1、2022-3-282022-3-28遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心1 1證據的分類、分級與證據的分類、分級與推薦推薦 肖肖 政政遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心2012年年11月月24日日遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心2 22022-3-282022-3-28授課內容授課內容第一節第一節 證據分類證據分類第二節第二節 證據分級與推薦證據分級與推薦第三節第三節 GRADEGRADE標準特點及應用標準特點及應用遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部

2、網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心3 32022-3-282022-3-28學習目的學習目的n掌握證據的分類依據、掌握證據的分類依據、GRADE證據分級和證據分級和推薦標準的內涵和關系推薦標準的內涵和關系n熟悉臨床研究證據分級與推薦系統的演進熟悉臨床研究證據分級與推薦系統的演進過程及內容過程及內容n了解其他領域的證據分級系統了解其他領域的證據分級系統遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心4 42022-3-282022-3-28n1、飛速發展醫療科研、飛

3、速發展醫療科研（尤其是臨床研究）導（尤其是臨床研究）導致大量科研成果產生致大量科研成果產生(海海量信息）；量信息）；全球全球23000余余種生物醫學期刊每年發種生物醫學期刊每年發表數百萬篇文獻表數百萬篇文獻 n2、教科書及專著升級更、教科書及專著升級更新速度遠遠落后于科研新速度遠遠落后于科研成果的產生成果的產生n3、有限個人精力：、有限個人精力：如如365365天每天閱讀天每天閱讀1919篇文章，篇文章，才能全面了解本領域進才能全面了解本領域進展。展。如何認真、慎重地如何認真、慎重地將在將在臨床研究中得到的臨床研究中得到的最新、最新、最佳最佳的證據用于處理各的證據用于處理各個個別的病人？個個別

4、的病人？4 4、質量高低不一、質量高低不一（技術、方法和（技術、方法和手段？）手段？） 循證醫學證據分類、分循證醫學證據分類、分級與推薦的標準和方法級與推薦的標準和方法 遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心5 52022-3-282022-3-28第一節第一節 證據分類證據分類遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心6 62022-3-282022-3-28一、按研究方法分類一、按研究方法分類n 臨床

5、證據可分為研究證據和非研究證據，前者又可分為原始研究臨床證據可分為研究證據和非研究證據，前者又可分為原始研究證據與二次研究證據兩類。證據與二次研究證據兩類。1、原始研究證據（、原始研究證據（primary research evidence）指直接在受試者中指直接在受試者中進行單個有關病因、診斷、預防、治療和預后等試驗研究所獲得進行單個有關病因、診斷、預防、治療和預后等試驗研究所獲得的第一手數據，進行統計學處理、分析、總結后得出的結論的第一手數據，進行統計學處理、分析、總結后得出的結論 觀察性研究（未向受試者觀察性研究（未向受試者施加干預措施）施加干預措施）試驗性研究（給予受試者試驗性研究（給

6、予受試者一定的干預措施）一定的干預措施）隊列研究隊列研究隨機對照研究隨機對照研究病例對照研究病例對照研究交叉試驗交叉試驗橫斷面調查橫斷面調查自身前后對照研究自身前后對照研究描述性研究描述性研究非隨機同期對照研究非隨機同期對照研究病例系列病例系列個案報道個案報道遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心7 72022-3-282022-3-282 2、二次研究證據（、二次研究證據（secondary secondary research evidenceresearch evidence）指盡可能全指盡

7、可能全面收集某一問題的全部原始研究證面收集某一問題的全部原始研究證據，進行嚴格評價、整合、分析、據，進行嚴格評價、整合、分析、總結后所得出的綜合結論，是對多總結后所得出的綜合結論，是對多個原始研究證據再加工后得的證據。個原始研究證據再加工后得的證據。n主要包括：系統評價主要包括：系統評價(systematic (systematic review ,SR)/Metareview ,SR)/Meta分析分析n臨床實踐指南臨床實踐指南(clinical practice (clinical practice guidelines, GCP)guidelines, GCP)n臨床決策分析臨床決策分析

8、(clinical decision (clinical decision analysis)analysis)n臨床證據手冊臨床證據手冊(handbook of (handbook of clinical evidence)clinical evidence)n衛生技術評估衛生技術評估(health technology (health technology assessment, HTA)assessment, HTA)n實踐參數（實踐參數（practice parameterpractice parameter）3 3、非研究證據、非研究證據主要包括專家意見、個人經驗、主要包括專家意見、

9、個人經驗、“智慧智慧”、“訣竅訣竅”、“常識常識”。n在缺乏研究證據時，非研究證據可提供決策參考，但應在使用中進行在缺乏研究證據時，非研究證據可提供決策參考，但應在使用中進行驗證。驗證。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心8 82022-3-282022-3-28二、按使用者需求分類二、按使用者需求分類政策制定者政策制定者研究者研究者衛生保健人員衛生保健人員患者和公眾患者和公眾人人群群政府官員、機構負政府官員、機構負責人、團體領袖等責人、團體領袖等基礎、臨床、教基礎、臨床、教學研究者等學研究者等

10、臨床醫生、護士、臨床醫生、護士、醫學技術人員等醫學技術人員等普通民眾、患病人群和普通民眾、患病人群和健康人群健康人群來來源源法律、法規、報告法律、法規、報告原始研究證據為原始研究證據為主（原始研究、主（原始研究、方法學研究等）方法學研究等）二次證據為主二次證據為主（指南、摘要、（指南、摘要、手冊等）手冊等）科普材料、健康教育材科普材料、健康教育材料、大眾媒體為主（電料、大眾媒體為主（電視、廣播、網絡、報紙）視、廣播、網絡、報紙）特特點點關注宏觀層面，側關注宏觀層面，側重國計民生，解決重國計民生，解決復雜重大問題復雜重大問題關注中觀層面，關注中觀層面，側重科學探索，側重科學探索，解決研究問題解決

11、研究問題關注微觀層面，關注微觀層面，側重實際應用，側重實際應用，解決專業問題解決專業問題關注微觀層面，側重個關注微觀層面，側重個人保健，解決自身問題人保健，解決自身問題遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心9 92022-3-282022-3-28第二節、證據分級與推薦第二節、證據分級與推薦n要實現科學高效的決策，使用者不必要實現科學高效的決策，使用者不必花費大量時間和精力花費大量時間和精力檢索和評價證據質量（檢索和評價證據質量（quality of evidence）,只需要充只需要充分利用研究

12、人員分利用研究人員預先確立證據分級標準和推薦意見，參考預先確立證據分級標準和推薦意見，參考各種高質量證據幫助科學決策。各種高質量證據幫助科學決策。 證據使用者證據使用者證據研究者證據研究者研究人員在創建和推廣證據分級標研究人員在創建和推廣證據分級標準和推薦意見時，必須準和推薦意見時，必須力圖避免偏力圖避免偏倚和多變，以減少誤導和濫用倚和多變，以減少誤導和濫用 實現科學高實現科學高效的決策效的決策遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心10102022-3-282022-3-28n2020世紀世紀60

13、60年代，美國兩位社會科學家年代，美國兩位社會科學家CampbellCampbell和和StanleyStanley首首次提出了研究證據分級的思想，并引入內部真實性和外部次提出了研究證據分級的思想，并引入內部真實性和外部真實性的概念。真實性的概念。n19721972年，英國醫生年，英國醫生Archie CochraneArchie Cochrane的經典著作的經典著作療效與效療效與效益：健康服務中的隨機反映益：健康服務中的隨機反映更是喚起了人們對醫學決策更是喚起了人們對醫學決策科學性和衛生資源合理配置、高效使用的深刻反思。科學性和衛生資源合理配置、高效使用的深刻反思。n 19791979年，年

14、，加拿大定期體檢特別工作組（加拿大定期體檢特別工作組（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ,CTFPHE）首次首次對研究證據進行分級并給出推薦意見。對研究證據進行分級并給出推薦意見。n此后多個機構和組織分別對證據質量和推薦強度進行了規此后多個機構和組織分別對證據質量和推薦強度進行了規范，范，但方法各異，標準不一，甚至彼此矛盾但方法各異，標準不一，甚至彼此矛盾。 證據分級起源及問題證據分級起源及問題遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫

15、學院分中心11112022-3-282022-3-28遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心12122022-3-282022-3-28一、CTFPHE標準水平水平定義定義級別級別定義定義至少一項設計良好的隨機對照試驗至少一項設計良好的隨機對照試驗A A考慮該疾病的證據考慮該疾病的證據充分充分11設計良好的隊列或病例對照研究，尤設計良好的隊列或病例對照研究，尤其來自多個中心或研究組其來自多個中心或研究組B B考慮該疾病的證據考慮該疾病的證據尚可尚可22在時間和地點上設置了對照的研究，在時間和地點上

16、設置了對照的研究，不管是否有干預措施不管是否有干預措施C C考慮該疾病的證據考慮該疾病的證據缺乏缺乏基于臨床研究、描述性研究基于臨床研究、描述性研究 或專家委或專家委員會的報告，或權威專家的意見員會的報告，或權威專家的意見D D不考慮該疾病的證不考慮該疾病的證據尚可據尚可E E不考慮該疾病的證不考慮該疾病的證據充分據充分但該標準仍存在以下幾點不足：但該標準仍存在以下幾點不足：樣本量小、質量低的樣本量小、質量低的RCT也屬于也屬于級證據嗎？級證據嗎？結果相互矛盾的結果相互矛盾的RCT仍然屬于仍然屬于級證據嗎？級證據嗎？高質量的觀察性研究仍屬于高質量的觀察性研究仍屬于級證據嗎？級證據嗎？遵義醫學院

17、循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心13132022-3-282022-3-28二、二、ACCPACCP（The American College of Chest Physicians）標準）標準水平水平定義定義級別級別定義定義有確定結果的大樣本有確定結果的大樣本RCT(RCT(、型錯誤都較低型錯誤都較低) )A A至少一項至少一項級試驗級試驗支持支持結果不確定的小樣本結果不確定的小樣本RCT(RCT(、型錯誤都較高型錯誤都較高) )B B至少一項至少一項級試驗級試驗支持支持非隨機的同期對照試驗非隨機的

18、同期對照試驗C C只有只有、級級證據支持證據支持非隨機的歷史對照試驗非隨機的歷史對照試驗無對照的系列病例報道無對照的系列病例報道遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心14142022-3-282022-3-28n點評：點評：以上兩套系統產生于以上兩套系統產生于2020世紀世紀70-8070-80年代，此年代，此時正是國際臨床流行病學和衛生技術評估產生時正是國際臨床流行病學和衛生技術評估產生 發發展、醫學科研方法逐漸成熟、醫學繼續教育空前展、醫學科研方法逐漸成熟、醫學繼續教育空前繁榮的時代。繁榮的時

19、代。n加拿大研究人員首次從加拿大研究人員首次從試驗設計角度對證據進行試驗設計角度對證據進行分級，明確提出研究證據要優于專家意見分級，明確提出研究證據要優于專家意見，這不，這不僅成為醫學工作者決策的重要依據，也成為后來僅成為醫學工作者決策的重要依據，也成為后來誕生的循證醫學的基本理念之一。誕生的循證醫學的基本理念之一。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心15152022-3-282022-3-28三、三、AHRQAHRQ標準標準n1992年，美國衛生保健政策研究所（年，美國衛生保健政策研究所（Ag

20、ency for Care Policy and Research, AHCPR,現更名現更名Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）制定的臨床實踐指南，）制定的臨床實踐指南，將隨將隨機對照試驗的機對照試驗的Meta分析作為最高級別的證據分析作為最高級別的證據，并向全國推廣，并向全國推廣 1992年年AHRQ證據分級及推薦強度證據分級及推薦強度水平水平定義定義級別級別定義定義aa隨機對照試驗的隨機對照試驗的Meta分析分析Aaabb至少至少1項隨機對照試驗項隨機對照試驗bbaa至少至少1項設計良好的非隨機對照試驗項設計良好的非隨機對照試

21、驗Baabb至少至少1項設計良好的準實驗性研究項設計良好的準實驗性研究bb設計良好的非試驗性研究，如對照研究、相關性設計良好的非試驗性研究，如對照研究、相關性研究和病例研究研究和病例研究C專家委員會報告、權威意見或臨床經驗專家委員會報告、權威意見或臨床經驗遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心16162022-3-282022-3-28四、四、SIGNSIGN標準標準n1996年，英格蘭北部循證指南制定項目年，英格蘭北部循證指南制定項目(North of England Evidence Base

22、d Guidelines Development Project，NEEBGDP)發布了其制定發布了其制定的證據分級標準和推薦強度，將的證據分級標準和推薦強度，將RCT，Meta分析和系統評價共同作為分析和系統評價共同作為最高級別的證據最高級別的證據，這是英國繼加拿大和美國之后較系統全面發布自己的，這是英國繼加拿大和美國之后較系統全面發布自己的分級標準。分級標準。n2001年，蘇格蘭院際指南網絡年，蘇格蘭院際指南網絡(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)發布了更詳細的證據分級和推薦強度發布了更詳細的證據分級和推薦強度(表表3

23、8)。n荷蘭、新西蘭、澳大利亞等國先后在臨床指南中也引入或修訂了各自的荷蘭、新西蘭、澳大利亞等國先后在臨床指南中也引入或修訂了各自的證據分級和推薦標準。證據分級和推薦標準。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心17172022-3-282022-3-28局限性：局限性：局限于治療方面，不適于預防、診斷等其他領域局限于治療方面，不適于預防、診斷等其他領域 遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心18182

24、022-3-282022-3-28五、牛津大學循證醫學中心標準五、牛津大學循證醫學中心標準n 1998年，由臨床流行病學和循證醫學專家年，由臨床流行病學和循證醫學專家Bob Philips, Chris Ball, Dave Sackett等人共同循證制定新的分級標等人共同循證制定新的分級標準，準，2001年年5月正式發表于英國牛津循證醫學中心的網絡月正式發表于英國牛津循證醫學中心的網絡上。上。n該標準首次在證據分級的基礎上整合分類概念，涉及治療、該標準首次在證據分級的基礎上整合分類概念，涉及治療、預防、病因、危害、預后、診斷、經濟學分析七個方面，預防、病因、危害、預后、診斷、經濟學分析七個方

25、面，更具有針對性和適應性更具有針對性和適應性n循證醫學教學和循證臨床實踐中公認的經典標準循證醫學教學和循證臨床實踐中公認的經典標準n循證教科書和循證期刊使用最為廣泛的標準，循證教科書和循證期刊使用最為廣泛的標準，n由于其過于復雜和繁瑣，初次接觸循證醫學的醫生或學生由于其過于復雜和繁瑣，初次接觸循證醫學的醫生或學生難于理解和掌握。難于理解和掌握。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心19192022-3-282022-3-28遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心

26、遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心20202022-3-282022-3-28【共同特點】：【共同特點】：針對臨床，用于指南，傳播廣泛，影響權威，針對臨床，用于指南，傳播廣泛，影響權威，推薦意見的強度與證據級別對應。但最大的不足時內容復雜、推薦意見的強度與證據級別對應。但最大的不足時內容復雜、應用局限、標準各異。應用局限、標準各異。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心21212022-3-282022-3-28六、六、GRADEGRADE標準標準n針對當前證據分級與推

27、薦意見存在的不足，針對當前證據分級與推薦意見存在的不足， 2000年，包括年，包括WHO在內的在內的19個國家和國際組織共同創立個國家和國際組織共同創立“推薦分級的評價、制定與評推薦分級的評價、制定與評估估”(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)工作組，由工作組，由67名包括臨床指南專家、循證醫名包括臨床指南專家、循證醫學專家、各個標準的主要制定者及證據研究人員構成。學專家、各個標準的主要制定者及證據研究人員構成。n該工作組循證制定出國際統一的證據質量分級和推薦強度系統，并于該工作組循證制

28、定出國際統一的證據質量分級和推薦強度系統，并于2004年正式推出年正式推出(表表310)。n評價：評價：這是第一個從使用者角度制定的綜合性證據分級和推薦強度標準，這是第一個從使用者角度制定的綜合性證據分級和推薦強度標準，以易于理解、方便使用為特點。以易于理解、方便使用為特點。n認可度認可度：由于其更加科學合理，過程透明，適用性強，目前包括：由于其更加科學合理，過程透明，適用性強，目前包括WHO和和Cochrane協作網在內的協作網在內的28個國際組織、協會已經采納個國際組織、協會已經采納GRADE標準，標準，已成為證據發展史上的里程碑事件。已成為證據發展史上的里程碑事件。 遵義醫學院循證醫學中

29、心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心22222022-3-282022-3-28 2004年年GRADE證據分級及推薦強度證據分級及推薦強度證據水平證據水平具體描述具體描述推薦級別推薦級別具體描述具體描述高高未來研究幾乎不可能改變現有療未來研究幾乎不可能改變現有療效評估結果的可信度效評估結果的可信度強強明確顯示干預措施明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利大于弊或弊大于利利中中未來研究可能對現有療效評估有未來研究可能對現有療效評估有重要影響，可能改變評價結果的重要影響，可能改變評價結果的可信度可信度弱弱利弊不確定或無論

30、利弊不確定或無論質量高低的證據均質量高低的證據均顯示利弊相當顯示利弊相當低低未來研究很有可能對現有療效評未來研究很有可能對現有療效評估有重要影響，改變評估結果可估有重要影響，改變評估結果可信度的可能性較大信度的可能性較大極低極低任何療效的評估都很不確定任何療效的評估都很不確定遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心23232022-3-282022-3-28第三節第三節 GRADEGRADE標準特標準特點及應用點及應用遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學

31、院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心24242022-3-282022-3-28一一 GRADEGRADE標準特點標準特點證據質量證據質量指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；推薦強度推薦強度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項干預措施是否利大于弊的確定程度反映一項干預措施是否利大于弊的確定程度 遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心25252022-3-282022-3-28【

32、GRADE標準的優勢】標準的優勢】n1由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；n2明確界定了證據質量和推薦強度；明確界定了證據質量和推薦強度；n3清楚評價了不同治療方案的重要結局；清楚評價了不同治療方案的重要結局；n4對不同級別證據的升級與降級有明確、綜合的標準；對不同級別證據的升級與降級有明確、綜合的標準；n5從證據到推薦全過程透明；從證據到推薦全過程透明；n6明確承認價值觀和意愿；明確承認價值觀和意愿；n7就推薦意見的強弱，分別從臨床醫生、患者、政策制就推薦意見的強弱，分別從臨床醫生、患者、政策制定者角度作了明確實用的詮釋；定者角度作了明確實

33、用的詮釋；n8適用于制作系統評價、衛生技術評估及指南。適用于制作系統評價、衛生技術評估及指南。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心26262022-3-282022-3-28二二 影響證據質量的因素影響證據質量的因素一）可能降低證據質量的因素一）可能降低證據質量的因素1）研究的局限性）研究的局限性研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失(特別是結局指標為主觀性指標特別是結局指標為主觀性指標且對其評估極易受偏倚影響時且對其評估極易受偏倚影響時)、失訪過多、未進行

34、意向性分析、觀察到療、失訪過多、未進行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗或未報道結果效就過早終止試驗或未報道結果(通常是未觀察到療效的一些研究通常是未觀察到療效的一些研究)。2）研究結果不一致）研究結果不一致 不同研究間大相徑庭的療效評估不同研究間大相徑庭的療效評估(異質性或結果的差異異質性或結果的差異)意味著各種療法的療意味著各種療法的療效確實存在差異。差異可能源于人群效確實存在差異。差異可能源于人群(如藥物對重癥人群的療效可能相對顯如藥物對重癥人群的療效可能相對顯著著)、干預措施、干預措施(如較高藥物劑量會使療效更顯著如較高藥物劑量會使療效更顯著)或結局指標或結局指標(如隨時間推移如隨時

35、間推移療效降低療效降低)。當結果存在異質性而研究者未能意識到并給出合理解釋時，證據質量亦降當結果存在異質性而研究者未能意識到并給出合理解釋時，證據質量亦降低。低。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心27272022-3-282022-3-283）間接證據）間接證據第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時，若無兩藥直接第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時，若無兩藥直接比較的隨機對照試驗，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨比較的隨機對照試驗，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨機對照試驗時，便可進行兩藥療效的間接

36、比較。但其證據機對照試驗時，便可進行兩藥療效的間接比較。但其證據質量比兩藥直接比較的隨機對照試驗低質量比兩藥直接比較的隨機對照試驗低第二類間接證據包括人群、干預措施、對照措施、預期結第二類間接證據包括人群、干預措施、對照措施、預期結局及相關研究中類似的因素。局及相關研究中類似的因素。4）精確度不夠）精確度不夠 當研究納入的患者和觀察事件相對較少而致置信區間較寬當研究納入的患者和觀察事件相對較少而致置信區間較寬時，將降低該研究的證據質量。時，將降低該研究的證據質量。 5）發表偏倚）發表偏倚若陰性結果的研究不能發表會減弱證據質量，典型情況是若陰性結果的研究不能發表會減弱證據質量，典型情況是公開的證

37、據僅限于少數試驗且這些試驗全部由企業贊助，公開的證據僅限于少數試驗且這些試驗全部由企業贊助，此時不得不質疑存在發表偏倚。此時不得不質疑存在發表偏倚。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心28282022-3-282022-3-28二）可能增加證據質量的因素二）可能增加證據質量的因素1）效應值很大）效應值很大 當方法學嚴謹的觀察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結果一致時，當方法學嚴謹的觀察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結果一致時，將提高其證據質量。將提高其證據質量。2）可能的混雜因素會降低療效）可能的

38、混雜因素會降低療效 例如研究證據顯示營利性醫院患者死亡率低于非營利性醫院。但通常例如研究證據顯示營利性醫院患者死亡率低于非營利性醫院。但通常營利性醫院衛生資源更多，就診患者社會經濟狀況普遍較好、病情較營利性醫院衛生資源更多，就診患者社會經濟狀況普遍較好、病情較輕。考慮到這些混雜因素，若得出營利性醫院療效更好，其證據強度輕。考慮到這些混雜因素，若得出營利性醫院療效更好，其證據強度將降低。將降低。 3）劑量）劑量-效應關系效應關系 藥物劑量及其效應大小間有明顯關聯。藥物劑量及其效應大小間有明顯關聯。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教

39、育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心29292022-3-282022-3-28三三 影響推薦強度的因素影響推薦強度的因素n推薦強度推薦強度反映對一項干預措施是否利大于弊的確定程度。反映對一項干預措施是否利大于弊的確定程度。n干預措施的干預措施的有利方面有利方面包括降低發病率和病死率、提高生活包括降低發病率和病死率、提高生活質量、降低醫療負擔和減少資源消耗。質量、降低醫療負擔和減少資源消耗。n不利方面不利方面包括增加發病率和病死率，降低生活質量或增加包括增加發病率和病死率，降低生活質量或增加資源消耗等。資源消耗等。nGRADEGRADE系統只有強弱兩級推薦，為方便使用系統只有強弱兩級推薦，為方

40、便使用GRADEGRADE還為證據還為證據質量和推薦強度提供了首選的符號描述法，也為喜歡使用質量和推薦強度提供了首選的符號描述法，也為喜歡使用數字和字母形式的機構提供了首選的數字數字和字母形式的機構提供了首選的數字/ /字母描述法字母描述法 遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心30302022-3-282022-3-28證據質量與推薦強度的表達方式證據質量與推薦強度的表達方式證據質量證據質量表達方式表達方式推薦強度推薦強度表達方式表達方式高質量高質量或或A支持使用某干預措施的支持使用某干預措施的

41、強推薦強推薦或或1 1中級質量中級質量或或B B支持使用某干預措施的支持使用某干預措施的弱推薦弱推薦？或？或2 2低質量低質量或或C C反對使用某干預措施的反對使用某干預措施的弱推薦弱推薦？或？或2 2極低級質量極低級質量或或D D反對使用某干預措施的反對使用某干預措施的強推薦強推薦或或1 1遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心31312022-3-282022-3-281、證據強度解釋、證據強度解釋1 1）強推薦的含義）強推薦的含義n對患者：對患者：在這種情況下，多數患者會采納推薦方案，只有少

42、在這種情況下，多數患者會采納推薦方案，只有少數不會；此時若未予推薦，則應說明。數不會；此時若未予推薦，則應說明。n對臨床醫生：多數患者應該接受該推薦方案。對臨床醫生：多數患者應該接受該推薦方案。n對政策制定者：該推薦方案在大多數情況下會被采納作為政對政策制定者：該推薦方案在大多數情況下會被采納作為政策。策。2 2）弱推薦的含義）弱推薦的含義n對患者：對患者：在這種情況下，絕大多數患者會采納推薦方案，但在這種情況下，絕大多數患者會采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。仍有不少患者不采用。n對臨床醫生：對臨床醫生：應該認識到不同患者有各自適合的方案，幫助應該認識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患

43、者作出體現他每個患者作出體現他( (她她) )價值觀和意愿的決定。價值觀和意愿的決定。n對政策制定者：對政策制定者：制定政策需要實質性討論，并需要眾多利益制定政策需要實質性討論，并需要眾多利益相關者參與。相關者參與。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心32322022-3-282022-3-282 2、影響推薦強度的因素及舉例、影響推薦強度的因素及舉例1 1）證據質量）證據質量( (證據質量越高，越適合強推薦；證據質量越高，越適合強推薦；證據質量越低，越適合弱推薦證據質量越低，越適合弱推薦) )

44、n強推薦的例子：強推薦的例子：許多高質量隨機試驗證明吸許多高質量隨機試驗證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。n弱推薦的例子：弱推薦的例子：只有個別案例驗證了胸膜剝只有個別案例驗證了胸膜剝脫術在氣胸治療中的實用性。脫術在氣胸治療中的實用性。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心33332022-3-282022-3-282 2）利弊平衡）利弊平衡( (利弊間的差別越大，越適合強推薦；利弊間的差別越大，越適合強推薦；差別越小，越適合弱推薦差別越小，越適合弱推薦) )n

45、強推薦的例子：強推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。率，且毒性低、使用方便、成本低。n弱推薦的例子：弱推薦的例子：華法林治療心房顫動低危患者同華法林治療心房顫動低危患者同時輕度降低卒中幾率，但增加出血風險，帶來巨時輕度降低卒中幾率，但增加出血風險，帶來巨大不便。大不便。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心34342022-3-282022-3-283 3）價值觀和意愿）價值觀和意愿( (價值觀和意愿差異越大，或不確價值觀和意愿差異越

46、大，或不確定性越大，越適合弱推薦定性越大，越適合弱推薦) )n強推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽強推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。的作用而非其毒副作用。n弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。的毒副作用而非其延壽的作用。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心35352022-3-282022-3-28 4 4）成本）成本( (一項干預措施的花費越高，即消耗的資源一項干預措施的花費越高，即

47、消耗的資源越多，越不適合強推薦越多，越不適合強推薦) )n強推薦的例子：預防缺血性腦卒中患者卒中復發，強推薦的例子：預防缺血性腦卒中患者卒中復發，阿司匹林成本低。阿司匹林成本低。n弱推薦的例子：預防缺血性腦卒中患者卒中復發，弱推薦的例子：預防缺血性腦卒中患者卒中復發，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本- -效果差：效果差：遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心36362022-3-282022-3-28四）四）GRADEGRADE在診斷性試驗中的應用在診斷性試驗中

48、的應用nGRADE認為診斷性試驗應該包括認為診斷性試驗應該包括確定患者、診斷性干預確定患者、診斷性干預措施、對照和目標結局措施、對照和目標結局四個方面。四個方面。n指南小組對某個試驗是否推薦，指南小組對某個試驗是否推薦，取決于真取決于真(假假)陽性、真陽性、真(假假)陰性結果對患者重要結局指標的影響，及試驗帶來的并發陰性結果對患者重要結局指標的影響，及試驗帶來的并發癥；癥；n另一些影響推薦強度的因素則包括另一些影響推薦強度的因素則包括證據質量、患者價值觀證據質量、患者價值觀的不確定性、對試驗和患者重要結局指標的期望值及試驗的不確定性、對試驗和患者重要結局指標的期望值及試驗成本成本等。等。遵義醫

49、學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心37372022-3-282022-3-28五）五）GRADEGRADE如何考慮資源的利用問題如何考慮資源的利用問題n從某種意義說，資源利用與病死率、發病率及生活質量一樣，從某種意義說，資源利用與病死率、發病率及生活質量一樣，都是患者的重要結局指標，會直接影響到對患者治療措施的都是患者的重要結局指標，會直接影響到對患者治療措施的選擇，但其又異于其他指標，從而選擇，但其又異于其他指標，從而導致臨床醫生在制定和實導致臨床醫生在制定和實施相關措施時忽略或遺漏。施相關措施時

50、忽略或遺漏。n成本不同于其他保健結局的表現有：成本不同于其他保健結局的表現有：1 1保健結局利弊由患者承擔，而保健成本則由整個社會保健結局利弊由患者承擔，而保健成本則由整個社會( (如以如以政府為代表政府為代表) )、出資者及患者共同分擔。、出資者及患者共同分擔。2 2大家對成本是否應該影響醫生對個體患者的治療決策態度大家對成本是否應該影響醫生對個體患者的治療決策態度不一。不一。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心38382022-3-282022-3-283 3衛生保健成本在不同地區甚至同一地

51、區可能差異很大，衛生保健成本在不同地區甚至同一地區可能差異很大，并隨時間迅速改變。并隨時間迅速改變。n 社會在購買衛生保健資源前，必須考慮到不同國家衛生社會在購買衛生保健資源前，必須考慮到不同國家衛生保健資源的利用保健資源的利用( (機會成本機會成本) )差異巨大。應用一種昂貴藥物差異巨大。應用一種昂貴藥物1 1年的成本，在美國可能相當于年的成本，在美國可能相當于1 1名護士的工資，而在中國名護士的工資，而在中國則可能是則可能是3030名護士的工資。名護士的工資。4 4當衛生保健支出需要占用其他花費時，對其是否應由衛當衛生保健支出需要占用其他花費時，對其是否應由衛生系統、公共經費或整個社會來承

52、擔，人們的觀點大相徑生系統、公共經費或整個社會來承擔，人們的觀點大相徑庭。庭。5 5與資源利用相關的問題具有高度的政治性，可能導致指與資源利用相關的問題具有高度的政治性，可能導致指南小組的利益沖突南小組的利益沖突( (如小組成員可能與工業或政府有關聯如小組成員可能與工業或政府有關聯) )。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心39392022-3-282022-3-28nGRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時將其考慮全面描述和分析以上因素，并在推薦時將其考慮在內。在內。n針對該指標，針對該指

53、標，GRADE提出了幾個需要注意的方面：提出了幾個需要注意的方面：n需要區分資源利用和成本的概念；需要區分資源利用和成本的概念；n應該詳細說明不同處理措施的資源消耗；應該詳細說明不同處理措施的資源消耗；n應注意資源利用在不同時間和區域的極大差異問題；應注意資源利用在不同時間和區域的極大差異問題；n應注意考慮資源利用問題時要有全局思想，并盡可能做應注意考慮資源利用問題時要有全局思想，并盡可能做到系統和透明化。到系統和透明化。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心40402022-3-282022-3

54、-28六、六、GRADEGRADE網格的應用網格的應用nGRADE最重要的作用之一便是最重要的作用之一便是幫助制定指幫助制定指南和作出推薦南和作出推薦。n但指南制定委員會規模的但指南制定委員會規模的不斷擴大和觀點不斷擴大和觀點的多元化使達成共識變得異常困難的多元化使達成共識變得異常困難。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心41412022-3-282022-3-28在制定指南時記錄評審人員意見的在制定指南時記錄評審人員意見的GRADEGRADE網格網格等級等級分分級級12021干預措干預措施施的

55、的利利弊弊權權衡衡明顯利明顯利大大于于弊弊可能利可能利大大于于弊弊利弊相利弊相當當或或不不確確定定可能弊可能弊大大于于利利明顯弊明顯弊大大于于利利推薦意推薦意見見強：強：“一一定定做做”弱：弱：“可可能能做做”無明確無明確推推薦薦意意見見弱：弱：“可可能能不不做做”強：強：“一一定定不不做做”n 網格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，網格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，n規定推薦或反對某一干預措施規定推薦或反對某一干預措施(和具體的替代措施相比較和具體的替代措施相比較)至少需要至少需要50的參與者認可，少于的參與者認可，少于20則選擇替代措施；則選擇替代措施；n一個推薦意

56、見被列為強推薦而非弱推薦，需要得到一個推薦意見被列為強推薦而非弱推薦，需要得到至少至少70的參與者認可的參與者認可。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心42422022-3-282022-3-28【具體使用過程】【具體使用過程】n首先對需要解決的臨床問題進行明確定義并出示其相應證據；首先對需要解決的臨床問題進行明確定義并出示其相應證據；n其次分析評價討論各方負責人認為存在潛在分歧的來源，其次分析評價討論各方負責人認為存在潛在分歧的來源，n再匿名投票再匿名投票(開放性投票可能因為利益沖突的驅使而限

57、制投票開放性投票可能因為利益沖突的驅使而限制投票行為行為)；如成員認為該措施；如成員認為該措施“可能利大于弊可能利大于弊”，則在其相應的，則在其相應的格子作標記；格子作標記；n最后將投票結果列成圖表，向小組公布結果。最后將投票結果列成圖表，向小組公布結果。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心43432022-3-282022-3-28n1）GRADE網格確保網格確保所有參與者都有機會所有參與者都有機會發表意發表意并可影響討論的結果，使并可影響討論的結果，使評審過程更加透明，快評審過程更加透明，快

58、速高效地解決分歧及早結束爭論速高效地解決分歧及早結束爭論無休但毫無結果無休但毫無結果的討論。的討論。n2）其在）其在“拯救膿毒癥患者運動拯救膿毒癥患者運動”的指南制定中的指南制定中顯示出其極大的優越性，并逐步被推廣應用到了顯示出其極大的優越性，并逐步被推廣應用到了更多指南制定的過程中。更多指南制定的過程中。【價值體現】【價值體現】遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心44442022-3-282022-3-28小 結 1證據分級和推薦強度的發展和統一是歷史的必然證據分級和推薦強度的發展和統一是歷史

59、的必然證據分級和推薦強度的演進：證據分級和推薦強度的演進：n從定性到定量從定性到定量(如從單個如從單個RCT到多個到多個RCT的的Meta分析分析)；n從局部到整體從局部到整體(只考慮試驗設計到考慮研究質量、結果的一致性只考慮試驗設計到考慮研究質量、結果的一致性和直接性等和直接性等)；n從片面到全面從片面到全面(單純針對治療擴展到預防、診斷、經濟學等單純針對治療擴展到預防、診斷、經濟學等)；n從個別到一般從個別到一般(涉及領域從臨床、預防延伸到基礎、管理、教育涉及領域從臨床、預防延伸到基礎、管理、教育等等)；n從分散到統一從分散到統一(從指導各自國家和組織到指導全球從指導各自國家和組織到指導全

60、球)的過程；的過程；遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心45452022-3-282022-3-28【發展車輪】【發展車輪】n這是一個不斷探索和實踐、不斷批判和超這是一個不斷探索和實踐、不斷批判和超越的過程。越的過程。n這種這種發展不以任何人和組織的意志為轉移，發展不以任何人和組織的意志為轉移，隨著醫學科學和人類文明的進步，其必將隨著醫學科學和人類文明的進步，其必將緊跟時代，止于至善。緊跟時代，止于至善。遵義醫學院循證醫學中心遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心循