方法步驟（一）動員部署研究制定我省2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，召開全省動員部署會議，簽訂責任狀。各地各單位根據衛生部和我廳部署，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施，召開動員部署會議，簽訂責任狀。（4月中旬完成）（二）自查自糾各級各類醫療機構，重點是二級以上醫院根據各級衛生行政部門工作安排，結合2011年專項整治活動情況，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（4月中旬起）（三）全面實施各級衛生行政部門、醫療機構，重點是二級以上醫院，根據

23、工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本地本單位實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生部和我廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（4月中旬至11月上旬）（四）督導檢查1、專項檢查。我廳根據衛生部部署要求，組織開展全省醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查，并做好衛生部對我省開展的督導檢查準備工作。（5月、9月、11月，計3次）2、重點抽查。各級衛生行政部門組織檢查組對轄區內醫院進行重點抽查和飛行檢查。隨時迎接衛生部組織的重點抽查和飛行檢查。（5月下旬起）（五）總結評估各級衛生行政部門和醫療機構及時總結、評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經

24、驗、好做法和好典型。將本轄區內開展專項整治活動的工作總結以市為單位于11月10日前報我廳，我廳將我省全面情況于11月底前報衛生部。六、保障措施（一）提高思想認識，提升管理水平。抗菌藥物臨床應用專項整治活動是促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要舉措。各級衛生行政部門和醫療機構要按照衛生部和我廳統一部署和要求，進一步統一思想、提高認識、健全組織，采取積極措施，認真貫徹落實，不斷強化管理，層層落實責任，大力推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動各項工作。（二）突出工作重點，落實工作責任。各級衛生行政部門和醫療機構要按照衛生部要求和我廳部署，明確

25、工作重點和指標要求，結合工作實際制定實施方案，扎扎實實地開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各級衛生行政部門和醫療機構主要負責人是本地區和本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管負責人是具體責任人。各級衛生行政部門的醫政部門和醫療機構的醫務部門是本地本單位抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。（三）鞏固活動成果，建立長效機制。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，需要不斷完善管理制度、改

26、進方式方法、建立工作體系。各地各單位要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，以深化公立醫療機構體制、機制改革為動力，進一步鞏固活動成果，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。（四）及時上報信息，注重通報宣傳。各級衛生行政部門、醫療機構要進一步加強抗菌藥物臨床應用專項整治活動信息的收集、通報和上報工作，指定人員、明確責任，及時編印活動簡報、通報活動情況。要將活動進展情況、做法、成效及經驗，以電子文件及時

27、發送至我廳醫政處，我廳將通過省衛生廳網站、江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動簡報等形式向全省通報，同時上報衛生部。各地、各單位同時也要高度重視并切實加強與新聞媒體的溝通、交流與合作，及時宣傳我省抗菌藥物臨床應用的相關政策和取得的工作實效。附件：1、江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組名單2、江蘇省醫療機構抗菌藥物購用目錄備案表3、江蘇省醫療機構抗菌藥物臨時采購審核表4、江蘇省醫療機構調整抗菌藥物購用目錄備案表5、江蘇省醫療機構抗菌藥物超規格采購審批表6、衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知附件1：江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組及辦公室組成人員名單組 長：王詠紅 省衛生廳廳長副組長：黃祖瑚 省衛生廳副廳長成 員：戚興鋒 省衛生廳辦公室主任 沈敏華 省衛生廳規劃財務處處長 李少冬 省衛生廳醫政處處長 趙淮躍 省衛生廳藥物政策與基本藥物制度處處長毛庭龍 省衛生廳人事處處長李 毅 省衛生廳監察室主任 張金宏 省衛生廳醫政處副處長領導小組下設辦公室，設在省衛生廳醫政處。主 任：李少冬 （兼）副主任：張金宏 省衛生廳醫政處副處長秘 書：