1、起搏器的發(fā)展起搏器的發(fā)展19321932年年 Hyman Hyman 發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器,72,72公斤公斤19521952年年 Zoll Zoll 脈寬脈寬2ms 75-1502ms 75-150伏伏 搶救搶救2 2例例IIIIII度度AVB+ASAVB+AS癥癥19571957年年 Weirich Weirich 直接刺激心肌搶救直接刺激心肌搶救IIIIII度度AVBAVB19581958年年Furman Furman 心內(nèi)膜起搏心內(nèi)膜起搏起搏器的發(fā)展起搏器的發(fā)展6060年代中葉年代中葉開發(fā)和應(yīng)用起搏器按需功能開發(fā)和應(yīng)用起搏器按需功能(VVI, (VVI, VVT)VVT

2、)7070年代中葉年代中葉開發(fā)和應(yīng)用起搏器的可程控功能開發(fā)和應(yīng)用起搏器的可程控功能(Programmability)(Programmability)19781978年年 第一臺雙心腔起搏器應(yīng)用在臨床第一臺雙心腔起搏器應(yīng)用在臨床8080年代中葉年代中葉頻率適應(yīng)性起搏器應(yīng)用在臨床頻率適應(yīng)性起搏器應(yīng)用在臨床9090年代末年代末 雙心房雙心房( (室室) )起搏器應(yīng)用在臨床起搏器應(yīng)用在臨床起搏器的發(fā)展起搏器的發(fā)展1932年年1958年年1961年年1960年年1960S1980S起搏器的發(fā)展起搏器的發(fā)展1932年年1958年年1961年年1960年年1960S1980S起搏器的發(fā)展起搏器的發(fā)展起搏器

3、的發(fā)展起搏器的發(fā)展傳統(tǒng)的生理起搏概念傳統(tǒng)的生理起搏概念房室順序房室順序頻率應(yīng)答頻率應(yīng)答生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化MOST 試驗:DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏時，心衰住院風(fēng)險性是右室心尖起搏時的倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceSweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展MOS

4、T 試驗:DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏時，心衰住院風(fēng)險性是右室心尖起搏時的倍Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST MOST 試驗試驗: :當(dāng)當(dāng)

5、VP40%VP40%時時, , 右心室心尖起搏比例每增加右心室心尖起搏比例每增加10%,10%,心衰風(fēng)險增加心衰風(fēng)險增加54%54%Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRisk of AF relat

6、ive toDDDR patient with Cum%VP=0MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的風(fēng)險越大起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展CharacteristicsDanish studyPASECTOPP起搏適應(yīng)征起搏適應(yīng)征SNDSND and AVBSND and AVB隨機(jī)入組病人數(shù)隨機(jī)入組病人數(shù)2254072568平均隨訪平均隨訪 (years)5.5 1.5 6.4 起搏模式起搏模式 AAI vs. VVIDDDR* vs. VVIR* DDD/AAI vs. VVI(R) 相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有優(yōu)勢相比心室

7、起搏生理性起搏在以下方面具有優(yōu)勢:生活質(zhì)量和功能狀態(tài)生活質(zhì)量和功能狀態(tài)NASND 病人病人: yesAVB 病人病人: noNo心衰心衰YesNoNo房顫房顫YesNoYes中風(fēng)及栓塞中風(fēng)及栓塞YesNoNo死亡率死亡率YesNoNo病人交叉及退出病人交叉及退出VVI to AAI/DDD: 4%AAI to DDD: 5%AAI to VVI: 10%VVIR* to DDDR*: 26% VVI(R) dropout: 7%DDD/AAI dropout: 25%生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏適應(yīng)征SNDAVB隨機(jī)入組病人數(shù)20

8、102021平均隨訪 (years)2.8 3 起搏模式 DDDR vs. VVIR* DDD(R) vs. VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有優(yōu)勢:生活質(zhì)量和功能狀態(tài)YesNA心衰MarginalNo房顫YesNo中風(fēng)及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR* to DDDR*: 37.6%VVI(R) to DDD(R): 3.1%DDD(R) dropout: 8.3%Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalit

9、ies. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. 生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 分別于1，3，6個月及每年一次?？崎T診隨訪 隨訪內(nèi)容: 癥狀、心電圖，動態(tài)心電圖，起搏器程控，心臟超聲，調(diào)整抗心律失常的藥物治療。按照紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)評價心功能 57例 VS 59例VVI,平均隨訪8年生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 DDD血栓的發(fā)生率較血栓的發(fā)生率較VVI明顯降低明顯降低(P=0.049)生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 DDD房顫的發(fā)

10、生率較房顫的發(fā)生率較VVI明顯降低明顯降低生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 VVI起搏器末次隨訪起搏器末次隨訪時左房、左室較時左房、左室較DDDDDD組明顯增大組明顯增大 生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 DDD死亡的發(fā)生率較死亡的發(fā)生率較VVI無明顯差異無明顯差異生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展EnRhythm EnRhythm 起搏器起搏器 (MVP)(MVP)EnPulse (Search AV+)EnPulse (Search AV+)Kappa (Search AVKappa (Search AV， PVAR

11、PPVARP，竇性優(yōu)先，竇性優(yōu)先) )其他：預(yù)防頻率劇降功能預(yù)防長間歇其他：預(yù)防頻率劇降功能預(yù)防長間歇的無痛治療的無痛治療起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式轉(zhuǎn)換為模式轉(zhuǎn)換為 DDI(R)僅僅一跳僅僅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts：檢測：檢測pp間期，間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率及房性心律失常監(jiān)測頻率AV Conduction Check positive：AV傳導(dǎo)測試成功，轉(zhuǎn)為傳導(dǎo)測試成功，轉(zhuǎn)為AAIRAV Conduction Check fai

12、led再檢測再檢測 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction：回望：回望4個個周期中，周期中，2個心室事件丟失個心室事件丟失AT/AF Episode starts檢測檢測pp間期，及房性心律間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率失常監(jiān)測頻率AT/AFends生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展低限頻率低限頻率傳感器頻率傳感器頻率搜索間期的開始搜索間期的開始開始竇性跟蹤開始竇性跟蹤8跳跳心房起搏事件心房起搏事件心房感知事件心房感知事件搜索事件搜索事件竇竇性性優(yōu)優(yōu)先先區(qū)區(qū)竇房

13、結(jié)優(yōu)先竇房結(jié)優(yōu)先生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展傳感器頻率傳感器頻率竇竇性性優(yōu)優(yōu)先先區(qū)區(qū)低限頻率低限頻率開始竇性跟蹤開始竇性跟蹤自身事件自身事件心房起搏事件心房起搏事件心房感知事件心房感知事件竇房結(jié)優(yōu)先竇房結(jié)優(yōu)先生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展設(shè)定的設(shè)定的PVPV或或AVAV間期間期病人實際的病人實際的PRPR或或AVAV間期間期房室結(jié)優(yōu)先房室結(jié)優(yōu)先生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展病人病人: 1,065: 1,065個病竇病人個病竇病人, ,房室傳導(dǎo)正常房室傳導(dǎo)正常,QRS,QRS正常正常 隨機(jī)分組隨機(jī)分組: : 傳統(tǒng)傳統(tǒng)DDDRDDDR組組(535):(535):固定的固定的AV

14、AV間期間期(120-180 ms)(120-180 ms) 有減少心室起搏功能的有減少心室起搏功能的DDDRDDDR組組(530)(530) EnRhythm EnRhythm 起搏器起搏器 (MVP)(MVP) EnPulse (Search AV+) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) Kappa (Search AV)SAVE PACe 研究研究生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展病人病人: 72: 7212 12 歲歲; EF = 58; EF = 5810%10%隨訪時間隨訪時間: 1.7: 1.71.0 1.0 年年 ( (研究委員會提早

15、中斷了研究研究委員會提早中斷了研究) )起搏百分比起搏百分比( (中位數(shù)中位數(shù)): ): 傳統(tǒng)傳統(tǒng)DDDRDDDR組組 vsvs有減少心室起搏功能的有減少心室起搏功能的DDDRDDDR組組心房心房: 71% vs.70% (p=0.96): 71% vs.70% (p=0.96)心室心室: 99% vs.9.1% (: 99% vs.9.1% (心室起搏減少了心室起搏減少了90%,90%,0.001)120ms，PR間期間期150ms LVEF60mm 理想的藥物治療理想的藥物治療 -受體阻滯劑（至少受體阻滯劑（至少3個月）個月） 利尿劑、利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通（安體舒通（1個月）

16、；個月）； +/-地高辛地高辛生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展COMPANIONCOMPANION試驗試驗死亡住院死亡住院死亡心血死亡心血管事件住院管事件住院死亡心衰死亡心衰事件住院事件住院死亡死亡生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIIILVEF35%，QRS間期秒的竇律在最佳藥物治療下NYHA III級或理想藥物治療能活動IV級心功能 LVEF35%，QRS間期秒的房顫患者在最佳藥物治療下NYHA III級或ambulatory IV級 LVEF35%，在最佳藥物治療下NYHA I或II級需要植入永久

17、性起搏器和/或ICD，預(yù)計心室起搏比例高無其他起搏器植入指征，僅LVEF降低的無癥狀患者由于慢性非心臟疾病所致，功能狀態(tài)和生存期有限的患者 I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展B組組（26例）例）慢快綜合征慢快綜合征導(dǎo)管射頻消融導(dǎo)管射頻消融起搏器植入起搏器植入A組組（25例）例）C組組（38例）例）快慢綜合征快慢綜合征生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展同為快慢綜合征的不同治療策略（同為快慢綜合征的不同