1、精選優質文檔-傾情為你奉上15歲以下兒童乙型肝炎病例個案調查表調查單位_ 編號_ 一、 患者情況1、 患者姓名；_ 戶主姓名_家庭住址：_2、 患者性別： （1）男 （2）女 3、 患者年齡；出生日期 年 月 日 _ 歲 4、 與戶主關系：（1）戶主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它 5、 乙肝疫苗接種史； （0）無 （1）有 （2）不詳 6、 乙肝疫苗接種時間： 第一針_年_月_日 第一針_年_月_日 第一針_年_月_日 7、 初次發病時間：_年_月_日 8、 首次就診時間；_年_月_日 9、 本次就診單位：（1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級（5）村級 10、診斷依據：

2、癥狀體征：（0）無（1）有 肝功能：（0）正常（1）異常 IU/L（3）未做 乙肝病毒感染標志：（1）HbsAg陽性 （2）HbsAg陰性 （3）抗HBc陽性 （4）未檢測 11、本次發病前是否是乙肝病毒攜帶者（0）是（1）不是（2）不詳 以下項目僅調查即往無乙肝病史、初次發病的乙肝病人。二、 有關因素調查（一） 接受醫療服務情況（發病前1月至半年內）1、 發病前半年是否患過其它疾病 （0）無 （1）有 如患過其它疾病，記錄病名2、 住 院： （0）無 （1）有 住院時間：_年_月_日 出院時間：_年_月_日 醫療單位：（1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級 住院科室：（1）內科（2）

3、外科（3）婦產科 （4）小兒科（5）傳染科（6）其它 3、 手 術 （0）無 （1）有 何種手術：_手術時間：_年_月_日 手術單位：1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級 4、 受血史 （0）無 （1）有 受血次數：_次 累計受血量：_毫升受血起止時間：_年_月_日至_年_月_日醫療單位：1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級 5、 獻血史： （0）無 （1）有 獻血次數：_次 獻血單位：_ 獻血類型：（1）獻全血（2）獻血漿（3）兩者均獻 6、 靜脈輸液： （0）無 （1）有 醫療單位：（1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級（5）村（個體） 7、 針炙治療： （0）無

4、（1）有 醫療單位：（1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級（5）村（個體） 肌肉注射：（0）無 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不詳 一人一針一管： （1）是 （2）否 （3）不詳 8、 醫療單位：（1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級（5）村（個體、靜脈注射：（0）無 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不詳 一人一針一管： （1）是 （2）否 （3）不詳 醫療單位：（1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級（5）村（個體） 9、 預防接種： （0）無 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不詳 一人一針一管： （1）是 （2）否 （3）不詳 接種單位：（1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級（5）村（個體） 10、拔 牙 （0）無 （1）有 拔牙次數；_次 拔牙時間：_年_月_日 拔牙單位：（1）省級（2）地（區）級（3）縣級（4）鄉級（5）村（個體） （二） 庭接觸情況1、 家庭內乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：（0）無（1）有（2）不詳 與患者關系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它 2、 共用牙刷： （0）無 （1）有 3、 共用刷牙杯： （0）