1、呼呼 吸吸 衰衰 竭竭Respiratory Failure伊寧市人民醫(yī)院內(nèi)二科 呼吸衰竭的定義n各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 呼吸衰竭的診斷n在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等致低氧因素: PaO26.65kPa(50mmHg) 病因n呼吸道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤 n肺組織病變：肺實(shí)質(zhì)和/或肺間質(zhì) n肺血管疾病：肺栓塞n胸廓與胸膜病變：外傷、畸形、氣胸、積液 n神經(jīng)肌肉疾病 分類1 按動(dòng)脈血?dú)夥治龇中停?n型型：缺

2、O2無CO2潴留，或伴CO2降低 -肺換氣障礙 n型：型：缺O(jiān)2伴CO2潴留 -肺通氣不足 分類2 按發(fā)病急緩分型：n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭:原肺功能正常，突發(fā)嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克等n慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭:原有肺部疾病， 慢性呼吸衰竭急性加重分類3 按發(fā)病機(jī)制分型：n泵衰竭：神經(jīng)、肌肉以及胸廓-II型呼衰n肺衰竭：氣道阻塞、肺組織、肺血管病 變等引起-I型呼衰慢性呼吸衰竭病因病因n支氣管-肺疾病：最多見,如COPDn胸廓和神經(jīng)肌肉病變:如胸廓畸形、外傷發(fā)生機(jī)制（發(fā)生機(jī)制（1）-肺通氣不足肺通氣不足低氧低氧血癥血癥和高和高碳酸碳酸血癥血癥發(fā)生機(jī)制（發(fā)生機(jī)制（1）-肺通氣不足肺通氣不足n阻

3、塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙（obstructive hypoventilation）：氣道狹窄或阻）：氣道狹窄或阻塞引起的氣道阻力增高而導(dǎo)致的通氣障礙。塞引起的氣道阻力增高而導(dǎo)致的通氣障礙。n限制性通氣障礙限制性通氣障礙（restrictive hypoventilation）：吸氣時(shí)肺泡的）：吸氣時(shí)肺泡的張縮受限所引起的肺泡通氣不足。包括呼吸泵衰竭（呼吸中樞驅(qū)張縮受限所引起的肺泡通氣不足。包括呼吸泵衰竭（呼吸中樞驅(qū)動(dòng)減弱、胸廓疾病、呼吸肌病變或疲勞）和肺順應(yīng)性降低。動(dòng)減弱、胸廓疾病、呼吸肌病變或疲勞）和肺順應(yīng)性降低。 最終導(dǎo)致最終導(dǎo)致PaO2 、PaCO2 。發(fā)生機(jī)制（發(fā)生機(jī)制（2）-彌散障

4、礙彌散障礙n肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差n氣體彌散系數(shù)：氧是二氧化碳的1/20n肺泡膜的彌散面積、厚度和通透性n血液和肺泡接觸時(shí)間n其他，如心排量、血紅蛋白含量、通氣/血流比例低氧血癥低氧血癥發(fā)生機(jī)制（發(fā)生機(jī)制（3）-V/Q失調(diào)低氧低氧血癥血癥嚴(yán)重嚴(yán)重時(shí)二時(shí)二氧化氧化碳潴碳潴留留發(fā)生機(jī)制（發(fā)生機(jī)制（3） -V/Q失調(diào) V/Q比例失調(diào)的結(jié)果：比例失調(diào)的結(jié)果：PaO2 、PaCO2正常。正常。n（1）PO2a-v=60（100-40）mmHg，PCO2v-a= 6(46-40)mmHg，動(dòng)動(dòng)-靜脈血混合對靜脈血混合對PaO2影響大；影響大；n （2） PaO2 、PaCO2 ，刺激呼吸，肺泡通氣代償性增加

5、，但，刺激呼吸，肺泡通氣代償性增加，但氧解離曲線呈氧解離曲線呈S形，正常肺泡毛細(xì)血管血氧飽和度處于曲線平臺，形，正常肺泡毛細(xì)血管血氧飽和度處于曲線平臺，無法攝取更多的無法攝取更多的O2，而，而CO2解離曲線在生理范圍內(nèi)呈直線，有利解離曲線在生理范圍內(nèi)呈直線，有利于于CO2的排出。的排出。 n（3） CO2彌散速率為彌散速率為O2的的20倍倍, CO2不易潴留。不易潴留。發(fā)生機(jī)制（發(fā)生機(jī)制（4）-肺動(dòng)靜脈分流肺動(dòng)靜脈分流提高吸氧濃度不能提高分流靜脈血氧分壓發(fā)生機(jī)制（發(fā)生機(jī)制（5）-氧耗量氧耗量低低氧氧血血癥癥病理生理病理生理n呼吸衰竭時(shí)低氧血癥、高碳酸血癥均可影響機(jī)呼吸衰竭時(shí)低氧血癥、高碳酸血癥

6、均可影響機(jī)體各系統(tǒng)器官的代謝和功能。體各系統(tǒng)器官的代謝和功能。n低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響取決于其低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響取決于其發(fā)生的急緩、程度、持續(xù)的時(shí)間以及機(jī)體原有發(fā)生的急緩、程度、持續(xù)的時(shí)間以及機(jī)體原有的機(jī)能代謝狀況等。的機(jī)能代謝狀況等。n缺氧比高碳酸血癥對機(jī)體損害更重要，尤以心、缺氧比高碳酸血癥對機(jī)體損害更重要，尤以心、腦、肺血管、肝、腎對缺氧敏感。腦、肺血管、肝、腎對缺氧敏感。nCOCO2 2潴留對機(jī)體的影響常與缺氧密切相關(guān)，兩者潴留對機(jī)體的影響常與缺氧密切相關(guān)，兩者同時(shí)存在對機(jī)體損害更為明顯。同時(shí)存在對機(jī)體損害更為明顯。病理生理病理生理-缺氧缺氧（一）對呼吸系統(tǒng)的影

7、響（一）對呼吸系統(tǒng)的影響nPaO2 60mmHg，對呼吸無明顯影響；，對呼吸無明顯影響；nPaO260mmHg，作用于頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈弓外周化，作用于頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈弓外周化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，呼吸頻率、肺通氣學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，呼吸頻率、肺通氣量量 。nPaO280mmHg)呼吸中樞受抑呼吸中樞受抑 嚴(yán)重嚴(yán)重CO2潴留，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠低氧血癥對頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈弓外周潴留，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠低氧血癥對頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈弓外周化學(xué)感受器的刺激維持；化學(xué)感受器的刺激維持； 高濃度氧會(huì)解除低氧血癥對呼吸的刺激，使肺通氣量減少，應(yīng)持續(xù)高濃度氧會(huì)解除低氧血癥對呼吸的刺激，使肺通氣量減少，應(yīng)

8、持續(xù)低濃度吸氧（低濃度吸氧（FiO280mmHg）抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞中中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 二氧化碳麻醉，或肺性腦病二氧化碳麻醉，或肺性腦病（pulmonary encephalopathy）n表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、嗜表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐等睡、昏迷、抽搐等病理生理病理生理-CO2潴留潴留（四）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響四）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響nCO2潴留潴留+缺氧缺氧呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼酸合并代堿呼酸合并代堿 呼酸合并代酸呼酸合并代酸三重酸堿失衡（三重酸堿失衡（TABD）nCO2潴留潴留呼吸性酸中毒呼吸

9、性酸中毒H+細(xì)胞外細(xì)胞外H+與細(xì)與細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)K+交換增加交換增加血血K+引起高鉀血癥引起高鉀血癥臨床表現(xiàn)n1、呼吸困難：呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)律、幅度改呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變。變。n2、紫紺：紫紺：PaO260mmHg、SaO2 85%時(shí)出現(xiàn)，常見于口唇、指甲等處。時(shí)出現(xiàn)，常見于口唇、指甲等處。n3、精神神經(jīng)癥狀：精神神經(jīng)癥狀：頭痛、煩躁、精神錯(cuò)頭痛、煩躁、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐。亂、嗜睡、昏迷、抽搐。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n4、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)癥狀： 二氧化碳潴留二氧化碳潴留外周血管擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張(皮膚充血、皮膚充血、多汗、頭痛多汗、頭痛)。 缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留肺動(dòng)

10、脈高壓、右肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、體循環(huán)淤血心衰竭、體循環(huán)淤血n5、消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：上消化道出血、肝功上消化道出血、肝功能損害能損害 。n6、腎臟并發(fā)癥：腎臟并發(fā)癥：少尿、氮質(zhì)血癥。少尿、氮質(zhì)血癥。診斷n慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史；慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史；n缺氧和（或）二氧化碳潴留的癥狀、體征；缺氧和（或）二氧化碳潴留的癥狀、體征；n血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?I型呼衰：型呼衰：PaO2 60mmHg、SaO2 90%； II型呼衰：型呼衰：PaO2 60mmHg、PaCO2 50mmHg；（氧療過（氧療過程中可僅有程中可僅有PaCO2升高而升高而PaO2在正常范圍，仍屬在正常范圍，仍屬II型呼衰

11、）型呼衰） 治治 療療-總原則總原則n加強(qiáng)呼吸支持：包括保持呼吸道通暢，糾正加強(qiáng)呼吸支持：包括保持呼吸道通暢，糾正缺氧和改善通氣等。缺氧和改善通氣等。n病因和誘發(fā)因素的治療；病因和誘發(fā)因素的治療；n加強(qiáng)一般支持治療和對其他重要臟器的監(jiān)測加強(qiáng)一般支持治療和對其他重要臟器的監(jiān)測與支持與支持治治 療（療（1）-保持呼吸道通暢n解除氣道痙攣：解除氣道痙攣：2受體激動(dòng)劑霧化吸入（受體激動(dòng)劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。n促進(jìn)分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、促進(jìn)分泌物排出：呼吸道的濕化與霧

12、化、拍背、補(bǔ)液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。補(bǔ)液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。n氣管插管、氣管切開氣管插管、氣管切開治治 療（療（2）-氧療氧療n吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩。吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩。n吸氧濃度：吸氧濃度：FiO2=21+4吸氧流量（吸氧流量（L/min） I型呼衰：吸氧濃度型呼衰：吸氧濃度35%45%或更高；或更高； II型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度25% 33%（13L/分）。分）。 n理想水平：理想水平：PaO2 60mmHg，PaCO2和和pH在適合范圍。在適合范圍。治治 療（療（2）-氧療氧療持續(xù)低流量吸氧

13、持續(xù)低流量吸氧-理由理由II型呼衰時(shí)，呼吸中樞化學(xué)感受器對型呼衰時(shí)，呼吸中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，主要靠低氧血癥對外周化反應(yīng)性差，主要靠低氧血癥對外周化學(xué)感受器的刺激（低氧對中樞的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，學(xué)感受器的刺激（低氧對中樞的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通氣量下降；肺泡通氣量下降；吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高V/Q的肺單位中的血流向低的肺單位中的血流向低V/Q肺單肺單位，加重位，加重V/Q比例失調(diào)，有效肺泡通氣量減少；比例失調(diào)，有效肺泡通氣量減少；根據(jù)氧解離曲線特性，根據(jù)氧解離曲線特性，PaO2 60m

14、mHg時(shí)，時(shí)，PaO2稍增高，稍增高，SaO2增加，低流量吸增加，低流量吸氧可改善嚴(yán)重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化學(xué)感受器氧可改善嚴(yán)重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化學(xué)感受器治治 療（療（2）-氧療氧療長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOT）：）：n慢性呼衰患者，若慢性呼衰患者，若PaO2 55mmHg，或，或PaO2為為5559mmHg伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、紅細(xì)胞增伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者；多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者；n每日吸氧應(yīng)每日吸氧應(yīng) 15小時(shí)，氧流量小時(shí)，氧流量1.52.5L/min；n可降低肺動(dòng)脈壓，改善生活質(zhì)量，提高生存率。可降低肺動(dòng)脈壓，改善生活質(zhì)量，提高

15、生存率。治治 療（療（3）-增加通氣量，改善增加通氣量，改善CO2潴留潴留機(jī)械通氣（機(jī)械通氣（mechanical ventilation）：）：n應(yīng)用指征：（應(yīng)用指征：（1）意識障礙，出現(xiàn)肺性腦病；）意識障礙，出現(xiàn)肺性腦病； （2）呼吸頻率）呼吸頻率 35次次/分，分，呼吸不規(guī)則，或呼吸停止；（呼吸不規(guī)則，或呼吸停止；（3）嚴(yán)重呼衰：）嚴(yán)重呼衰：PaO2 50mmHg，PaCO2 7080mmHg，pH 7.2。（。（4）合并多器官功能損害合并多器官功能損害n人工氣道的選擇：面罩（口或鼻）、氣管插管（經(jīng)口或鼻）、氣管切人工氣道的選擇：面罩（口或鼻）、氣管插管（經(jīng)口或鼻）、氣管切開。開。n通氣

16、方式：通氣方式：（1）無創(chuàng)機(jī)械通氣：經(jīng)面（鼻）罩機(jī)械通氣，如無創(chuàng)機(jī)械通氣：經(jīng)面（鼻）罩機(jī)械通氣，如BiPAP，適用于未昏迷病人；（適用于未昏迷病人；（2） 有創(chuàng)機(jī)械通氣：有創(chuàng)機(jī)械通氣：IPPB、PSV、SIMV治治 療（療（3）-增加通氣量，改善增加通氣量，改善CO2潴留潴留呼吸興奮劑呼吸興奮劑(respiratory stimulant)：n原理：通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通原理：通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進(jìn)患者清醒和自主咳痰，促進(jìn)氣，且能促進(jìn)患者清醒和自主咳痰，促進(jìn)CO2排出排出但可增加氧耗量和生，應(yīng)注但可增加

17、氧耗量和生，應(yīng)注意減輕氣道負(fù)荷。意減輕氣道負(fù)荷。n使用原則：呼吸道通暢；腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；患者的使用原則：呼吸道通暢；腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停藥呼吸肌功能基本正常；不可突然停藥n適應(yīng)癥：有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或適應(yīng)癥：有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或PaCO2 7580mmHg時(shí)可應(yīng)用。時(shí)可應(yīng)用。n常用藥物：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈，阿米三嗪、多沙普侖等。常用藥物：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈，阿米三嗪、多沙普侖等。 治治 療（療（4）-病因治療病因治療 抗感染治療抗感染治療n90%感染為誘因，且易繼發(fā)感染。感染為誘因，且易

18、繼發(fā)感染。n病原菌多為革蘭陰性桿菌、病原菌多為革蘭陰性桿菌、MRSA、厭氧菌等，應(yīng)作、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+藥敏。藥敏。n常用抗菌藥物：抗假單胞菌常用抗菌藥物：抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林）、哌拉西林）、 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林林/克拉維酸、克拉維酸、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、氟喹諾坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類、萬古霉酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類、萬古霉素（疑為素（疑為MRSA）治治 療（療（5）皮質(zhì)激素的應(yīng)用皮質(zhì)激素的應(yīng)用n 減輕氣道炎癥和腦水腫。減輕氣道炎癥和腦水腫。n 原則：短程、足量，注意并發(fā)癥。原則：短程、足量，注意并發(fā)癥。治療（治療（6 6）