1、2022-3-261移植護理2022-3-262教學內容n器官移植的有關概念和種類介紹器官移植的有關概念和種類介紹n移植器官的處理移植器官的處理n排斥反應的機制、分類和觀察排斥反應的機制、分類和觀察n造血干細胞移植概述造血干細胞移植概述n常見各種移植（腎、肝、胰腺、皮膚、角常見各種移植（腎、肝、胰腺、皮膚、角膜、肺移植）的概述及護理要點膜、肺移植）的概述及護理要點2022-3-263一、 器官移植概論2022-3-264器官移植器官移植（Organ Transplantation）通過手術方法將某一個體的活體器官通過手術方法將某一個體的活體器官移植到另一個體的體內，繼續發揮其移植到另一個體的體

2、內，繼續發揮其原有功能，稱為器官移植。原有功能，稱為器官移植。2022-3-265器官移植的歷史器官移植的歷史n1936年，前蘇聯醫生沃羅諾夫將一個尸年，前蘇聯醫生沃羅諾夫將一個尸體的腎臟移植到一位體的腎臟移植到一位26歲汞中毒的病人歲汞中毒的病人體內。體內。n病人在術后病人在術后48小時后死去了。小時后死去了。 現代的器官移植是從腎移植開始的。2022-3-266器官移植的歷史器官移植的歷史n19671967年，南非醫生巴納德為一名年，南非醫生巴納德為一名5454歲的歲的商人成功地做了人類商人成功地做了人類首例異體心臟移植首例異體心臟移植手術。手術。n術后術后1717天，病人死于肺炎。天，病

3、人死于肺炎。心臟移植是器官移植史上里程碑式的偉大成就。2022-3-267移移 植植 物物：移植的細胞、組織或器官移植的細胞、組織或器官(Transplant)(Transplant)供者供者/ /供體供體：提供提供移植物的個體移植物的個體（DonorDonor）受者受者/ /受體受體：接受接受移植物的個體移植物的個體 (Recipient)(Recipient)器官移植的重要概念器官移植的重要概念2022-3-268按遺傳學關系分：按遺傳學關系分：n自體移植自體移植： 供者和受者為同一個體。供者和受者為同一個體。 n同質移植同質移植：相同基因的不同個體間的移植。相同基因的不同個體間的移植。n

4、同種異體移植同種異體移植：供者和受者屬于同一種族。供者和受者屬于同一種族。n異種移植異種移植： 不同種族之間的移植。不同種族之間的移植。器官移植分類器官移植分類2022-3-269器官移植分類器官移植分類按解剖學分類：按解剖學分類： 細胞移植：細胞移植：將有活力的細胞群制備成懸液，輸入將有活力的細胞群制備成懸液，輸入另一個體方法。另一個體方法。 組織移植：組織移植：角膜、神經、血管、骨、皮膚角膜、神經、血管、骨、皮膚 器官移植：器官移植：心、肝、腎、肺、胰腺心、肝、腎、肺、胰腺2022-3-2610器官移植前的準備器官移植前的準備供者的選擇供者的選擇免疫學檢測免疫學檢測： ABOABO血型相容

5、試驗血型相容試驗 淋巴細胞毒交叉配合試驗淋巴細胞毒交叉配合試驗 混合淋巴細胞培養混合淋巴細胞培養q 人類白細胞抗原配型（人類白細胞抗原配型（HLAHLA）2022-3-2611其他方面其他方面2022-3-2612同種移植器官的來源同種移植器官的來源n尸體尸體n活體活體n腦死亡但還維持著呼吸和心跳的病人腦死亡但還維持著呼吸和心跳的病人 在我國在我國，腦死亡的醫學含義腦死亡的醫學含義尚未在法律上得到確認尚未在法律上得到確認。2022-3-2613移植器官的保存移植器官的保存原則原則：2022-3-2614n離體器官在離體器官在35353737的常溫下（熱缺的常溫下（熱缺血）短期內即趨向失去活力血

6、）短期內即趨向失去活力 。n方法方法: :q器官灌洗液（器官灌洗液（0 044）快速灌洗器官（肝約）快速灌洗器官（肝約2 23L3L，腎，腎/ /胰約胰約0.20.20.5L0.5L，肺，肺4 46L)6L)q2 244灌洗液的容器中保存至移植。（冷缺灌洗液的容器中保存至移植。（冷缺血）血）供體移植器官的保存供體移植器官的保存2022-3-2615n器官保存時限：器官保存時限：q心心 5 h5 hq腎腎 24 h 24 h q胰胰 10-20 h10-20 hq肝肝 6-12 h 6-12 h q肺肺 6-8h6-8h供體移植器官的保存供體移植器官的保存2022-3-2616排斥反應產生過程排

7、斥反應產生過程n免疫系統外御入侵之敵，是免疫系統外御入侵之敵，是“保衛保衛”系統。系統。n其特殊性成為器官移植的一大障礙。其特殊性成為器官移植的一大障礙。n免疫活性細胞與移植器官：免疫活性細胞與移植器官：q識別階段：認定識別階段：認定“異己分子異己分子”。q反應階段：大量繁殖、擴充反應階段：大量繁殖、擴充“兵力兵力”。q效應階段：攻擊移植器官，將其消滅。效應階段：攻擊移植器官，將其消滅。 2022-3-2617排斥反應的類型排斥反應的類型n超急性排斥反應超急性排斥反應n急性排斥反應急性排斥反應n慢性排斥反應慢性排斥反應2022-3-2618超急性排斥反應超急性排斥反應（hyperacute r

8、ejection） 定義：定義：血管吻合再通血管吻合再通24h內，甚至數分鐘、數小時內，甚至數分鐘、數小時內出現的不可逆的體液性排斥反應。內出現的不可逆的體液性排斥反應。 臨床表現：臨床表現：循環開放后，快速而廣泛的血管內血循環開放后，快速而廣泛的血管內血 栓形成，移植器官突然淤血、呈花斑色，功能喪失。栓形成，移植器官突然淤血、呈花斑色，功能喪失。 常發生在：常發生在：受者、供者血型不合、再次移植、受者、供者血型不合、再次移植、 反復輸血、多次妊娠、長期血液透析的個體。反復輸血、多次妊娠、長期血液透析的個體。2022-3-2619超急性排斥反應超急性排斥反應（hyperacute reject

9、ion）預防措施：預防措施：n移植術前必須確保供受者的紅細胞主要血型移植術前必須確保供受者的紅細胞主要血型一致。一致。n術前通過淋巴細胞毒性交叉配型試驗可檢測術前通過淋巴細胞毒性交叉配型試驗可檢測血清內有無預形成抗體。血清內有無預形成抗體。2022-3-2620 急性排斥反應（急性排斥反應（acute rejection） 定義：定義：移植后移植后2 2周左右（周左右（80809090） ，并往往在幾，并往往在幾周乃至一年內周乃至一年內多次重復多次重復發生，細胞性排斥反應。發生，細胞性排斥反應。 主要癥狀：主要癥狀：發熱伴頭痛、乏力、腹脹、心悸、關發熱伴頭痛、乏力、腹脹、心悸、關節酸痛、煩躁、

10、局部移植區脹痛等。節酸痛、煩躁、局部移植區脹痛等。 治療：治療：多數可通過增加免疫抑制劑用量而得到緩多數可通過增加免疫抑制劑用量而得到緩解。解。2022-3-2621慢性排斥反應慢性排斥反應（chronic rejection） 定義：定義：移植后移植后412個月，或個月，或1年以后發年以后發生，體液免疫損傷為主，不可逆性。生，體液免疫損傷為主，不可逆性。 是移植物功能喪失的常見原因。是移植物功能喪失的常見原因。 臨床癥狀與體征不明顯。臨床癥狀與體征不明顯。 無特異治療措施。無特異治療措施。2022-3-2622排斥反應解決途徑排斥反應解決途徑n 尋找一個移植抗原與病人完全相同的供尋找一個移植

11、抗原與病人完全相同的供體。（同卵雙生？父母？兄弟？）體。（同卵雙生？父母？兄弟？）n 長期使用免疫抑制劑長期使用免疫抑制劑 。2022-3-2623免疫抑制劑在器官移植中的應用免疫抑制劑在器官移植中的應用n抑制機體的免疫系統抑制機體的免疫系統n減弱免疫系統的識別、增殖及對移減弱免疫系統的識別、增殖及對移植器官進行攻擊的能力植器官進行攻擊的能力n以保護移植器官的結構和功能。以保護移植器官的結構和功能。2022-3-2624免疫抑制劑在器官移植中的應用免疫抑制劑在器官移植中的應用n二聯：激素硫唑嘌呤二聯：激素硫唑嘌呤n舊三聯：激素硫唑嘌呤環孢素舊三聯：激素硫唑嘌呤環孢素n新三聯：激素新三聯：激素驍

12、悉驍悉環孢素環孢素n四聯：激素四聯：激素抗淋巴細胞球蛋白抗淋巴細胞球蛋白 單克隆單克隆抗體抗體環孢素環孢素n其他：其他：環磷酰胺、環磷酰胺、FK506（普樂可復）（普樂可復）2022-3-2625 常用藥的毒副作用及注意事項2022-3-2626 類固醇（甲強龍）類固醇（甲強龍） 長期使用對感染具有易感性。長期使用對感染具有易感性。 可引起體重增加，生長遲緩，水鈉潴可引起體重增加，生長遲緩，水鈉潴留，胃腸炎，情緒改變，糖尿病。留，胃腸炎，情緒改變，糖尿病。 注意患者的體重，皮膚的變化。注意患者的體重，皮膚的變化。 定期測血糖，尿糖。定期測血糖，尿糖。2022-3-2627硫唑嘌呤硫唑嘌呤 主要

13、抑制主要抑制T T細胞增殖。細胞增殖。 長期使用可抑制骨髓，肝細胞損害，長期使用可抑制骨髓，肝細胞損害，引起禿頭癥。引起禿頭癥。 可引起靜脈炎，發熱，厭食，惡心，可引起靜脈炎，發熱，厭食，惡心，嘔吐等副作用。嘔吐等副作用。 經常檢查白細胞及肝功能。經常檢查白細胞及肝功能。2022-3-2628環孢素環孢素（環孢菌素、環孢霉素環孢菌素、環孢霉素A、環孢靈、環孢靈） 主要用于腎、肝、心、肺、骨髓移植的抗主要用于腎、肝、心、肺、骨髓移植的抗排異反應。排異反應。 其機理為抑制白細胞介素其機理為抑制白細胞介素2 2、活化、活化T T細胞。細胞。 可與腎上腺素皮質激素合用。可與腎上腺素皮質激素合用。 苯妥

14、英鈉、利福平可降低其血濃度苯妥英鈉、利福平可降低其血濃度，引發，引發排斥反應排斥反應 。2022-3-2629 注意事項注意事項 常見有震顫、厭食、惡心等不良反應。用藥劑常見有震顫、厭食、惡心等不良反應。用藥劑量過大可有可逆性肝腎損傷。量過大可有可逆性肝腎損傷。 為保障投藥劑量準確，為保障投藥劑量準確，要求環孢素要求環孢素A A放在食物中放在食物中同服。同服。 開始兩周每日采血查開始兩周每日采血查CSACSA血藥濃度血藥濃度并維持在并維持在500-500-700NG/L700NG/L之間。之間。 排斥時每日檢查排斥時每日檢查2 2次，排斥控制后隔日一次。次，排斥控制后隔日一次。 每日測血壓，定

15、期查尿糖，肝腎功能。每日測血壓，定期查尿糖，肝腎功能。2022-3-2630 驍悉驍悉n主要不良反應主要不良反應q嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀q白細胞減少白細胞減少q敗血癥敗血癥q尿頻尿頻q感染的發生率增高感染的發生率增高n不能與硫唑嘌呤同時使用。不能與硫唑嘌呤同時使用。2022-3-2631 抗淋巴細胞球蛋白抗淋巴細胞球蛋白（ALGALG） 使使T T細胞和細胞和B B細胞減少，通常做預防細胞減少，通常做預防性應用。性應用。 早期應用可明顯降低排斥反應發生早期應用可明顯降低排斥反應發生率。率。 2022-3-2632 注意事項注意事項 IMIM可引起局部紅腫熱痛，甚至過敏性休

16、克可引起局部紅腫熱痛，甚至過敏性休克 IVIV可見短時高熱（可見短時高熱（383840,40,持續持續3 3小時小時) )或發冷或發冷, ,或伴有關節痛和氣促。或伴有關節痛和氣促。 IVDIVD可見一過性體溫升高與寒顫可見一過性體溫升高與寒顫, ,低血壓低血壓, ,心率加快等。心率加快等。 過敏體質者禁用過敏體質者禁用, ,有急性感染者慎用。有急性感染者慎用。2022-3-2633 普樂可復（普樂可復（FK506FK506） 大環內酯類抗生素，其免疫抑制作用與環大環內酯類抗生素，其免疫抑制作用與環孢素相似，肝毒性較環孢素小。孢素相似，肝毒性較環孢素小。 主要用于器官移植的抗排斥反應，尤其主要用

17、于器官移植的抗排斥反應，尤其適用于肝移植，還可用于腎、心、肺、胰適用于肝移植，還可用于腎、心、肺、胰臟、骨髓、及角膜移植等。臟、骨髓、及角膜移植等。2022-3-2634 注意事項注意事項 不良反應主要為腎毒性。不良反應主要為腎毒性。 本品為強效藥酶抑制劑。本品為強效藥酶抑制劑。可抑制環孢素代可抑制環孢素代謝，使其血藥濃度升高，增加腎毒性，因此謝，使其血藥濃度升高，增加腎毒性，因此二者不能合用。二者不能合用。 要避免與腎毒性藥物合用。要避免與腎毒性藥物合用。 患者服用普樂可復前后均需禁食患者服用普樂可復前后均需禁食1 1小時。小時。2022-3-2635移植術后服藥注意事項移植術后服藥注意事項

18、n中毒量與治療量非常接近。中毒量與治療量非常接近。n按時、按規定服藥，使機體的免疫機制按時、按規定服藥，使機體的免疫機制處于一種穩定的免疫抑制狀態。處于一種穩定的免疫抑制狀態。n有一組基礎的用藥，酌情增減，保持移有一組基礎的用藥，酌情增減，保持移植器官良好的功能和患者的長期存活。植器官良好的功能和患者的長期存活。n建議用鬧鐘提醒每次需要服藥的時間。建議用鬧鐘提醒每次需要服藥的時間。2022-3-2636移植護理的一般共性問題移植護理的一般共性問題n生命體征的監測生命體征的監測n排斥反應的處理排斥反應的處理n預防感染的護理預防感染的護理n引流管觀察護理引流管觀察護理n傷口觀察護理傷口觀察護理n免

19、疫抑制劑使用的護理免疫抑制劑使用的護理n抗凝治療的護理抗凝治療的護理2022-3-2637生命體征的監測生命體征的監測n術后術后1天，天，0.51h監測一次監測一次n術后術后2天后，過渡到天后，過渡到14h監測監測n體溫超過體溫超過37.5，要連續監測，要連續監測4次，并查找次，并查找原因原因2022-3-2638排斥反應的護理排斥反應的護理n鑒別排斥反應，與感冒癥狀相似鑒別排斥反應，與感冒癥狀相似n如持續高熱，器官功能正常如持續高熱，器官功能正常感染感染n確認排斥反應，大劑量激素沖擊治療確認排斥反應，大劑量激素沖擊治療3h3h。2022-3-2639抗感染的護理抗感染的護理n常見肺部感染和口

20、腔感染常見肺部感染和口腔感染n環境要求要達標環境要求要達標n加強口腔護理加強口腔護理2022-3-2640引流管的護理引流管的護理n防止脫落、彎曲、折疊，保持通暢防止脫落、彎曲、折疊，保持通暢n觀察引流液性質、量、顏色觀察引流液性質、量、顏色n若引出大量血性液體、局部腫脹，考慮活若引出大量血性液體、局部腫脹，考慮活動性出血或吻合口破裂動性出血或吻合口破裂2022-3-2641 二、器官移植各論2022-3-2642移植術術種移植術術種n形象工程移植：形象工程移植：皮膚移植皮膚移植n深入人心的移植：深入人心的移植：輸血輸血n移植免疫的豁免區域：移植免疫的豁免區域：角膜移植角膜移植n外科移植的徹底

21、突破：外科移植的徹底突破：腎移植腎移植n移植術拓展新領域：移植術拓展新領域：肝胰脾移植肝胰脾移植n移植領域的又一突破：移植領域的又一突破：骨髓移植骨髓移植n思維器官移植：思維器官移植：腦組織移植腦組織移植2022-3-2643 造血干細胞移植2022-3-2644（HSCT） 泛指將各種來源的正常造血干細胞在患者接受超劑量化（放）療后，通過靜脈輸注移植入受體內，以替代原有的病理性造血干細胞，從而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。 造血干細胞造血干細胞移植移植2022-3-2645造血干細胞移植的臨床種類造血干細胞移植（HSCT）外周血干細胞移植（PBSCT）骨髓移植(BMT)臍血干細胞移植（

22、CBSCT）自體骨髓移植（ABMT）異體骨髓移植（Allo-BMT）自體外周血干細胞 移植（PBCST）異體外周血干細胞移植（Allo-PBSCT）2022-3-2646造血干細胞移植的基本步驟1)移植前預處理2)采集干細胞3)植入患者體內 1. 1.使用超大劑量的放療或化療，使用超大劑量的放療或化療，最大限度地消滅體內殘存的腫瘤最大限度地消滅體內殘存的腫瘤細胞，同時抑制患者免疫系統，細胞，同時抑制患者免疫系統，使供者造血細胞能順利植入使供者造血細胞能順利植入 3.3.將正常的造血干細胞通過患者靜脈輸將正常的造血干細胞通過患者靜脈輸入體內，造血干細胞能自動定居在患入體內，造血干細胞能自動定居在

23、患者骨髓內，利用造血干細胞具有不斷者骨髓內，利用造血干細胞具有不斷自我復制和分化的能力來重建患者造自我復制和分化的能力來重建患者造血功能，通常需要血功能，通常需要1 12 2月的時間，免月的時間，免疫功能的恢復需長達疫功能的恢復需長達6 6月月1 1年的時間年的時間。 2.根據供者造血干細胞來根據供者造血干細胞來源不同，可采集供者骨髓，源不同，可采集供者骨髓，或外周血干細胞，或臍帶血或外周血干細胞，或臍帶血干細胞作為移植的干細胞作為移植的“種子種子”2022-3-2647骨髓移植示意圖骨髓移植示意圖2022-3-2648骨髓移植主要的護理問題骨髓移植主要的護理問題n溶血n脂肪栓塞n菌血癥n間質

24、性肺炎n移植物抗宿主病2022-3-2649移植前準備2022-3-2650采集骨髓造血干細胞 移植前23周對供者循環采血。在手術室從供者髂前和髂后上棘多個部位抽取骨髓。2022-3-2651采集臍血造血干細胞 臍帶胎兒娩出后，迅速結扎臍帶，以采血針穿刺靜脈收集殘留于臍帶和胎盤內的血液。2022-3-2652采集外周血造血干細胞 通過血細胞分離機多次采集而獲得。2022-3-2653冷藏保存造血干細胞 血庫冷藏柜液氮保存庫 2022-3-2654無菌層流室準備室內及其一切物品及空間均需嚴格清潔、消毒、滅菌處理。2022-3-2655消毒入室物品 衣被、藥、食具、便器、書報等，均需消毒處理，以防

25、外源性感染。2022-3-2656入室前三天每天口服不吸收抗生素，進消毒飲食，洗必泰液擦浴，便后清洗或坐浴；每天兩次消毒外耳道、鼻腔、眼睛。入室前1天修剪指（趾）甲、剔毛發。入室當天清潔灌腸。藥浴20分鐘，更換無菌衣、褲、拖鞋入層流室。 清潔身體2022-3-2657移植術中配合2022-3-2658造血干細胞輸注場所造血干細胞輸注在無菌層流室進行。 2022-3-2659 輸注前 遵醫囑給予地塞米松靜脈注射。2022-3-2660輸注時間 異基因造血干細胞在采集后當日快速靜脈滴注，護理人員床旁監護。自體干細胞或臍血干細胞，在深低溫下保存的置40水浴中迅速解凍靜脈回輸，4保存的在48h內靜脈回

26、輸。2022-3-2661中和肝素 輸注骨髓造血干細胞時另建一靜脈通路輸注魚精蛋白。2022-3-2662輸注注意點輸骨髓造血干細胞前應將采集瓶倒置30分鐘，使脂肪浮于上層，每袋骨髓液輸至最后5ml時棄去 。2022-3-2663移植后護理2022-3-2664移植早期護理 應嚴格執行消毒隔離制度，每日測體溫、脈搏各4次，測血壓、體重各1次，詳細記錄出入量。觀察有無出血、惡心、嘔吐、大小便異常情況。囑病人絕對臥床休息。 2022-3-2665移植物抗宿主病（GVHD）護理 單獨或聯合應用免疫抑制劑和清除T淋巴細胞。皮膚改變2022-3-2666角膜移植角膜移植 角膜是覆蓋在有色的虹膜角膜是覆蓋

27、在有色的虹膜和瞳孔上的透明層和瞳孔上的透明層 適應癥：適應癥：1.1.嚴重角膜感染、外傷、損害嚴重角膜感染、外傷、損害、或瘢痕形成、或瘢痕形成2.2.光線不能通過角膜、角膜的光線不能通過角膜、角膜的遺傳性疾病遺傳性疾病 2022-3-2667角膜移植角膜移植 角膜移植術在局角膜移植術在局麻下進行，患者麻下進行，患者意識清醒，但是意識清醒，但是喪失痛覺。沿角喪失痛覺。沿角膜外緣做切口。膜外緣做切口。 2022-3-2668角膜移植角膜移植 移植角膜的存活時間長，術后視力改善明顯移植角膜的存活時間長，術后視力改善明顯 2022-3-2669角膜移植術后處理角膜移植術后處理n術后每天換藥，雙眼包扎術

28、后每天換藥，雙眼包扎2 23 3天。天。 n抗生素一般全身用藥抗生素一般全身用藥2 23 3天。天。 n糖皮質激素靜滴糖皮質激素靜滴3 35 5天，改口服，天，改口服，1010天后改生理量服天后改生理量服1 13 3個月（真菌感染者慎用），一周后加個月（真菌感染者慎用），一周后加1%1%環孢素環孢素a a滴眼。滴眼。 n裂隙燈顯微鏡每日觀察術眼充血情況、縫線、植片透明度、裂隙燈顯微鏡每日觀察術眼充血情況、縫線、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定時測眼壓。厚度、前房、瞳孔及定時測眼壓。 n拆線：拆線：q成人無刺激癥狀，無新生血管伸入，半年成人無刺激癥狀，無新生血管伸入，半年1 1年間拆線年間拆線q

29、如角膜散光明顯，在如角膜散光明顯，在3 3個月后拆除部分縫線以矯正散光個月后拆除部分縫線以矯正散光q小兒（小兒（2 2歲以下）一般在術后歲以下）一般在術后1 12 2個月拆線。個月拆線。 2022-3-2670腎移植腎移植適應證：適應證：1.1.尿毒癥患者年齡范圍最好在尿毒癥患者年齡范圍最好在12-6512-65歲之間。歲之間。2.2.患者為慢性患者為慢性腎炎尿毒癥腎炎尿毒癥終末期或其他腎臟疾終末期或其他腎臟疾病而致的不可逆轉的腎功能衰竭。病而致的不可逆轉的腎功能衰竭。 2022-3-2671腎移植腎移植原位旁移植原位旁移植2022-3-2672腎移植術后護理要點腎移植術后護理要點n尿液的觀察

30、和護理：尿液的觀察和護理：n尿色及質的觀察：術后天常有一定程度的血尿，屬正常現象，如尿色深并伴有血塊或新鮮出血，應觀察全身情況。n多尿的觀察的護理：部分病人移植術后h尿量可達500010000ml以上，根據尿量控制補液量，做到“量出為入”。n少尿的觀察和護理：移植術后尿量少于30ml/h,要密切觀察病人的血壓，脈搏：q如果在短時間內增加輸液量，尿量略增，則為血容量不足q如尿量不增多，則應警惕發生腎后性梗阻尿外滲，移植腎血管栓塞，急性腎小管壞死，急性排斥反應等情況。 2022-3-2673腎移植術后護理要點腎移植術后護理要點n移植腎并發癥的預防及護理：移植腎并發癥的預防及護理：n感染：是腎移植術

31、后最常見的并發癥，特別是肺部感染發生率最高n出血或血腫：常為皮下及肌層，血管吻合口，輸尿管的斷端等部位。多發生在術后天內。手術后病人應平臥周，并嚴密監測引流的顏色，性狀，量及生命體征的變化。n消化道出血：必須應用保護胃黏膜及抗酸類藥物。n尿瘺：表現為病人尿量減少，腹壁傷口有尿液外滲。一旦出現，做負壓吸引，保持傷口下敷料干燥；留置導尿，保持導尿管通暢。一般能自行愈合，如不愈合，則手術處理。2022-3-2674肝移植肝移植適應證：良性終末期肝病適應證：良性終末期肝病 2022-3-2675l技術已日臻成熟：技術已日臻成熟：19771977至至20002000年肝移植年肝移植400400余例，余例

32、， 至至 20102010年年5 5月：月：17,68717,687例例 (CLTR(CLTR資料資料) )l肝移植總體生存率：肝移植總體生存率：1 1年：年：78.578.5，5 5年：年：62.562.5l肝移植逐漸規范化肝移植逐漸規范化 肝臟移植技術管理規范肝臟移植技術管理規范 2006 2006年年4 4月月 人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定20062006年年7 7月月 人體器官移植條例人體器官移植條例 20072007年年5 5月月 中國肝移植手冊中國肝移植手冊 2007 2007年年8 8月月中國肝移植現狀中國肝移植現狀2022-3-267

33、6肝移植術后監測要點肝移植術后監測要點n即期監測即期監測q移植術畢最初72小時，稱為手術后即期。q按腹部特大手術常規處理。q觀察神志、監測各種體征；血壓、脈率、體溫、呼吸、心電圖、CVP、ABp、血氧飽和度、呼出氣體CO監測、潮氣量、氣道壓力等。q保證胃管、留置導尿管、膽汁流出管和腹部多個引流管等各種管道處于功能狀態；詳細記錄每小時收集展和24小時總量。q注意傷口滲液和滲血，以及腹部引流管內的流出物的顏色和量，特別注意有無大量鮮血流出。2022-3-2677肝移植術后監測要點肝移植術后監測要點n并發癥的觀察并發癥的觀察腹腔內出血 q多發生在術后48 h內，及早發現和治療是關鍵q嚴格觀察腹腔引流

34、液的情況，每30 min向上向下擠壓引流管1次，若出血量大應及時輸新鮮血、凝血復合物和纖維蛋白原q術后24 h48 h血性引流液很多，達到200 ml以上，患者突感肝區疼痛、局部壓痛、反跳痛等體征，是出血的癥狀，應及時予以處理。2022-3-2678肝移植術后監測要點肝移植術后監測要點n并發癥的觀察并發癥的觀察排斥反應 q是導致移植肝無功能的主要原因之一。多發生于術后5 14 d。q排斥反應的處理原則是早期發現、早期鑒別、早期用藥。q急性排斥反應時除畏寒、發熱、精神萎靡、黃疸加深、膽汁引流量減少、膽汁顏色變淺、移植區疼痛等癥狀，肝穿刺活檢可以確立診斷。2022-3-2679肝移植術后監測要點肝

35、移植術后監測要點n并發癥的觀察并發癥的觀察精神異常q 由于病程長，手術的特殊性和抗排異藥物的應用等原因，術后出現精神異常并發癥（焦慮、恐懼）的比例高達33%。q患者神志清醒后，可以進行相應的心理疏導，向患者說明手術已經成功，處于嚴密監護之下，使患者有安全感。q1周后病情穩定可適當的探視，消除孤獨感。2022-3-2680胰腺移植胰腺移植1.1.在有血管的在有血管的器官移植器官移植中中, ,胰腺移植是唯一的胰腺移植是唯一的并不用來挽救生命而是起著穩定或防止因并不用來挽救生命而是起著穩定或防止因型糖尿病型糖尿病并發癥破壞靶器官。并發癥破壞靶器官。2.2.假如糖尿病的并發癥假如糖尿病的并發癥( (如

36、腎病如腎病, ,視網膜病變視網膜病變, ,動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化) )是內環境葡萄糖平衡差所致是內環境葡萄糖平衡差所致, ,則病人回復正常血糖可使這些繼發性疾病不則病人回復正常血糖可使這些繼發性疾病不再進展。再進展。 2022-3-2681胰腺移植胰腺移植2022-3-2682胰腺移植排斥反應監測胰腺移植排斥反應監測n免疫排斥是造成移植術后胰腺功能喪失的主要原因。n早期標志有:低尿淀粉酶、高血淀粉酶、高脂酶血癥、高血糖、發熱或移植區脹痛。n手術活檢、經皮細針穿刺等是診斷急性排斥反應的“金標準”。n胰液細胞學檢測中淋巴細胞增加是排斥反應的最主要細胞學改變。2022-3-2683皮膚移植皮膚移植

37、自體移植自體移植自身皮膚移植是治療創自身皮膚移植是治療創傷、燒傷等因素所致皮傷、燒傷等因素所致皮膚缺損的常用方法。膚缺損的常用方法。 2022-3-2684皮膚移植皮膚移植異種移植異種移植2022-3-2685皮膚移植術后護理皮膚移植術后護理1.1.植皮的肢體要限制活動，以免皮片移動影響存植皮的肢體要限制活動，以免皮片移動影響存活，并抬高患肢。活，并抬高患肢。2.2.保持包扎敷料的清潔和干燥，如被大小便沾污保持包扎敷料的清潔和干燥，如被大小便沾污應立即更換。應立即更換。3.3.告知病人不可抓摸創面，病兒雙手應加約束。告知病人不可抓摸創面，病兒雙手應加約束。4.4.經常觀察創面，如皮片下積有膿血

38、，應立即用經常觀察創面，如皮片下積有膿血，應立即用正確處理。正確處理。 2022-3-2686肺移植肺移植 概念：概念：把同種個體的肺，通過手術方式移植到把同種個體的肺，通過手術方式移植到另一個體，使其繼續存活。另一個體，使其繼續存活。19631963年英國的年英國的HardyHardy進行人肺移植的首次嘗試。進行人肺移植的首次嘗試。隨著對供肺保存質量的提高、外科技術的改進，隨著對供肺保存質量的提高、外科技術的改進，排斥問題的解決，免疫抑制藥物使用的掌握排斥問題的解決，免疫抑制藥物使用的掌握, ,使肺移植已被公認為終末期肺疾患的唯一有效使肺移植已被公認為終末期肺疾患的唯一有效的治療方法的治療方

39、法 。2022-3-2687肺移植肺移植2022-3-2688我國肺移植現狀我國肺移植現狀n1979年北京結核病研究所首次開展。年北京結核病研究所首次開展。n1994-1998年完成年完成20例。例。n至至2002年底統計，最長存活年底統計，最長存活7年。年。n2002年至今，至少有年至今，至少有10家醫院開展肺移植，北京家醫院開展肺移植，北京安貞醫院、上海胸科醫院、無錫胸科醫院、廣醫附安貞醫院、上海胸科醫院、無錫胸科醫院、廣醫附一院呼研所。一院呼研所。n廣醫附一院呼研所胸外科自廣醫附一院呼研所胸外科自2003年年1月開始首例肺月開始首例肺移植手術。至移植手術。至2011年年1月，完成月，完成

40、40例手術。例手術。2022-3-2689肺移植的種類肺移植的種類n單肺移植單肺移植n雙側肺移植雙側肺移植n心肺聯合移植心肺聯合移植2022-3-2690 肺移植的特點肺移植的特點 肺是唯一的在移植手術時沒有常規地對本身的肺是唯一的在移植手術時沒有常規地對本身的血液供應進行重建的實質器官，也是唯一的始終血液供應進行重建的實質器官，也是唯一的始終與外界環境保持直接接觸的移植器官。與外界環境保持直接接觸的移植器官。 因此，在肺移植中有兩個獨特的問題：因此，在肺移植中有兩個獨特的問題： 一是容易發生氣道缺血及有關并發癥一是容易發生氣道缺血及有關并發癥 二是始終存在肺部感染的危險二是始終存在肺部感染的

41、危險 2022-3-2691肺移植的適應癥肺移植的適應癥n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病n原發或繼發性肺動脈高壓原發或繼發性肺動脈高壓n各種職業性肺病：矽肺各種職業性肺病：矽肺n肺纖維化、肺間質病變肺纖維化、肺間質病變n結節病結節病2022-3-2692肺移植的禁忌癥肺移植的禁忌癥n腦血管疾病腦血管疾病n靜脈血栓靜脈血栓n不可控制的高血壓不可控制的高血壓n艾滋病艾滋病n不可逆的凝血系統疾病不可逆的凝血系統疾病n限制離床活動的神經肌肉骨骼肌肉疾病限制離床活動的神經肌肉骨骼肌肉疾病n精神病精神病2022-3-2693 n特殊檢查q肺通氣灌注及肺功能q6min步行試驗和心臟耐力檢查q心導管插入：了

42、解心臟及冠脈狀況qPPD試驗：排除結核q痰液細菌檢查：涂片、培養、藥物敏感試驗q牙齒評估：去除牙齒疾病，防止術后感染n術前營養支持n術前康復鍛煉，提高手術耐受q肢體肌力q呼吸肌力 術前特殊準備術前特殊準備2022-3-2694肺移植護理肺移植護理n環境、空氣的準備：環境、空氣的準備：物體表面的清潔和抹拭、紫物體表面的清潔和抹拭、紫外線照射外線照射n儀器設備的準備：儀器設備的準備：血流動力學監測、呼吸機、簡血流動力學監測、呼吸機、簡易呼吸氣囊、吸痰機等易呼吸氣囊、吸痰機等n用物的準備：用物的準備：床上用品、衣褲、食具必須經過嚴床上用品、衣褲、食具必須經過嚴格消毒，另備隔離衣、手套、手消毒液等格消

43、毒，另備隔離衣、手套、手消毒液等n手術的當天，再用紫外線消毒手術的當天，再用紫外線消毒3030分鐘，分鐘，后做空氣后做空氣培養，并封室，培養，并封室，等待術后回來的病人。等待術后回來的病人。手術時手術時ICUICU的準備：的準備：2022-3-2695肺移植護理肺移植護理n血流動力學監測及護理血流動力學監測及護理n呼吸監測及護理呼吸監測及護理n管道護理管道護理n排斥反應監護排斥反應監護n感染的控制感染的控制n營養支持及功能鍛煉營養支持及功能鍛煉手術后監護：手術后監護：1.1.術后術后8 81212小時內易發生小時內易發生肺水腫最為明顯，強心利肺水腫最為明顯，強心利尿預防肺水腫；尿預防肺水腫；2

44、.2.每天稱體重，維持在合每天稱體重，維持在合理的脫水狀態，理的脫水狀態，“出多入出多入少少”，“寧干勿濕寧干勿濕”。3.CVP3.CVP監測監測1.1.術后采用機械通氣，術后采用機械通氣，使使用最低濃度的氧和最低吸用最低濃度的氧和最低吸氣壓力峰值氣壓力峰值2.2.防止氣管吻合產生氣壓防止氣管吻合產生氣壓傷，可能加重移植肺的再傷，可能加重移植肺的再灌注水腫損傷及氣胸的發灌注水腫損傷及氣胸的發生生3.3.盡早脫機是手術成功的盡早脫機是手術成功的保證之一。保證之一。4.4.纖支鏡吸痰，觀察吻合纖支鏡吸痰，觀察吻合口情況。口情況。2022-3-2696 肺移植術后并發癥肺移植術后并發癥n出血出血n肺

45、再灌注損傷肺再灌注損傷n排斥反應排斥反應n感染感染n氣道吻合口瘺氣道吻合口瘺n結核病：免疫抑制劑結核病：免疫抑制劑抵抗力降低抵抗力降低n移植后腫瘤：主要為惡性腫瘤移植后腫瘤：主要為惡性腫瘤特點：特點： 移植早期發生，高峰改變移植早期發生，高峰改變在術后在術后2-42-4天，天，4 4天后漸消失。天后漸消失。臨床表現：臨床表現： 肺功能減退，從氣管吸出肺功能減退，從氣管吸出大量水樣液體。大量水樣液體。處理：處理： 盡量少輸液，術后第一天盡量少輸液，術后第一天少給晶體而給血漿、白蛋白脫少給晶體而給血漿、白蛋白脫水為主，在循環情況穩定以后，水為主，在循環情況穩定以后，適當用一些利尿藥。適當用一些利尿

46、藥。臨床表現：臨床表現：咳嗽、咯血、呼吸困難、肺內感咳嗽、咯血、呼吸困難、肺內感染，當發生吻合口瘺或吻合口斷染，當發生吻合口瘺或吻合口斷裂時有可能導致氣胸、膿胸和急裂時有可能導致氣胸、膿胸和急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。預防：預防：定期纖維支氣管鏡檢查對其早期定期纖維支氣管鏡檢查對其早期診斷有重要價值。手術后如果出診斷有重要價值。手術后如果出現了氣道吻合口并發癥，采用局現了氣道吻合口并發癥，采用局部氣囊擴張、氣道內支架，甚至部氣囊擴張、氣道內支架，甚至行局部切除袖狀吻合，或再移植行局部切除袖狀吻合，或再移植等有效措施。等有效措施。2022-3-2697排斥反應表現排斥反應表現n發熱（較基礎體溫上升發熱（較基礎體溫上升0.50.511）n胸部不適、食欲減退、咳嗽、痰不多無顏色改變，胸部不適、食欲減退、咳嗽、痰不多無顏色改變，全身不適、乏力似感冒。全身不適、乏力似感冒。n不同程度呼吸困難、動脈分壓降低，可有肺部羅音。不同程度呼吸困難、動脈分壓降低，可有肺部羅音。nX X片移植肺縮小。片移植肺縮小。n氣管分泌物細菌學檢查陰性，放射性核素顯示肺灌氣管分泌物細菌學檢查陰性，放射性核素顯示肺灌注減少。注減少。n大劑量甲基強的松龍沖擊治療癥狀很快改善。大劑量甲基強的松龍沖擊治療癥狀很快改善。2022-3