1、第二章第二章血栓與止血一般驗驗血栓與止血一般驗驗 Test Of Thrombus And Hemostasis機體內存在著復雜的凝血系統和抗凝系統幾個概念 出血：血管損傷后，血液自血管內溢出或滾出稱為出血 止血：自發的阻止出血和維持體內血液呈溶膠狀態的一系列過程稱止血。 凝血：血液由溶膠狀態轉變為凝膠狀態稱為凝血 血栓形成：在某些因素作用下，活體血管內或心腔中形成纖維蛋白塊或出現血凝塊的過程稱為血栓形成 血栓：血栓形成所產生的纖維蛋白或血凝塊稱為血栓。 對活體而言，血液在血管內流動的中止就是血栓，因而止血是發生血栓的基礎。 止血與血栓的基礎理論：人們把血管、血液有形成分、血漿凝固和調節凝固物

2、質、血液循環與血管構成的血流特性，歸結于止血與血栓的基礎理論。 止血與血栓的檢驗：就是對上述參與因素的檢驗。作為一個臨床醫生如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結果首先應弄清正常的凝血與抗凝機制首先應弄清正常的凝血與抗凝機制正常止血機能正常止血機能凝血機制凝血機制抗凝機制抗凝機制（vessel wallvessel wall）凝血系統（凝血系統（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纖溶系統抗凝及纖溶系統（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）止凝血機制

3、血管壁止血 血小板止血 凝血系統激活血管的止血作用血管的收縮血小板的激活凝血系統的激活局部血粘度的增高 血管與止血（一）結構：1.內皮層內皮層：由單層內皮：由單層內皮細胞組成，可產生或釋放細胞組成，可產生或釋放ET（血管長效收縮）、（血管長效收縮）、PGI-2（抑制血小板聚集）、（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 。2.中膜層中膜層：由基底膜、：由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維等膠原、平滑肌、彈力纖維等組成，含豐富的組成，含豐富的TF、PGI-2合成酶等。合成酶等。3.外膜層外膜層：由結締組織：由結締組織組成，起支持和分隔作用組成，起支持和分隔作用2.內皮

4、細胞的作用 血管壁完整時血管壁完整時，內皮細胞主要表現內皮細胞主要表現其抗血栓活性其抗血栓活性內皮細胞的作用（2） 當盡管壁受損時，內皮下組織暴露時，血小當盡管壁受損時，內皮下組織暴露時，血小板迅速粘附于受損處，內皮細胞受到刺激釋板迅速粘附于受損處，內皮細胞受到刺激釋放一些有利于止血。放一些有利于止血。 激活外源性凝血途徑激活外源性凝血途徑 激活內源性凝血途徑激活內源性凝血途徑 繼而，內皮細胞釋放一些纖溶促進物質，溶繼而，內皮細胞釋放一些纖溶促進物質，溶解局部形成的血栓，修復血管壁，以恢復血解局部形成的血栓，修復血管壁，以恢復血管的流通性。管的流通性。血小板作用 (1) 血小板粘附功能血小板粘

5、附功能 (2) 血小板聚集功能血小板聚集功能 (3) 血小板的釋放反應血小板的釋放反應 (4) 促凝作用促凝作用 （5）血塊收縮功能）血塊收縮功能 （6）維護血管內皮的完整性）維護血管內皮的完整性 1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力 需要物質l GPIb-l vWF l III型膠原l 纖維結合蛋白（Fn）二、 血小板的止血功能功能聚聚集集血小板膜蛋白的作用血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b 與與GPIIa復合，是膠原的受體復合，是膠原的受體GPIbCD42c 與與GPIX復合，復合，vWF受體受體 GPIcCD49f與與

6、GPIIa復合，復合，Fn與層素受體與層素受體GPIIaCD29與與GPIa和和Ic復合，膠原復合，膠原Fn受體受體GPIIb/IIIaCD41a Fg的受體，也是的受體，也是vWF和和Fn受受體體GPIVCD36TSP的受體的受體GPV凝血酶的受體凝血酶的受體GPIXCD42a 同同GPIb粘附粘附指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性 2.聚集功能（aggregation function）IIb IIb粘附與聚集的結果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破損處粘附于血管破損處形成白色血栓形成白色血栓暫時止血暫時止血3釋放功能 ：(release reaction) 指血小板在誘

7、導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內含物釋放出血小板的反應 -顆粒 致密顆粒 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創傷修復動脈粥樣硬化等作用有關PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面4血小板促凝活性5血塊收縮功能血凝塊血凝塊血小板血小板血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白纖維蛋白網纖維蛋白網 收縮收縮血清被擠出血清被擠出血塊縮小加固血塊縮小加固血小板止血功能（小結） 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質，促進血小板聚集，增強 血管收縮 促進凝血過程 血塊收縮，形成穩固血栓一期止血血管壁的反應性收縮血小板粘附、聚集形成白色血栓 凝血：血液

8、凝固簡稱凝血；指血液從流動的溶膠狀態轉變為不流動的凝膠狀態的過程。 凝血的步驟：凝血活酶形成凝血活酶形成凝 血 酶凝 血 酶原原凝血酶形凝血酶形成成纖維蛋白纖維蛋白原原纖維蛋白纖維蛋白形成形成多種凝血因子作多種凝血因子作用下用下l 目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)l 大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子l 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態 三、凝血因子及血液凝固機制凝血因子生理條件下，凝血因子一般處于無活性狀態。14個凝血因子、（其中是的活化形式已被廢除）、激肽釋放酶原(P

9、K)、高分子激肽原（HMWK）。其中因子是組織因子、 因子是鈣離子，除組織因子外其他因子均存在于血漿內。其中Vk依賴因子4個 、 （一）依賴維生素（一）依賴維生素 K K 凝血因子凝血因子F、F、F、F：共同特征：共同特征： N末端含有末端含有羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴VitK在合成的最后環節轉接上去。在合成的最后環節轉接上去。合成部位：合成部位：肝臟肝臟 維生素維生素K1廣泛分布于綠色植物及動物廣泛分布于綠色植物及動物肝臟中，肝臟中，K2則是人體腸道細菌的代謝則是人體腸道細菌的代謝產物，在魚肉中也較豐富。產物，在魚肉中也較豐富。 由于腸道梗阻、腹瀉等原因引起脂類消由

10、于腸道梗阻、腹瀉等原因引起脂類消化吸收不良，或在長期服用廣譜抗菌素化吸收不良，或在長期服用廣譜抗菌素抑制了腸道細菌生成的情況下，易引起抑制了腸道細菌生成的情況下，易引起維生素維生素K的缺乏。新生兒腸道的缺乏。新生兒腸道 中無細菌，中無細菌，很少合成維生素很少合成維生素K，攝入量也不足，易，攝入量也不足，易缺乏。缺乏。 （二）接觸系統因子（二）接觸系統因子F、F、PK、HMWK： 共同特征：共同特征： 可被液相物質（可被液相物質（a）或固相物質（體外）或固相物質（體外 帶負電荷）激活。帶負電荷）激活。 活化后的因子能接觸激活其他因子。活化后的因子能接觸激活其他因子。 可參與纖溶和補體系統的活化。

11、可參與纖溶和補體系統的活化。 缺乏：無出血，而有血栓形成及纖溶活性缺乏：無出血，而有血栓形成及纖溶活性 下降的趨勢。下降的趨勢。合成部位：合成部位：肝臟肝臟 a 膠 原 固相激活激肽釋放酶激肽釋放酶HMWK激肽激肽激肽釋放酶原激肽釋放酶原XIIfXIXIa纖維蛋白原纖維蛋白原前激活物前激活物纖溶酶原激纖溶酶原激活物活物 酶八、輔三、底物一酶八、輔三、底物一 II、VII、IX、X、K依賴依賴 肝臟合成血中全肝臟合成血中全 I、II、V、VIII血清無血清無 因子因子（即纖維蛋白原，（即纖維蛋白原，fibrinogen,Fg）：）： 血漿中濃度為血漿中濃度為2.04.0g/L。其。其功能除直接參

12、與凝血過程外，還參與功能除直接參與凝血過程外，還參與動脈粥樣硬化及腫瘤血行轉移等，動脈粥樣硬化及腫瘤血行轉移等，Fg水平升高還是誘發心、腦血管疾病發水平升高還是誘發心、腦血管疾病發病的重要因素。病的重要因素。 FII(凝血酶原凝血酶原)是單鏈糖蛋白，是單鏈糖蛋白，分子量分子量68,000，血漿濃度，血漿濃度200mg/L。凝血酶原活化肽是近年來許多研究的主要內容。凝血酶原活化肽是近年來許多研究的主要內容。1985年年Covers-Riemslag等發現，凝血酶原等發現，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活過程中起調節作用。活化肽在凝血酶原激活過程中起調節作用。1987年年Pieters等報道，它具有中

13、和肝素的作等報道，它具有中和肝素的作用。用。 組織因子組織因子TF又稱為組織凝血活酶又稱為組織凝血活酶,廣廣泛存在于人體和動物組織細胞中，特泛存在于人體和動物組織細胞中，特別在腦、肺和胎盤組織中含量豐富，別在腦、肺和胎盤組織中含量豐富，屬于糖蛋白，屬于糖蛋白， 因子因子（即鈣離子，（即鈣離子，Ca2+） ：在凝血過程中在凝血過程中Ca2+參與參與F與與FXIII的活化，參與的活化，參與Fa與與Fa、TF和和Fa、Fa與與Fa等復合等復合物的活化。物的活化。 因子因子V（factor V,FV）：）： 亦稱易變亦稱易變因子因子 FV是是FXa的輔因子，參與凝血酶原的的輔因子，參與凝血酶原的激活。

14、激活。 因子因子VII（factor VII，F VII） 它是由它是由TF介導的外源性凝血激活途徑的啟動介導的外源性凝血激活途徑的啟動酶。酶。 因子因子VIII（factor VIII，F VIII） 血友病血友病A缺乏缺乏FVIII，可根據血漿，可根據血漿FVIII：C活性活性分為重癥（分為重癥（1），中等度（），中等度（15）和輕度（和輕度（525）。）。 vWF系一種多聚體，成熟系一種多聚體，成熟vWF是不均是不均一蛋白，一蛋白， vWF有兩方面的功能，第一有兩方面的功能，第一作為血漿中凝血因子作為血漿中凝血因子的載體，第二的載體，第二促進血小板粘附于受損血管壁。促進血小板粘附于受損血

15、管壁。vWF的缺乏可導致血管性血友病（的缺乏可導致血管性血友病（vWD）。）。 因子因子IX（factor IX，F IX） FIX又稱抗又稱抗血友病血友病B因子，因子，是單鏈糖蛋白，分子量是單鏈糖蛋白，分子量57000，血漿濃度約，血漿濃度約80nmol/L。F IX可可被被F IXa或或TFF VII(a)復合物激活，兩復合物激活，兩者反應都需要鈣離子的存在。者反應都需要鈣離子的存在。 因子因子X（factor X，F X） F X(又稱為又稱為Stuart-Prower因子因子) F X既可被多成分酶復既可被多成分酶復合物合物F X酶（酶（tenase,由由F IXa、F VIIIa、鈣

16、、鈣離子和磷脂組成）激活，又可被離子和磷脂組成）激活，又可被TFFVIIa復合物激活。復合物激活。 因子因子XI（factor XI, FXI）：）： 因子因子XII（factor XII, FXII）：接觸因子，）：接觸因子， FXII缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人無任缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人無任何出血癥狀，實際上從那時起，接觸活化凝何出血癥狀，實際上從那時起，接觸活化凝血理論（內源凝血活化途徑）就已面臨著嚴血理論（內源凝血活化途徑）就已面臨著嚴峻挑戰，現在發現峻挑戰，現在發現TF-a復合物可使復合物可使F活化活化成成Fa.，啟動內源性凝血系統，啟動內源性凝血系統 前激肽釋放酶（前激肽

17、釋放酶（prekallilarein, PK）高分子量激肽原（高分子量激肽原（high molecular wight kininogen, HMWK）未正式命名的兩個凝血因子 因子因子 I， 纖維蛋白原纖維蛋白原 因子因子 II, 凝血酶原凝血酶原 因子因子 III, 組織凝血活酶組織凝血活酶 因子因子 IV, 鈣離子鈣離子 因子因子 V, 易變因子易變因子 ，前加速素，前加速素 因子因子 VII, 穩定因子，血清凝血酶原穩定因子，血清凝血酶原 因子因子 VIII, 抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白 (AHGA), 抗血友病因抗血友病因子（子（AHF)甲甲 因子因子 IX, 抗血友病因子乙抗血友

18、病因子乙 (AHF B) 因子因子 X, 前期加速素，前期加速素，STUART因子因子 因子因子 XI,抗血友病因子丙抗血友病因子丙 因子因子 XII, 接觸因子接觸因子 因子因子 XIII, 纖維蛋白穩定因子纖維蛋白穩定因子記憶方法：記憶方法：纖凝組鈣、易變穩定纖凝組鈣、易變穩定甲乙加丙、接觸穩定甲乙加丙、接觸穩定 二二. . 凝血因子的功能及其分子基礎凝血因子的功能及其分子基礎（一）纖維蛋白形成的基礎（一）纖維蛋白形成的基礎（二）凝血酶形成的基礎（二）凝血酶形成的基礎（三）凝血活化的基礎（三）凝血活化的基礎三三. . 凝血機制凝血機制（一）內源凝血途徑（一）內源凝血途徑（二）外源凝血途徑（

19、二）外源凝血途徑（三）共同途徑（三）共同途徑FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFigure 3. COAGULATION CASCADE內源凝血系統內源凝血系統固、液固、液FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFigure 3. COAGULATION CASCADETissue factor（TF）aa-TF- Ca2+外源凝血系統外源凝血系統（二）（二） 外源凝血途徑外源凝血途徑FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFigure 3. COAGULATION CASCADE共同途徑共同途徑（三）（三） 共同途徑共同途徑Figure 3. COAGULATION CASCADE正常凝血過程（瀑布學說） PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩固性纖維蛋白 內源性途徑內源性途徑 膠原等帶負電荷表面膠原等帶負電荷表面 外源性途徑外源性途徑 組織損傷釋放組織損傷釋放組織因子（組織因子（IIIIII）參加因子：參加因子：所需時間：所需時間：（凝血旁路）（凝血旁路）38min二期止血內源性凝血途徑：XII XI IX