1、患 者 授 權 委 托 書委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址電 話 身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關系 住址電 話 身份證號本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定

2、醫療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委 托 人簽名： （手印） 年 月 日受委托人簽名： （手印） 年 月 日醫患溝通知情同意書科 室： 床 號： 住院號：姓 名： 性 別： 年 齡：尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的相關事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫患溝通內容表示理解配合。患者簽名： 受委托人簽名： 與患者關系：醫師簽名： 年 月 日陰道分娩志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號： 住

3、院號：一、病情診斷及擬實施的醫療方案1.診斷2.擬實施的醫療方案名稱：（1） 自然分娩（2）會陰切開助產（3）產鉗助產（4）臀位助產（5）其他：3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉4.擬實施醫療方案及其風險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時 、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫學水平的局限性而使產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能會發生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協商更改分娩方式。分娩過程中可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于

4、:（1）醫療意外待產過程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；各種因素引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；產后有可能發生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；其他情況：（2）陰道分娩并發癥軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道

5、瘺等；新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產發生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況：二、醫師聲明1.根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創傷性和風險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極采取應對措施。2.我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是下列事項（1）實施該措施的

6、原因、風險、目的；（2）并發癥及可能處理方式；（3）不實施該措施可能發生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關于此措施的相關說明資料，我已經交付患者3.我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫療措施的問題，并給予答復（如無請填寫“無”）：（1）（2）醫師簽名： 日期： 時間：三、患方聲明1.醫師已向我解釋，并且我已經了解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。2.醫師已向我解釋，并且我已經了解選擇其他醫療措施之風險。3.醫師已向我解釋，并且我已經了解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險。4.針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫療措施

7、可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。6.我已經向醫師如實了解了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。基于上述聲明，我（填志愿或不同意）對我實施該項醫療措施。立志愿書人簽名： 與患者關系：患者之住址聯系電話： 時間： 年 月 日 時 分見證人簽名： 電話：時間： 年 月 日 時 分 剖宮產手術志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號： 住院號：診斷：分娩過程中可

8、能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于:（一）醫療意外1.待產過程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2.根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；3.各種因素引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；4.產后有可能發生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；5.分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；6.其

9、他情況， .(二) 剖宮產及剖宮產產鉗助產并發癥1.麻醉意外及麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）；2.術中、術后大出血，嚴重者可致休克，子宮切除，危及生命；3.術中損傷神經、血管及臨近臟器；4.易發生宮內感染，腹部及子宮切口感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；5.脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6.呼吸并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；7.心臟并發癥：心率失常、心肌梗塞、心衰、心跳驟停；8.尿路感染及腎衰；9.血栓性靜脈炎，以至肺栓塞、腦栓塞；10.多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）；11.剖宮產兒因未經產道擠壓，易發生胎兒宮內窘迫，新

10、生兒窒息及肺炎，新生兒面神經損傷，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒窒息復蘇后遺留腦損害而出現智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復蘇不成功致新生兒死亡；12.胎兒入盆深或胎頭浮動者，術中可能需要產鉗助產，此時兼有剖宮產和產鉗助產的并發癥；13.剖宮產術后，如果產婦希望再次懷孕，需等兩年以后；14.除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 。1.2.醫師簽名： 日期： 時間： 三、患方聲明1.醫師已向我解釋，并且我已經了解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。2.醫師已向我解釋，并且我已經了解選擇其他醫療措施之風險。3.醫師已向我解

11、釋，并且我已經了解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險。4.針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。6.我已經向醫師如實了解了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。基于上述聲明，我（填志愿或不同意）對我實施該項醫療措施。立志愿書人簽名： 與患者關系：患者之住址：聯系電話： 時間： 年

12、 月 日 時 分見證人簽名： 電話：時間： 年 月 日 時 分申請剖宮產手術分娩志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號： 住院號：診斷：1. 2. 3.擬實施的分娩方案：陰道分娩醫師聲明：1.根據患者病情目前暫不具備剖宮產手術指征；2.剖宮產手術具有創傷性和風險性，雖醫生從維護患者角度出發積極采取應對措施，但仍有可能發生風險和意外；3.剖宮產手術可能產生高出其他分娩方式的費用支出（醫保不予支付）；4.產后恢復期可能較其他分娩方式延長；5.我已盡量以患者可能了解的方式解釋剖宮產手術的相關信息，并解答患者的疑問。患方聲明：1.醫師已向我解釋，并且我已經了解目前病人診斷及擬施行的分娩方式；了解剖宮產手術的并發癥、風險及意外的可能性；了解剖宮產手術后可能有恢復期延長；了解剖宮產手術有費用的增加應該由我承擔。2.在經過慎重考慮后，我決定：強烈要求實施剖宮產分娩，同時承擔相關風險及費用。 立志愿書人簽名： 與患者關系：患者之住址 電話： 時間： 年 月 日 時 分見證人簽名： 電話 與患者關系：患者之 時間： 年 月 日 時 分胎 盤 處 理 告 知 書孕產婦姓名： 年齡： 床號：根據國家衛生部關于產婦分娩后胎盤處理問題的批