1、起搏心電圖的基礎與要點起搏心電圖的基礎與要點阜外心血管病醫院阜外心血管病醫院 心律失常診治中心心律失常診治中心王方正王方正前言前言n起搏器心電圖是起搏器工作在心電圖上的反映起搏器心電圖是起搏器工作在心電圖上的反映n通過起搏心電圖可以了解以下信息通過起搏心電圖可以了解以下信息n起搏模式（單腔起搏模式（單腔/雙腔，心房雙腔，心房/心室）心室）n起搏頻率起搏頻率n特殊起搏功能（特殊起搏功能（AMS、PMT）n起搏器工作故障：感知故障、起搏故障起搏器工作故障：感知故障、起搏故障內容內容n起搏心電圖的識別起搏心電圖的識別n起搏心電圖的分析起搏心電圖的分析n起搏器工作模式（起搏器工作模式（VVI/AAI/

2、DDD）n時間間期（時間間期（AA間期、間期、VV間期、間期、AV間期）間期）n特殊的起搏器工作方式（特殊的起搏器工作方式（AMS、PMT）n起搏心電圖的應用起搏心電圖的應用n起搏器功能故障識別起搏器功能故障識別起搏心電圖的識別（起搏心電圖的識別（1）n刺激信號波（釘樣標記）刺激信號波（釘樣標記）n雙極起搏時釘樣標記可不明顯雙極起搏時釘樣標記可不明顯雙極起搏雙極起搏單極起搏單極起搏起搏心電圖的識別（起搏心電圖的識別（2）n除極波與除極波與復極波復極波復極波復極波是區別極化電位是區別極化電位和除極波的重要標志和除極波的重要標志起搏心電圖分析起搏心電圖分析n起搏器工作模式起搏器工作模式n時間間期時

3、間間期n特殊的起搏器工作方式特殊的起搏器工作方式起搏心電圖分析起搏心電圖分析n起搏器工作模式起搏器工作模式n單腔起搏單腔起搏n心室起搏心室起搏(VOO、VVI、VVT)n心房起搏心房起搏(AOO、AAI、AAT)n雙腔起搏心電圖雙腔起搏心電圖nVAT、VDD、DVI、DDI、DDDn時間間期時間間期n特殊的起搏器工作方式特殊的起搏器工作方式北美和英國起搏及心電生理學會代碼北美和英國起搏及心電生理學會代碼 I起搏心腔起搏心腔II感知心腔感知心腔III 對感知對感知 的反應的反應IV 程控特點程控特點V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V: 心室心室V: 心室心室T: 觸發觸發P: 頻率和頻率和

4、/或或 輸出程控輸出程控P: 起搏起搏A: 心房心房A:心房心房I: 抑制抑制M: 頻率、輸出、頻率、輸出、 靈敏度靈敏度、方式、方式 等多項程控等多項程控S: 休克休克 電擊電擊（轉復（轉復/除顫）除顫）D: 雙雙 (A+V)D: 雙雙 (A+V)D: 雙雙 (T+I)C: 通訊遙測通訊遙測D: 雙雙 (P+S)O:無無O: 無無O: 無無R: 頻率調整頻率調整O: 無無S: 單單 (A 或或 V)S: 單單 (A 或或 V)O: 無無心室起搏心電圖心室起搏心電圖分類分類: :VOO：按照固定頻率發放刺激脈沖，自身的按照固定頻率發放刺激脈沖，自身的 QRS波波不能不能抑制刺激脈沖的發放抑制刺

5、激脈沖的發放VVI：刺激脈沖之后出現起搏的刺激脈沖之后出現起搏的QRS波，自波，自身身 QRS波波能能抑制刺激脈沖的發放。抑制刺激脈沖的發放。VVT：在每個自身在每個自身QRS波上可見到刺激脈沖。波上可見到刺激脈沖。起搏器工作模式起搏器工作模式VOO*VVII*VVTT*心房起搏心電圖心房起搏心電圖n分類：分類：nAOO起搏：按照固定頻率發放刺激脈沖，自身的起搏：按照固定頻率發放刺激脈沖，自身的P波波不不能能抑制刺激脈沖的發放。抑制刺激脈沖的發放。nAAI 起搏：刺激脈沖之后出現起搏的起搏：刺激脈沖之后出現起搏的P波，自身的波，自身的P波波能能抑制刺激脈沖的發放。抑制刺激脈沖的發放。nAAT

6、起搏：在每個自身起搏：在每個自身P波上可見到刺激脈沖。波上可見到刺激脈沖。AOO*AAII*AATT*常見雙腔起搏心電圖常見雙腔起搏心電圖nVATnVDDnDVInDDInDDDVDD 起搏心電圖起搏心電圖 VDD=VVI + VATDDD 起搏器可有多種工作模式起搏器可有多種工作模式DVI?AAIVATDDD起搏器工作模式（起搏器工作模式（1）DDD / 60 / 120心房感知心室起搏心房感知心室起搏雙腔起搏器工作模式（雙腔起搏器工作模式（2）DDD / 60 / 120心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏雙腔起搏器工作模式（雙腔起搏器工作模式（3）DDD / 60 / 120心房起搏心室感知

7、心房起搏心室感知雙腔起搏器工作模式（雙腔起搏器工作模式（4）DDD / 60 / 120心房感知心室感知心房感知心室感知融和波現象融和波現象心室融和波心室融和波假性融和波假性融和波融和波現象融和波現象起搏心電圖分析起搏心電圖分析n起搏器工作模式起搏器工作模式n時間間期時間間期n起搏間期與逸搏間期起搏間期與逸搏間期nAV間期、間期、VA間期、心房總不應期、上限頻率間期間期、心房總不應期、上限頻率間期n特殊的起搏器工作方式特殊的起搏器工作方式起搏間期與逸搏間期起搏間期與逸搏間期絕對不應期相對不應期警覺期AV IntervalPV IntervalAR IntervalPR Interval房室間期

8、房室間期PVARP心室后心房不應期AVI (/PVI) + PVARP = 總心房不應期, TARP AEI心房逸搏間期AVI + AEI = 起搏間期VRP空白期心室不應期MTRI上限跟蹤頻率間期MTRI上限頻率間期起搏心電圖分析起搏心電圖分析n起搏器工作模式起搏器工作模式n時間間期時間間期n特殊的起搏器工作方式特殊的起搏器工作方式n上限頻率行為：文氏阻滯和上限頻率行為：文氏阻滯和2:1阻滯阻滯n安全起搏安全起搏nAMSnPMT文氏阻滯文氏阻滯最大跟蹤頻率最大跟蹤頻率最大跟蹤頻率最大跟蹤頻率最大跟蹤頻率決定了最短最大跟蹤頻率決定了最短VV間期間期n當竇性節律超過高限跟蹤頻率時，當竇性節律超過

9、高限跟蹤頻率時，PVPV會自動延會自動延長，以確保心室頻率不會超過最大跟蹤頻率長，以確保心室頻率不會超過最大跟蹤頻率n當竇性節律進一步增快時，兩個當竇性節律進一步增快時，兩個P P波中有一個都會進入波中有一個都會進入心房不應期，不能觸發心室激動，房室按照心房不應期，不能觸發心室激動，房室按照2:12:1下傳下傳AR: P 波阻滯波阻滯ASAS心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏ARARAVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1 阻滯AS: P 波感知波感知交叉感知與心室安全起搏交叉感知與心室安全起搏n交叉感知是一個心腔感知另一個心腔的交叉感知是一個心腔感知另一個心腔的起搏刺起搏刺激激，它會

10、導致脈沖發放抑制，它會導致脈沖發放抑制由于心室不適當感知心房刺激脈沖，抑制了心室脈沖發放由于心室不適當感知心房刺激脈沖，抑制了心室脈沖發放AAAAA心室安全起搏心室安全起搏ABCAV Interval(Programmed)120 ms64 ms心室安全起搏心室安全起搏DDD 60 / 12044PMT 機制機制n定義定義: 植入雙腔起搏器的病人由于室植入雙腔起搏器的病人由于室房逆傳而產生的一種由起搏器參房逆傳而產生的一種由起搏器參與的環形運動性心動過速與的環形運動性心動過速n機制機制:n心室激動逆傳到心房，激動心心室激動逆傳到心房，激動心房并被起搏器感知，房并被起搏器感知，SAV間期間期結束

11、后，觸發心室激動。如此結束后，觸發心室激動。如此往復循環，形成心動過速往復循環，形成心動過速45PMTn前提條件前提條件: n具感知心房觸發心室具感知心房觸發心室起搏的雙腔起搏器起搏的雙腔起搏器nVAVA逆傳逆傳46PMTn如何證實為如何證實為PMT，可將磁鐵放置在起搏器上，可將磁鐵放置在起搏器上n起搏方式轉變為起搏方式轉變為DOO，心動過速終止。，心動過速終止。47PMTn患者植入起搏器術后患者植入起搏器術后3年，因心慌來診年，因心慌來診n起搏器參數起搏器參數:nDDD 60120 bpm；PAV: 150 msnSAV: 120 ms；PVARP: 310 msn在一次心房感知不良后出現心

12、動過速在一次心房感知不良后出現心動過速起搏心電圖應用起搏心電圖應用故障識別故障識別n感知故障（感知不足感知故障（感知不足/ /過度）過度）n心房心房n心室心室n起搏故障（完全起搏故障（完全/ /部分不起搏）部分不起搏）n心房心房n心室心室感知故障感知故障n感知不足：起搏器對于不應期之外的自身心感知不足：起搏器對于不應期之外的自身心電信號不能確切的感知。電信號不能確切的感知。n感知過度：起搏器對不應被感知的信號進行感知過度：起搏器對不應被感知的信號進行感知感知感知不足常見的原因感知不足常見的原因n感知靈敏度設置不夠靈敏（數值過高）感知靈敏度設置不夠靈敏（數值過高）n自身心電信號太小自身心電信號太

13、小n電極導線故障：電極微脫位、電極移位、電極電極導線故障：電極微脫位、電極移位、電極斷裂和絕緣層破裂斷裂和絕緣層破裂心室感知不足心室感知不足心室感知不足心室感知不足感知過度感知過度n過度感知為起搏器對不應被感知的信號進行感知。過度感知為起搏器對不應被感知的信號進行感知。n心房過度感知會造成不適當心室起搏，甚至錯誤的心房過度感知會造成不適當心室起搏，甚至錯誤的AMSAMS；心室過度感知會造成起搏脈沖發放延遲；心室過度感知會造成起搏脈沖發放延遲n常見的過度感知常見的過度感知 - -電磁干擾電磁干擾 - -交叉感知交叉感知 - -肌電活動肌電活動心室感知過度心室感知過度感知肌電位感知肌電位。活動右上

14、肢出現活動右上肢出現2.0s2.0s的長間歇的長間歇心房過度感知心房過度感知1000ms1000ms1000ms1000ms1000ms1000msAAI 60bpm1000ms1000ms1000ms1000ms1000ms1000ms正常起搏間期正常起搏間期過度感知過度感知T波波過度感知過度感知QRS波波起搏故障起搏故障n起搏故障表現為起搏脈沖不能奪獲心臟起搏故障表現為起搏脈沖不能奪獲心臟n起搏故障常見的原因：起搏故障常見的原因： - -電極與心內膜距離增加（電極脫位）電極與心內膜距離增加（電極脫位） - -心內膜組織學變化心內膜組織學變化 - -藥物對起搏閾值的影響藥物對起搏閾值的影響 - -電極的完整性電極的完整性心房起搏故障心房起搏故障1000ms1400msAAI 60bpm起搏故障起搏故障nVVI/60ppm間斷心室間斷心室起搏不良起搏不良1000ms1000ms1000ms1000msHolter 中記錄到心室起搏不良中記錄到心室起搏