1、鄭飛醫(yī)院呼吸衰竭病人的護理計劃科室： 床號： 姓名： 住院號： 入院日期：日期護理問題患者癥狀護理目標護理措施評價評價日期1、 低效性呼吸型態(tài)1、 呼吸困難，代謝率增加。 2、 煩躁不安，憂慮。 3、 利用輔助呼吸肌增多，協(xié)同作用下降，呼吸頻率增快，節(jié)律異常，鼻翼煽動。 4、 血氣分析：氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，血氧飽和度下降。 呼吸困難減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，未使用輔助呼吸肌。 動脈血氣分析值正常，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6.6kPa(50mmHg)。 1、 囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。 2、 遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中

2、觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。 3、 嚴密監(jiān)測呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。 4、 鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 5、 必要時按醫(yī)囑給予消炎、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進痰液排出，以利呼吸。 6、 通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開，施行機械呼吸，同時做好其相應(yīng)的護理。 7、 在呼吸道保持通暢的情況下，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜脈滴注。 8、 指導(dǎo)病人堅持縮唇腹式呼吸，隨時給病人提供支持與幫

3、助。 9、 有計劃地安排各種治療和護理操作時間，盡量保證病人充足的休息時間。 呼吸型態(tài)改變情況及呼吸困難的程度（三凹征及使用輔助呼吸肌）。 病人的意識水平和精神狀況。 動脈血氣分析值的變化。 2、清理呼吸道無效 1、 不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。 2、 呼吸音、呼吸的速率、節(jié)律和深度不正常等。 3、 痰液粘稠。 4、 嗜睡或意識混亂，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇動。 5、痰液為黃色或白色粘稠痰。 保持呼吸道通暢，痰稀少且能咳出。1、 保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min。 2、 指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。 3、 給病人

4、吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。 4、 消除或減少相關(guān)因素，促使痰液排出，保持呼吸道通暢： 5、 對于神志清醒者，鼓勵其有效咳嗽排痰。 6、 對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。 7、 對于痰多昏迷者，宜用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管或氣管切開，再用負壓器抽吸保持呼吸道通暢。 8、 插管病人插管前若不能咳出痰液者，經(jīng)口、鼻、氣管吸痰。 9、 插管后如果出現(xiàn)異常呼吸音或氣管壓力增高時給予吸痰。 10、 吸痰時注意無菌操作。 11、 指導(dǎo)病人有效的

5、呼吸技巧，如膈式呼吸和縮唇呼吸，刺激或有意識地用力咳嗽，將痰液咳出。 12、 囑病人多飲水，觀察藥物療效與副作用。 病人呼吸型態(tài)的改變。 咳嗽的頻率，痰液的性質(zhì)、量、顏色有無改變。 3、語言溝通障礙1、 呼吸困難，定向力差，說話語無倫次，雜亂無章或無力說話。 2、 神志改變：意識障礙加重，昏迷。 3、 聽力障礙：別人說話聽不見或無反應(yīng)。 病人能用改變后的交流方式表達自己的需要。1、 評估語言溝通障礙的改變。 2、 確認可以使用的交流方式： 3、 對于呼吸困難的病人盡量減少病人說話次數(shù)；保持病室安靜，減少環(huán)境中嘈雜聲的干擾；鼓勵病人慢慢說，說話之間可以停頓，呼吸或休息一會后接著說。 4、 對于氣

6、管插管/氣管切開，說話不清的病人給病人解釋不能說話的原因；同病人交談時要有耐心，態(tài)度和藹，創(chuàng)造一個輕松和諧氣氛，以免病人緊張或煩躁；鼓勵病人慢慢地說，并重復(fù)自己的要求，不要急躁。 5、 鼓勵病人采取任可方式向工作人員及家屬表達自己的需要。 6、 利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。 7、 盡量提問一些簡單的句子，可以讓病人用"是"、"否"或點頭、搖頭來回答。 8、 安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續(xù)性護理，減少無效交流次數(shù)。 9、 以輕松的，非指責(zé)性的方式為病人提供各種護理。 病人的聽、寫、讀和理解能力，以確定病

7、人簡便而滿意的表達方式。 病人能否表達基本需要。 改變交流技巧和交流方式。4 、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 1、 嘔吐、厭食、惡心。 2、 情緒緊張，抑郁，焦慮。 3、 體重下降、肌肉松軟無力、血管脆性增加、皮膚彈性差、頭發(fā)干枯等。 4、 實驗室檢查可有血清白蛋白降低，血紅蛋白下降，有貧血表現(xiàn)。 5、 心率過快，呼吸急促，鼻翼扇動等。 病人體重未下降或增加。 面色紅潤，皮膚彈性好。 實驗檢查，白蛋白、血紅蛋白達到正常水平。1、 提供高蛋白，高維生素，高脂肪易消化，無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)，并囑病人少吃多餐，多進食，以維持機體能量。 2、 囑病人臥床休息，減少不必要的活動降低消耗。 3、飯前、飯后進行

8、口腔護理，促進病人食欲。 4、 創(chuàng)造一個舒適的進餐環(huán)境，協(xié)助病人進食。 5、進食前安排病人體息，以保存體力。 6、 定時監(jiān)測體重，白蛋白、血紅蛋白的水平，必要時遵醫(yī)囑靜脈補充能量。 7、 提供色、香、味美皆適宜的多樣化食物，刺激病人食欲。 8、 鼓勵病人家屬帶給病人平時愛吃的食物。 病人體重情況，每周測體重。 監(jiān)測營養(yǎng)狀況，如血清白蛋和血紅蛋白水平。 5、 活動無耐力 病人活動時間不長，或活動一陣后即感乏力，需停下來休息，或臥床不起。 病人的活動加強，下床活動不需要輔助工具。 1、 觀察病人的活動程度。 2、去除或減少相關(guān)因素： 3、 對于焦慮病人：耐心向病人解釋病情，消除焦慮；用溫和的語言提

9、供現(xiàn)實性保證，以減輕病人的焦慮；進行必要的解釋和鼓勵，解除其緊張和顧慮情緒，使這積極配合治療和得到充分休息；向病人講解焦慮對疾病的影響；鼓勵病人與病友聊天、聽音樂、看報紙等，以分散注意力。 4、 對供氧失調(diào)的病人：遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢；活動后臥床休息，必要時吸氧，根據(jù)病情逐漸增加活動量，不可過度勞累。 5、對于虛弱和疲乏的病人：保證病人充足的睡眠；與病人共同商量制定活動計劃，先在床上活動四肢，后在床邊活動，逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜；病人外出做檢查，護士應(yīng)陪同。 6、 對于長期臥床病人：向病人講解活動對身體恢復(fù)的重要意義；鼓勵病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，讓病人坐起；病情允許時，鼓勵病人下床活動。 7、 根據(jù)病人需要將日用品放在易伸手拿到的地方。 8、 隨時觀察病人，及時了解病人，發(fā)現(xiàn)問題，為病人解決其生活