1、基層醫療機構慢病管理與健康管理團隊模式 探索武漢市XXXX衛生院【摘要】慢性病已經成為21世紀危害人民健康的主要問題，但由 于基層醫療衛生存在的諸多問題，使慢性病防治工作依然形勢嚴峻。健 康管理作為新的衛生服務理念，對于慢性病防治和基層醫療衛生服務 都有重要意義。健康管理與基層醫療衛生服務具有互相促進、互相補 充的關系，共同服務于慢性病防治工作，為健康管理和基層醫療衛生服 務提供了整合的平臺。要在尊重我國國情、整合現有基層醫療衛生服 務資源的基礎上，探索基層醫療機構慢性病健康管理服務模式。【關鍵詞】慢性病；健康管理；基層醫療衛生服務。Grassroots medical in stituti

2、ons of chronic disease man ageme nt andhealth management team mode。LI Ce,PENG Guo-huan。【AbstractChro nic disease has becomethe ma in problem in twenty-first Cen tury harm peoples health, but because of many problemsexisting in the basic medical and health, the prevention of chr onic diseasesis still

3、 grim. As a new con cept of health services and health man ageme nt,plays an importa nt role in chronic disease prevention and basic medicaland health services. Health man ageme nt and basic medical and healthservices is to promote each other, compleme nt each other, com monservices in the preve nti

4、 on of chronic diseases, provides the platform forthe integrationof health managementand basic medical and healthservices. To respect the n ati onal con diti ons of our coun try, in tegrati on ofbasic medical and health service resources, explore the grass-roots medicalin stitutio ns health man agem

5、e nt model.【Key wordsChronic disease; health management; basic medicaland health services.近年來，隨著生活水平的不斷提高，人們的行為生活方式、膳食結 構、消費娛樂方式、工作形式與內容以及各種人際交往方式都發生了 翻天覆地的變化，這直接導致了人們疾病與死亡率發生了巨大的變化， 其中最主要的改變是傳染病得到了很好的控制降低了其死亡率，因而 不再是最有威脅的疾病了，而發病率較高的非傳染性慢性病的已經成 為了嚴重影響了人們的健康而成為重要的公共衛生問題1。一、我國慢性病防治現狀“慢性病”全稱為慢性非傳染性疾病，不

6、是特指某種疾病，而是 對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病 因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。目 前，我國關于慢性病的防治主要是通過健康體檢，做到對慢性病早發 現、早治療。健康體檢正在逐步走向正規，但是還是存在著一些問題： 第一，健康體檢的內容不規范且針對性不強。這就造成體檢中出現了 無效內容過多、體檢費用過高、體檢程序繁瑣、服務不夠周到等情況， 從而使得本來就尚未流行起來的健康體檢更加容易使人拋棄；第二， 體檢資料管理不到位，未做針對性分析。大多數體檢中心的體檢工作 僅僅是對人們的慢性病做檢出工作，而沒有做具體的慢性病全方位健 康管理的方案和設

7、施，從而使得就體檢人員對自身疾病無從下手，依 然處于亞健康狀態；第三，健康體檢不夠人性化，后續服務不夠。體 檢人員未能將 體檢中發現的亞健康人們的詳細疾病信息及時反饋到 信息中心，體檢中心也未有對這些人們進行跟蹤隨訪和指導，這就使 得這些亞健康人群沒有做定期進行相關檢查、監測，從而留下疾病隱 患。二、健康管理的概念1、健康管理就是對個體或群體的健康進行全面監測、 分析、評估、 提供健康咨詢和指導以及對健康危險進行干預的全過程，其目的是調 動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源達到最大 的健康效果2。2、健康管理是一個系統工程,也是一種大衛生思路,它強調公共衛 生干預,強調對個人和

8、人群的各種健康因素進行全面管理,強調協調組 織的過程來達到最大的健康效果3。三、基層醫療衛生機構的健康管理服務模式（一） 基層醫療衛生機構設置健康管理室、 健康危險因素干預門 診和兒童、老年人、慢性病人等重點人群管理門診等健康管理服務機 構。主動承擔轄區內健康管理工作，并協助鄉鎮（街道）政府履行轄 區衛生行政管理職能。1、以基層醫護人員為骨干， 推行家庭醫生健康管理簽約制度和網 格化管理，組建由臨床醫師（包括全科醫生、中醫師等） 、公共衛生醫 師、注冊護士等組成的健康管理服務團隊，將健康管理服務的技術手 段與基本公共衛生服務緊密結合，特別是兒童、老年人、慢性病人等 重點人群的健康維護、隨訪管理

9、和健康教育。2、充分運用中西醫結合的理論與方法開展健康管理， 廣泛推行以 病人自我管理、飲食運動、中醫養生保健等生活方式指導為重點的個 體化健康管理服務。對有需求的慢病患者等重點人群和高危人群進行 中醫藥調理、戒煙、控制體重、血壓、血脂、血糖等健康危害因素專 項干預。有條件的基層醫療衛生機構，鼓勵開展居家養老、日間照料 等各類型健康養老服務。3、做好轄區內居民電子健康檔案的建立與維護。 開展人群健康狀 況綜合評估，明確轄區居民在社區、家庭和個人層面分別存在的主要 健康問題，科學制定健康指導方案，大力開展居民健康教育與健康倡 導等群體性健康管理工作，維護和促進居民健康。（二）慢病健康管理團隊是指

10、為慢性病患者以及健康人群等提供 從“完全健康一死亡”全程的、標準化、量化、個體化和系統化的服 務。其形式主要包括健康教育、定期的檢查、評估和健康專業咨詢等， 目的是做到提前預防，及時指導就醫治療，避免拖延病情，或者得到 治療后的身體恢復和保養。 健康管理即可使患者身體狀況得到了改善， 節約了治療經費，又可節省社會上大量的醫療資源。對慢性病實施健 康管理，通常要經過以下幾個步驟： 健康調查、監測、健康評估、健 康干預（三）基層醫療衛生機構慢性病的健康管理運作程序運用管理學PDC管理模式,開展體檢預約或臨時現場預約T體檢收集健康信息T建立健康檔案-健康評估-健康預測-制定健康計劃-健康教育及干 預

11、T健康改善狀況評估T制定新的健康計劃T周而復始跟蹤服務，使 健康管理形成一個封閉鏈。四、基層醫療衛生機構健康管理團隊的組建（一）、基層醫療衛生機構健康管理團隊的組建初衷針對基層醫療衛生機構慢病防治工作中存在的實際困難： （1）服務 人口基數大，鄉村醫生不愿配合健康管理服務，各項任務指標很難完 成，（2）鄉醫工作積極性不高，鄉醫工作能力參差不齊， （3）由于人 員配置的問題，少數村衛生室沒有人來搞健康管理服務， （4）存在部 分健康檔案和隨訪不真實現象。（二）、基層醫療衛生機構健康管理團隊的組建架構團隊的基礎： 各村衛生室負責人、技術骨干。團隊的補充： 衛生院公共衛生科人員、全科醫生、護士。團隊

12、的技術支持： 健聯體專家。團隊的管理架構： 衛生院成立由法人、分管副院長、公共衛生科主 任、醫療科主任、護理科主任等的健康管理領導小組。各團隊建立以 片長，隊長，成員的工作架構。片長由衛生院各職能科室主任擔任， 隊長在團隊中選擇有執行力和領導能力的村衛生室負責人擔任。成員 由各片村衛生室負責人、骨干及衛生院醫生護士組成。一個團隊負責 若干個行政村的健康管理工作，沒有村衛生室的行政村或者沒有能力 承擔健康管理服務的空白村，由團隊接管該村的健康管理工作任務， 選擇臨近村衛生室作為空白村的主要責任單位。每個片區選擇中心村 衛生室作為團隊成員學習、開會、收發資料的辦公地點。（三）、健康管理團隊職責1、

13、基本公共衛生服務（1）、負責建立和更新轄區居民的健康檔案，動員轄區重點人群到衛 生院進行健康體檢；（2）、定期開展健康教育專題講座，深入學校、農戶（居民）家庭開展健康教育，發放健康教育傳單，努力提高全民健康素養水平。（3）、對轄區兒童按免疫程序通知到衛生院接種疫苗；（4）、對慢性病人、結核病人和重性精神病人進行隨訪管理和健康服 務；（5）、動員孕產婦進行產前檢查，進行產后訪視；（6）、協助開展兒童體檢和健康管理服務；（7）、負責動員轄區65歲以上老年人進行體格檢查，掌握轄區老年人 發病情況并進行健康服務；（8）、及時發現和上報各類傳染病，并協助服務團隊進行醫學觀察和 突發公共衛生事件上報工作；

14、（9）、承擔衛生協管信息員的職能，協助對學校衛生、公共場所衛生、 職業衛生、飲用水衛生進行巡查。（10）、健康檔案系統、 健康管理系統的維護更新。 完成各項信息調查、 隨訪任務、紙質資料的同時，及時進行各類系統數據的錄入更新。2、基本醫療服務（1）、上門服務。主動上門服務，對居民健康實行責任制管理，團隊 服務人員以轄區重點人群 （新發病人員、 慢性病人、 孕產婦及兒童、 老年人）為主，定期進行上門醫療服務，健康檢查，用藥指導和免 費義診服務；（2）、協助轉診。對巡回醫療和義診服務、健康檢查中發現需住院治 療的患者聯系轉診到健聯體，確保有病居民得到及時診治；（3）、建立駐村醫生制度，服務團隊中全

15、科醫生每月到村衛生室坐診 服務2次以上；醫聯體專家每月開展一次團隊成員業務技能培訓。（4）、出院病人訪視。（5）、推廣中醫適宜技術。五、健康管理對慢性病防治的意義隨著人們生活方式和社會競爭的不斷加劇，慢性病已經成為影響 身體健康主要因素。在全世界，現有的衛生服務體系是一種急性保健 模式，即患病就醫，這樣的服務體系直接導致了醫療費用的不斷增加，社會和個人負擔不斷加重，而且人群的健康狀況并未得到根本的改善 對慢性病進行健康管理可以正確評估出其健康狀況并據此提供健康指 導，從而使人們有目的地進行健康干預，減少患慢性病幾率，改善人 群健康狀態，提高生命質量。健康管理能充分利用社會各層次的醫療 服務資源，幫助人們識別、控制健康危險因素，實施個體化健康教育；可以指導醫療需求和醫療服務，輔助臨床決策，并實現全程健康信息 管理，對健康人群進行健康投資和健康管理，使之未雨綢繆，在早期 花很少的資源獲得很大的回報4，對病人進行健康指導和行為干預， 并通過控制或減少在醫療過程中的某些間接醫療費用，打破單純依靠 醫療保險來控制醫療費用的制度設計，滿足基層社區內不同層次居民 的健康需求。以糖尿病為例，健康教育管理是糖尿病治療的最基本環 節。糖尿病是可控制的疾病，只有讓患者真正掌握了糖尿病的健康知 識，才能使他們更自