1、:主訴：黃世富，因“尿頻尿急尿痛1日 入住腎內科。診斷：1.結腸癌 2.機械性腸梗阻 3.慢 性腎臟病5期 4.腎性高血壓 5.2型糖尿病性腎病 6.泌尿道感染 7.前列腺增生 8.腦梗死后遺癥9.繼發(fā)性貧血 10.股骨頭內固定術后11.膽囊切除術后。病史：入院后腹脹，嘔吐咖啡色胃內容物，CT示結腸癌、小腸不完全性腸梗阻。轉普外二行右半結腸癌根治術，術后轉入ICU，后患者腹腔內出血，予2次手術，剖腹探查止血。術后規(guī)律血液透析治療。入院前回絕洗腎themegallery洗腎室的機我們的金寶有何 不一樣？:血液凈化相關原理、概念等的根底內容。CVVH和HD的順應癥。CVVH和HD的區(qū)別、優(yōu)缺陷。金

2、寶：CVVH和CVVHD管路的區(qū)分綠色泵和紫色泵的區(qū)分:(一)概念 原理themegallery:南京軍區(qū)總醫(yī)院將南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為更名為CBP半個世紀前半個世紀前1977年年2019年年2000年年Kramer 將血液濾過將血液濾過引入血液透析領域引入血液透析領域 血液透析運用于血液透析運用于臨床急慢性腎衰臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉在美國加利福尼亞圣地亞哥舉行第一屆行第一屆CRRT會議，對會議，對CRRT定義、分類、命名達成一致定義、分類、命名達成一致: CBP是一切延續(xù)、緩慢去除水分和溶質的治療方式的總稱。它包含了一切延續(xù)性地去除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血

3、液凈化技術。 :腹膜透析PD ： peritoneal dialysis血液透析HD ： hemodialysis血液濾過HF ： hemofiltration延續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy 指繼續(xù)的將血引入一個通透性膜的濾器中，利用超濾及對流的方式，去除潴留在血中過多的水分、中小分子溶質及代謝廢物。:水的去除：浸透、超濾溶質的去除：彌散、對流、吸附:膜兩側濃度梯度差可使水由低濃度側向高濃度側挪動，這稱為浸透。向膜的一側施加壓力，那么水會從壓力高側向壓力低側挪動，這稱為超濾。去除水的過程中，兩種方式均存在，但因機器產(chǎn)生的跨膜壓

4、力差(跨膜壓)遠大于浸透壓，以致于后者可忽略不計，故以為去除的機制為超濾。:驅動力是壓力差。:模擬正常腎小球的濾過作用以對流為主要原理需求在濾器后前補回相應的液量和電解質置換液以替代腎小管的重吸收功能:驅動力是濃度差。:空心纖維外面透析液反向流過以彌散為主要原理:大大分分子子血脂（血脂（LDL、HDL）血血液液灌灌流流血血漿漿置置換換血血液液吸吸附附蛋白（免疫復合物、白蛋白）蛋白（免疫復合物、白蛋白）中中分分子子內毒素、細胞因子內毒素、細胞因子血血液液濾濾過過化學毒物化學毒物膽紅素膽紅素小小分分子子BUN、Cr血血液液透透析析GLU電解質（電解質（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份水份: 延

5、續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 延續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 延續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 靜脈-靜脈緩慢延續(xù)性超濾 VV SCUF 血漿灌流 HP 血漿置換 PE我們的金寶CRRT方式有：看懂雞腸: 方式 原理 補充液體 去除物質CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質 (HF) 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅動力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(水溶性) HD 濃度梯度 ( 同置換 為驅動力 液成分CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質去除才干 (HDF) 置換液 CVVHD+CVVH血液灌流 吸附 : 二CVVH順應癥

6、特點 缺陷themegallery與HD比較:1.腎性 急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療：少尿200ml/12h；無尿50ml/12h；高鉀血癥K+6.5mmol/L；重度酸中毒pH7.1；氮質血癥BUN30mmol/L；器官水腫尤其是肺水腫；尿毒性腦病；尿毒性心包炎；尿毒性神經(jīng)病變/心肌病變；重度低鈉/高鈉血癥115mmol/L或160mmol/L；高熱；藥物過量RRT可去除的藥物。:2. 非腎性 順應癥1全身炎癥反響綜合癥或全身性感染：從循環(huán)中去除炎性介質，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反響，同時保管對機體有益的部分炎癥反響。炎性介質去除的另一重要機制是

7、血濾膜對炎性介質的吸附作用。2急性呼吸窘迫綜合癥ARDS：CRRT除了可以去除炎性介質，還可以經(jīng)過超濾作用去除體內多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生.3心肺轉流術中與術后：進展心肺轉流后，血液稀釋、液體負荷過重以及炎性反響的激活，都會導致組織水腫與心、肺功能不良，運用緩慢繼續(xù)超濾SCUF或繼續(xù)血液濾過CVVH治療，去除液體負荷與激活的炎性介質，從而可以減輕組織水腫，減少失血，加強左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。:4充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人運用緩慢繼續(xù)超濾SCUF或繼續(xù)血液濾過CVVH可有效地去除水、鈉負荷。5肝功能衰竭與肝移植術

8、后的替代治療：在肝功能衰竭患者，繼續(xù)性血液濾過CVVH與血漿置換PEX結合運用是非生物型人工肝的主要治療方式。6嚴重的水、電解質、酸堿失衡7 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白分子量為17,000 Da大量進入血液循環(huán)后會導致急性腎功能衰竭，可以運用繼續(xù)血液濾過CVVH或血漿置換PEX以對流方式去除循環(huán)中的肌紅蛋白。充分的液體復蘇結合尿液堿化是治療的主要方法。8藥物過量：CRRT對藥物的去除效率與以下要素有關, 藥物的血漿濃度； 藥物的親水性； 藥物的蛋白結合率。9高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調理機制紊亂導致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可運用正常體溫或低溫的透析液或置換液進展C

9、RRT治療。:1、血流動力學穩(wěn)定 ： CVVH與HD相比，其優(yōu)點為延續(xù)、緩慢、等滲地去除水和溶質，容量動搖小，凈超濾率明顯低，膠體浸透壓變化程度小，根本無輸液限制，能隨時調整液體平衡，對血流動力學影響較小，更符合生理情況。 HD治療時，短時間內去除大量液體，通常會引起血流動力學不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復，使生存率降低。尤其是血流動力學不穩(wěn)定的患者，通常難以在IHD治療中去除較多的液體。2、溶質去除率高：CRRT時溶質去除率高，尿素去除率20ml/min，而IHD很難到達，并且CRRT去除中大分子溶質優(yōu)于IHD。CRRT能更多地去除小分子物質，去除小分子溶質時無失衡景象，能更好地控制氮質血癥，有

10、利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能妨礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。3、去除炎性介質4、營養(yǎng)改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質的供應，并維持正氮平衡。:需求延續(xù)抗凝；延續(xù)性治療會降低療效；濾過能夠喪失有益物質，如抗炎性介質；乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；能去除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其 劑量需求調整，難以建立每種藥物的運用指南；費用較高；尚無確實證聽闡明CRRT可以改善預后。 延續(xù)治療也能夠導致容量大量喪失，故在治療中要嚴密監(jiān)測出入量。:三我們的金寶綠色第綠色第3個泵個泵紫色第紫色第4個泵個泵 管路的區(qū)分！管路的區(qū)分！CVVH 、CVVHD 、CVVHDF 這3種方式都運用這套管，只是經(jīng)過夾管閥來實現(xiàn)，一切不能選錯方式，選錯了，綠色和紫色就亂了。:CVVH:CVVHD:CVVHDF:themegallery:1.1.按比例前后置換按比例前后置換 綠色綠色 30% 30%前置換液前置換液 紫色紫色 70% 70%后置換液后置換液2.100%2.100%后置換后