1、兒科病史采集和體兒科病史采集和體格檢查格檢查兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點，故在要求上有別于成人。熟練掌握與此有關的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎。1 病史采集 向患兒本人及其家長或其他監護人詢問病史，必須認真聽，重點問，綜合分析每個供史者提供的信息。在病史詢問過程中態度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要關心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。同時要尊重家長和孩子的隱私并為其保密。切不可先人為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。1.1 患兒的年齡年齡準確與否，直接影響對其生長發

2、育的判斷，用藥合理與否，癥狀的病理和生理之分。而家長因缺乏相關知識，經常會滿不在乎的告訴你患兒的虛歲和虛天，有時和實際年齡相差2歲或2天，給臨床工作帶來不便。因此詢問患兒年齡時一定要問清楚年、月、日，對新生兒一定要問清楚孕周、年、月、日、時，以便推算真實年齡。1.2 家長及其監護人文化程度因小兒自控判斷力差，容易發生意外傷害。家長及其監護人文化程度高，照顧孩子仔細耐心，孩子就不易發生意外傷害。因觀察孩子仔細，病史敘述也比較準確完整，反之則不然。1.3 注意排除各種人為因素包括醫患兩方面原因。一是對病情言過其實，主次不分的家長，他們認為說的多，說的重，醫生就會重視孩子，用好藥，用足藥；二是不會說

3、或者不敢說的家長，尤其是鄉村來的家長，他們讓醫生看孩子怎么了，說的與病情一致就是好醫生，反之則不然。對于前一種提供的病史，我們不能完全否認。對于后者我們不能主觀判斷可能是什么，要給家長講清楚問病史的目的，取得家長理解、配合后再繼續問，認真聽或補充提問，如嘔吐方式、嘔吐物顏色、量；大便顏色及伴隨癥狀；尿量、尿次等。要尊重事實，使診斷從事實中產生，又在事實中驗證。1.4 反復問，多問人兒科病史是間接獲得的，難免會有缺漏和誤差，因此需要反復問有缺漏的病史，完善和補充病史資料。2、體格檢查為了獲得準確無誤的體格檢查資料，在采集病史時要創造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作，而醫生的表現是決定母

4、親和孩子合作程度的主要因素。1詢問病史時就應該開始和患兒建立良好的關系。微笑、呼患兒的名字或小名、乳名、用表揚語言鼓勵患兒、或用手輕輕撫摸他可以使患兒消除緊張心理。也可用聽診器或其他玩具逗患兒玩耍以消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作。并同時觀察患兒的精神狀態、對外界的反應及智力情況。2為增加患兒的安全感，檢查時應盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒的體位。檢查的順序可根據患兒當時的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時間短，因此在體格檢查時應特別記住以下要點：安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易

5、觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結等；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應放在最后檢查。 4檢查時態度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件應先溫暖；檢查過程中既要全面仔細，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼；對年長兒還要照顧他(她)們的害羞心理和自尊心。5對急癥或危重搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位，全面的體檢最好在病情稍穩定后進行，也可邊搶救邊檢查。6小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。 檢查方法 1一般狀況 詢問病史的過程中，留心觀察

6、小兒的營養發育情況、神志、表情、對周圍事物的反應、皮膚顏色、體位、行走姿勢和孩子的語言能力等。由此得到的資料較為真實，可供正確判斷一般情況。 2一般測量 包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。(1)體溫：可根據小兒的年齡和病情選用測溫的方法：腋下測溫法：最常用，也最安全、方便，但測量的時間偏長。將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中，將上臂緊壓腋窩，保持510分鐘，3637為正常；口腔測溫法：準確方便，保持3分鐘，37 為正常，實用于神志清楚而且配合的6歲以上的小兒；肛門內測溫法：測溫時間短、準確。小兒取側臥位，下肢屈曲，將已涂滿潤滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內34cra，測溫35

7、分鐘，365 375 為正常，1歲以內小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法；(2)呼吸、脈搏：應在小兒安靜時進行。小兒呼吸頻率可通過聽診或觀察腹部起伏而得，也可將棉花少許置于小兒鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動而得。要同時觀察呼吸的節律和深淺。對年長兒一般選擇較淺的動脈如橈動脈來檢查脈搏，嬰幼兒最好檢查股動脈或通過心臟聽診來檢測。要注意脈搏的速率、節律、強弱及緊張度。各年齡小兒呼吸、脈搏(次數份)年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏新生兒4045 120140 1：31歲30-40 110130 1：3-42-3歲2530 100120 1：3-44-7歲2025 80100 1：48-14歲

8、1820 7090 1：4(3)血壓：測量血壓時應根據不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，一般說來，袖帶的寬度應為上臂長度的1/223。袖帶過寬時測得的血壓值較實際值偏低，過窄時則較實際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監聽儀或心電監護儀測定血壓，簡易潮紅法也可用。年齡越小，血壓越低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓(mmHg)=80+(年齡X2)；舒張壓應該為收縮壓的23(mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值75kPa值)。3皮膚和皮下組織 應在自然光線下仔細觀察身體各部位皮膚的顏色，有無蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點(斑)、脫屑、色素沉著，毛發有無異常，觸摸皮膚的彈性、皮下組織及

9、脂肪的厚度、有無水腫及水腫的性質。 4淋巴結 包括淋巴結的大小、數目、活動度、質地、有無粘連和(或)壓痛等。頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認真檢查，正常情況下在這些部位可觸及單個質軟的黃豆大小的淋巴結，活動，無壓痛。5頭部 (1)頭顱：觀察大小、形狀，必要時測量頭圍；前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起；小嬰兒要觀察有無枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。 (2)面部：有無特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高低，注意雙耳位置和形狀等。 (3)眼、耳、鼻：有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對光反應。檢查雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；若懷疑有中耳炎

10、時應用耳鏡檢查鼓膜情況。觀察鼻形、注意有無鼻翼扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。 (4)口腔：口唇色澤有無蒼白、紫紺、干燥、口角糜爛、皰疹。口腔內頰粘膜、牙齦、硬 腭有無充血、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開口處有無紅腫及分泌物。牙齒數目及齲齒數。舌質、舌苔顏色。咽部檢查時醫生一手固定小兒頭部使其面對光源，一手持壓舌板，在小兒張口時進人口腔，壓住舌后根部，利用小兒反射性惡心暴露咽部的短暫時間，迅速觀察雙扁桃體是否腫大，有無充血、分泌物、膿點、偽膜及咽部有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。 6頸部：頸部是否軟，有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動情況；甲狀腺有無腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動情況

11、，有無頸肌張力增高或弛緩等。 7胸部 (1)胸廓：注意有無胸廓畸形，如雞胸；漏斗胸、肋膈溝；胸廓兩側是否對稱、心前區有無隆起，有無桶狀胸。觸診有無肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄、肋骨串珠等。 (2)肺：望診應注意呼吸頻率和節律有無異常，有無呼吸困難和呼吸深淺改變；吸氣性呼吸困難時可出現“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下吸氣時凹陷；呼氣性呼吸困難時可出現呼氣延長。觸診在年幼兒可利用啼哭或說話時進行。因小兒胸壁薄，叩診反響比成人清，故叩診時用力要輕或可用直接叩診法(用兩個手指直接叩擊胸壁)。聽診時正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應注意聽腋下、肩胛間區及肩胛下區有無異常，因肺炎時這些部

12、位較易聽到濕性噦音。聽診時盡量保持小兒安靜，利用小兒啼哭后深吸氣時容易聞及細濕噦音。(3)心：望診時觀察心前區是否隆起，心尖搏動強弱和搏動范圍，正常小兒搏動范圍在 23cm之內，肥胖小兒不易看到心尖搏動。觸診主要檢查心尖搏動的位置及有無震顫，并應 注意出現的部位和性質(收縮期、舒張期或連續性)。通過叩心界可估計心臟大小、形狀及其 在胸腔的位置，心界叩診時用力要輕才易分辨清濁音界線，3歲以內嬰幼兒一般只叩心臟左右 界；叩左界時從心尖搏動點左側起向右叩，聽到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外 或內幾厘米；叩右界時先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時即為右 界，以右胸骨線(

13、胸骨右緣)外幾厘米記錄。小兒心臟聽診應在安靜環境下進行，聽診器的胸件要小。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；隨年齡的增長，心尖部第一心音較第二音響，而心底部第二音超過第一音。小兒時期肺動脈瓣區第二音比主動脈瓣區第二音響。有時可出現吸氣性第二心音分裂。學齡前期及學齡兒童常于肺動脈瓣區或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。各年齡小兒心界年齡 左界 右界12歲 左乳線內05一lcrn 右胸骨線 8腹部 望診在新生兒或消瘦小兒常可見到腸型或腸蠕動波，新生兒應注意臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診應盡量爭取小兒的合作，可讓其躺在母親懷里或在哺乳時進行，檢查者的手應溫暖、動作輕柔，如小兒

14、哭鬧不止，可利用其吸氣時作快速捫診。檢查有無壓痛主要觀察小兒表情反應，不能完全依靠小兒回答。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下12cm處捫及，柔軟無壓痛；67歲后不應在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診可采用直接叩診或間接叩診法，其檢查內容與成人相同。小兒腹部聽診有時可聞及腸鳴音亢進，如有血 管雜音時應注意雜音性質、強弱及部位。 9脊柱和四肢 注意有無畸形、軀干與四肢比例和佝僂病體征，如“O”型或“X”型腿、 手鐲、腳鐲樣變、脊柱側彎或后凸等；觀察手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。 10會陰肛門和外生殖器 觀察有無畸形(如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂；女孩有無陰道分泌物、畸形；男

15、孩有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。11神經系統 根據病種、病情、年齡等選擇必要的檢查。 (1)一般檢查：觀察小兒的神志、精神狀態、面部表情、反應靈敏度、動作語言能力、有 無異常行為等。 (2)神經反射：新生兒期特有的反射，如吸吮反射、擁抱反射、握持反射是否存在；有些神經反射有其年齡特點，如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反 射亢進，并可出現踝陣攣；2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性，但一側陽性，另一側陰性則有臨床意義。 (3)腦膜刺激征：如頸部有無抵抗、Kemig征和Brudzinski征是否陽性，檢查方法同成人。如小兒不配合，要反復檢查才能正確判定。正常小嬰兒由于在胎內時屈肌占優勢，故生后頭幾個月Kernig征和Brudzinski征也可陽性。因此，在解釋檢查結果意義時一定要根據病情、結合年齡特點全面考慮。咳嗽與咳痰1 現病史（1）主述及相關鑒別詢問 1）咳嗽的性質（濕性咳嗽）、咳嗽出現的時間與節律、咳嗽的音色（無特殊音色）。 2）痰液的顏色、氣味、量及體位關系，有無咯血等。 3）有無伴隨癥狀，如發熱、胸痛、呼吸困難、哮鳴音等。 4）發病以來的飲食、睡眠、二便