1、 贛榆區社會醫療保險管理處贛榆縣社會醫療保險管理處1、繳費方式2、欠費封鎖3、醫療保險支付標準4、社會保障卡領取流程5、社會保障卡功能開啟說明6、醫保信用服務說明目錄贛榆縣社會醫療保險管理處一、繳費方式1 1、繳費標準、繳費標準 以當年職工工資總額為繳費基數，參保單位按繳費基數的以當年職工工資總額為繳費基數，參保單位按繳費基數的7 7繳繳納，職工個人按繳費基數的納，職工個人按繳費基數的2 2繳納，醫療救助基金由參保人員個繳納，醫療救助基金由參保人員個人繳納，每人每月人繳納，每人每月6 6元，由參保單位按月從職工工資中代扣代繳。元，由參保單位按月從職工工資中代扣代繳。退休職工只繳納每月退休職工只

2、繳納每月6 6元醫療救助基金。元醫療救助基金。2 2、個人賬戶劃入、個人賬戶劃入 在職職工個人賬戶占本人繳費基數的比例分別為：在職職工個人賬戶占本人繳費基數的比例分別為： 35 35周歲以下周歲以下( (含含3535周歲周歲) )的的3 3； 35 35周歲以上至周歲以上至4545周歲以下周歲以下( (含含4545周歲周歲) )的的3.53.5； 45 45周歲以上的周歲以上的4 4。 退休人員按本人上年度養老金總額的退休人員按本人上年度養老金總額的4 4劃入個人賬戶。劃入個人賬戶。3 3、繳費流程、繳費流程 每月每月1010日至日至2525日為繳費期，單位如無人員變動或基數調整可撥打日為繳費

3、期，單位如無人員變動或基數調整可撥打征繳中心電話征繳中心電話8710801287108012進行核定，進行核定， 如有變動請到區征繳中心進行如有變動請到區征繳中心進行辦理，核定后攜帶單位繳費卡至區農信銀行各網點繳納。辦理，核定后攜帶單位繳費卡至區農信銀行各網點繳納。4 4、新參保、新參保 職工新參保職工新參保180180天不中斷繳費后享受醫療保險待遇，期間可使用天不中斷繳費后享受醫療保險待遇，期間可使用醫療保險賬戶。醫療保險賬戶。贛榆縣社會醫療保險管理處二、欠費封鎖1 1、滯納金、滯納金 參保單位未按規定在當月繳納醫療保險費的，除補繳欠繳數參保單位未按規定在當月繳納醫療保險費的，除補繳欠繳數額

4、外，從欠繳之日起，依法按日加收萬分之五的滯納金，滯納金額外，從欠繳之日起，依法按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入醫療保險統籌基金。并入醫療保險統籌基金。2 2、欠費封鎖、欠費封鎖 中斷繳費之日起中斷繳費之日起2 2個月內續保繳費的，自繳費次日起享受各個月內續保繳費的，自繳費次日起享受各項城鎮職工基本醫療保險待遇；中斷繳費項城鎮職工基本醫療保險待遇；中斷繳費2 2個月以上個月以上6 6個月以內續個月以內續保繳費的，自繳費次日起保繳費的，自繳費次日起3 3個月內可按照普通住院待遇的個月內可按照普通住院待遇的30%30%支付支付住院待遇，住院待遇，3 3個月后享受統籌基金支付待遇；中斷繳費個月后享

5、受統籌基金支付待遇；中斷繳費6 6個月以上個月以上的，自繳費次日起的，自繳費次日起3 3個月后享受統籌基金支付待遇。個月后享受統籌基金支付待遇。贛榆縣社會醫療保險管理處三、醫療保險支付標準（1）1 1、最高支付限額、最高支付限額 參保職工醫療總費用年度內實行累加支付，最高支付限額參保職工醫療總費用年度內實行累加支付，最高支付限額（符合醫療保險范圍）內按比例報銷。符合醫療保險范圍的醫療（符合醫療保險范圍）內按比例報銷。符合醫療保險范圍的醫療總費用年度內，統籌基金最高支付限額總費用年度內，統籌基金最高支付限額8 8萬元，醫療救助基金實萬元，醫療救助基金實行統籌基金基礎之上累加最高支付限額管理，醫療

6、救助基金最高行統籌基金基礎之上累加最高支付限額管理，醫療救助基金最高支付限額支付限額3030萬元。統籌基金最高支付限額以上至萬元。統籌基金最高支付限額以上至3030萬元以下符合萬元以下符合醫療保險范圍的醫療費用，醫療救助基金支付醫療保險范圍的醫療費用，醫療救助基金支付90%90%。2 2、起付標準、起付標準 統一住院起付標準統一住院起付標準( (包括轉縣外包括轉縣外) )，在職職工起付標準為統籌，在職職工起付標準為統籌范圍內醫療費用的范圍內醫療費用的6%6%，退休人員起付標準為統籌范圍內醫療費用，退休人員起付標準為統籌范圍內醫療費用的的4%4%，每次住院起付標準不高于，每次住院起付標準不高于5

7、00500元，不低于元，不低于150150元。元。贛榆縣社會醫療保險管理處三、醫療保險支付標準（2）三、縣內住院三、縣內住院 參保人員住院時的醫療費用，按自然年度累加計算，起付標準以上至最參保人員住院時的醫療費用，按自然年度累加計算，起付標準以上至最高支付限額以下符合醫療保險范圍的醫療費用按比例報銷。二級及一級醫高支付限額以下符合醫療保險范圍的醫療費用按比例報銷。二級及一級醫院報銷比例為院報銷比例為90%90%，三級醫院報銷比例為，三級醫院報銷比例為85%85%。縣內住院未能即時刷卡住院的，對符合醫療保險范圍的住院費用，按正常縣內住院未能即時刷卡住院的，對符合醫療保險范圍的住院費用，按正常待遇

8、的待遇的50%50%給予報銷。給予報銷。四、轉外住院四、轉外住院 轉外就診醫院限國內（港澳臺除外）一所醫院。轉診市內的限三級及三轉外就診醫院限國內（港澳臺除外）一所醫院。轉診市內的限三級及三級以上醫院，轉診市內專科醫院的限二級及二級以上醫院；轉診市外限三級以上醫院，轉診市內專科醫院的限二級及二級以上醫院；轉診市外限三級甲等醫院，轉診市外專科醫院的限三級及三級以上醫院。級甲等醫院，轉診市外專科醫院的限三級及三級以上醫院。 經批準轉外住院發生的符合醫療保險范圍的醫療費用，按縣內住院報銷經批準轉外住院發生的符合醫療保險范圍的醫療費用，按縣內住院報銷比例執行。未能即時結算的，按正常待遇的比例執行。未能

9、即時結算的，按正常待遇的50%50%給予報銷。未及時辦理轉外給予報銷。未及時辦理轉外審批手續自行投醫的，按正常待遇的審批手續自行投醫的，按正常待遇的50%50%給予報銷。給予報銷。贛榆縣社會醫療保險管理處三、醫療保險支付標準（3）五、居住外地就診五、居住外地就診 本縣參保退休職工、異地工作在職職工長期居住外地可申請居外就診。本縣參保退休職工、異地工作在職職工長期居住外地可申請居外就診。居外就診人員向醫療保險經辦機構提出申請，確定兩所居住地醫療保險定居外就診人員向醫療保險經辦機構提出申請，確定兩所居住地醫療保險定點醫院，填寫贛榆縣城鎮職工醫療保險居外就診申請表，持與子女關點醫院，填寫贛榆縣城鎮職

10、工醫療保險居外就診申請表，持與子女關系證明，本人或子女居住地戶口簿、房產證、工作證明，本人銀行賬號等系證明，本人或子女居住地戶口簿、房產證、工作證明，本人銀行賬號等相關材料到醫療保險經辦機構審批備案。居外期間不享受縣內相關醫療待相關材料到醫療保險經辦機構審批備案。居外期間不享受縣內相關醫療待遇。居外人員實行年度審核制度，審核時需提供居外人員近期免冠照片一遇。居外人員實行年度審核制度，審核時需提供居外人員近期免冠照片一張。張。 經批準居外住院發生的符合醫療保險范圍的住院、門診慢性病、門診大經批準居外住院發生的符合醫療保險范圍的住院、門診慢性病、門診大病費用，按縣內相應待遇給予報銷。病費用，按縣內

11、相應待遇給予報銷。贛榆縣社會醫療保險管理處三、醫療保險支付標準（4）六、門診大病六、門診大病 惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥藥物治療發生惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥藥物治療發生的門診醫療費用，在自然年度內最高支付限額以下病種對應范圍的，報銷的門診醫療費用，在自然年度內最高支付限額以下病種對應范圍的，報銷90%90%。中草藥費用和檢查費用納入門診大病報銷范圍，年度內檢查費用最高支付限額為中草藥費用和檢查費用納入門診大病報銷范圍，年度內檢查費用最高支付限額為20002000元，元，20002000元以上的費用由個人自理。元以上的費用由個人自理。 經

12、批準享受門診大病待遇的參保職工，憑醫療保險卡、醫療保險證到門診大經批準享受門診大病待遇的參保職工，憑醫療保險卡、醫療保險證到門診大病定點醫療機構就診，發生病種對應范圍的醫療費用按規定持卡就診即時結算，病定點醫療機構就診，發生病種對應范圍的醫療費用按規定持卡就診即時結算，未持卡就診即時結算的不予報銷。未持卡就診即時結算的不予報銷。門診大病轉外就診醫院的確定同轉外住院就診醫院規定。門診大病轉外就診醫院的確定同轉外住院就診醫院規定。七、門診慢性病七、門診慢性病 縣內定點門診治療慢性病，慢性心功能不全、再生障礙性貧血、慢性活動性縣內定點門診治療慢性病，慢性心功能不全、再生障礙性貧血、慢性活動性肝炎、高

13、血壓二三期、糖尿病、肺心病、肝硬化、慢性腎功衰竭（非透析治療）、肝炎、高血壓二三期、糖尿病、肺心病、肝硬化、慢性腎功衰竭（非透析治療）、腎病綜合癥、慢性腎小球腎炎、類風濕關節炎、甲狀腺功能亢進癥腎病綜合癥、慢性腎小球腎炎、類風濕關節炎、甲狀腺功能亢進癥( (出現浸潤性出現浸潤性突眼突眼) )、消化性潰瘍、肺結核、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、冠心病、支氣管、消化性潰瘍、肺結核、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、冠心病、支氣管哮喘、腦血管意外（腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血）后遺癥、帕金森病、癲癇、哮喘、腦血管意外（腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血）后遺癥、帕金森病、癲癇、系統硬化病、前列腺增生、強直性脊柱炎

14、、尋常性銀屑病、膿皰性銀屑病、滴狀系統硬化病、前列腺增生、強直性脊柱炎、尋常性銀屑病、膿皰性銀屑病、滴狀銀屑病、股骨頭無菌性壞死、股骨頭缺血性壞死、白癜風、精神分裂癥等病重。銀屑病、股骨頭無菌性壞死、股骨頭缺血性壞死、白癜風、精神分裂癥等病重。贛榆縣社會醫療保險管理處三、醫療保險支付標準（5）起付標準為病種對應范圍內醫療費用的起付標準為病種對應范圍內醫療費用的6%6%，個人在自然年度內起付標準不超過，個人在自然年度內起付標準不超過500500元，甲類、乙類門診慢性病最高支付限額分別為元，甲類、乙類門診慢性病最高支付限額分別為70007000元和元和50005000元。起付標準元。起付標準以上至

15、最高支付限額以下病種對應范圍的醫療費用報銷以上至最高支付限額以下病種對應范圍的醫療費用報銷85%85%，同時患有規定病種，同時患有規定病種范圍內兩種及兩種以上門診慢性病的患者，在以上單病種醫療費最高支付限額的范圍內兩種及兩種以上門診慢性病的患者，在以上單病種醫療費最高支付限額的基礎上，每增加一個病種最高支付限額增加基礎上，每增加一個病種最高支付限額增加500500元，最多增加元，最多增加10001000元。未持卡就元。未持卡就診即時結算的不予報銷。診即時結算的不予報銷。 中草藥費用和檢查費用納入門診慢性病報銷范圍。年度內檢查費用最高支付中草藥費用和檢查費用納入門診慢性病報銷范圍。年度內檢查費用

16、最高支付限額為限額為10001000元，元，10001000元以上的費用由個人自理。元以上的費用由個人自理。八、家庭病床八、家庭病床 家庭病床起付標準家庭病床起付標準150150元，由參保人員自理。超過起付標準部分，報銷元，由參保人員自理。超過起付標準部分，報銷90%90%。家庭病床實行定額結算，定額標準為每人每床家庭病床實行定額結算，定額標準為每人每床3030元。家庭病床建床不超過元。家庭病床建床不超過6060天。天。超過超過6060天的，應當重新申辦，起付標準也重新計算。天的，應當重新申辦，起付標準也重新計算。九、特殊材料九、特殊材料 因病情需要安裝的人工器官，如心臟起搏器、心臟瓣膜、冠狀

17、動脈支架、人因病情需要安裝的人工器官，如心臟起搏器、心臟瓣膜、冠狀動脈支架、人工晶體、人工喉、人工關節等相關特殊貴重材料，單價在工晶體、人工喉、人工關節等相關特殊貴重材料，單價在500500元元-3000-3000元的，個人元的，個人自付自付10%10%；30003000元元-10000-10000元的，個人自付元的，個人自付20%20%；1000010000元元-30000-30000元的，個人自付元的，個人自付30%30%；3000030000元以上的費用由個人自理。每次使用人工組織器官、體內置放材料超過兩元以上的費用由個人自理。每次使用人工組織器官、體內置放材料超過兩件所發生的費用不予支

18、付。件所發生的費用不予支付。贛榆縣社會醫療保險管理處三、社會保障卡領取流程（1） 1 1、在確保社會保障卡安全的前提下，單位經辦人應在本單位（村、街道）選、在確保社會保障卡安全的前提下，單位經辦人應在本單位（村、街道）選擇適合地點進行社會保障卡的發放。擇適合地點進行社會保障卡的發放。 2 2、社會保障卡原則上應由參保人本人領取，單位（村、街道）經辦人必須現、社會保障卡原則上應由參保人本人領取，單位（村、街道）經辦人必須現場認真核實領卡人的有效身份證件原件。場認真核實領卡人的有效身份證件原件。 3 3、確因特殊原因參保人不能本人領取的，可由他人代領。代領人應提供本人、確因特殊原因參保人不能本人領

19、取的，可由他人代領。代領人應提供本人及被代領人的有效身份證明及復印件，注明雙方關系及聯系電話并由雙方在復印及被代領人的有效身份證明及復印件，注明雙方關系及聯系電話并由雙方在復印件上簽字。單位經辦人應認真查驗代領人與被代領人的身份證原件并留存復印件。件上簽字。單位經辦人應認真查驗代領人與被代領人的身份證原件并留存復印件。 4 4、因離職、解除合同、搬遷等原因社保關系已不在原參保單位（村、街道）、因離職、解除合同、搬遷等原因社保關系已不在原參保單位（村、街道）的，仍由原單位（村、街道）負責通知該參保人到原單位（村、街道）領取社會的，仍由原單位（村、街道）負責通知該參保人到原單位（村、街道）領取社會

20、保障卡。保障卡。 5 5、領卡人應現場檢查卡片印刷質量和核對卡面個人基本信息，若均無問題，、領卡人應現場檢查卡片印刷質量和核對卡面個人基本信息，若均無問題，領卡人應在贛榆區社會保障卡領取清單欄內簽字確認，并領取社會保障卡。領卡人應在贛榆區社會保障卡領取清單欄內簽字確認，并領取社會保障卡。 6 6、領卡人若發現社會保障卡卡面上的照片、姓名、身份證號碼、性別等個人、領卡人若發現社會保障卡卡面上的照片、姓名、身份證號碼、性別等個人信息有誤的，應將社會保障卡交還單位（村、街道）經辦人。單位（村、街道）信息有誤的，應將社會保障卡交還單位（村、街道）經辦人。單位（村、街道）經辦人應按要求在發放軟件中的退卡

21、欄中選擇對應條件退卡，待對其進行二次信經辦人應按要求在發放軟件中的退卡欄中選擇對應條件退卡，待對其進行二次信息采集或比對合格后再進行制卡、發放。因參保人員已死亡或其它原因無法將卡息采集或比對合格后再進行制卡、發放。因參保人員已死亡或其它原因無法將卡發至本人手中的，也需要在發放軟件中的退卡欄中選擇對應條件進行退卡操作。發至本人手中的，也需要在發放軟件中的退卡欄中選擇對應條件進行退卡操作。贛榆縣社會醫療保險管理處三、社會保障卡領取流程（2） 7 7、由單位（村、街道）統一領取發放的社會保障卡，最長發放時限為、由單位（村、街道）統一領取發放的社會保障卡，最長發放時限為6060天。天。發放工作結束或到

22、達發放截止日期后，單位經辦人員應及時統計、保管好未發放發放工作結束或到達發放截止日期后，單位經辦人員應及時統計、保管好未發放的社保卡。的社保卡。 8 8、單位（村、街道）經辦人應在贛榆區社會保障卡領取清單每一頁指定位、單位（村、街道）經辦人應在贛榆區社會保障卡領取清單每一頁指定位置簽字并加蓋單位公章；對未按時發放的社會保障卡應注明未發放原因。置簽字并加蓋單位公章；對未按時發放的社會保障卡應注明未發放原因。 9 9、發放工作結束或到達發放截止日期后，單位（村、街道）經辦人員應在、發放工作結束或到達發放截止日期后，單位（村、街道）經辦人員應在1010個工作日內，將個人簽字和加蓋了單位公章的贛榆區社

23、會保障卡領取清單原個工作日內，將個人簽字和加蓋了單位公章的贛榆區社會保障卡領取清單原件（復印件各單位自行留存備查），將未發放的社會保障卡及時上交區人社局信件（復印件各單位自行留存備查），將未發放的社會保障卡及時上交區人社局信息中心。息中心。 10 10、工作人員應現場清點返還的社會保障卡數量，并與贛榆區社會保障卡發、工作人員應現場清點返還的社會保障卡數量，并與贛榆區社會保障卡發放登記表進行核對。核對無誤后，需在社會保障卡發放管理系統中進行登記，放登記表進行核對。核對無誤后，需在社會保障卡發放管理系統中進行登記，完成交接手續。完成交接手續。贛榆縣社會醫療保險管理處三、社會保障卡功能說明（1） 社

24、會保障卡的全稱是社會保障卡的全稱是“中華人民共和國社會保障卡中華人民共和國社會保障卡”，主要應用于人力資，主要應用于人力資源和社會保障領域，同時具有銀行借記卡功能的復合卡，是持卡人享有社會保障源和社會保障領域，同時具有銀行借記卡功能的復合卡，是持卡人享有社會保障權益和公共就業服務權益的電子憑證。權益和公共就業服務權益的電子憑證。 一、社會保障卡的啟用一、社會保障卡的啟用 社會保障卡具有醫療保險結算功能和銀行金融功能，需要分別激活后才能使社會保障卡具有醫療保險結算功能和銀行金融功能，需要分別激活后才能使用。用。 1 1、醫療保險結算功能的激活、醫療保險結算功能的激活參保人員攜帶社會保障卡到定點藥

25、店或定點醫院收費或掛號窗口進行卡激活。一參保人員攜帶社會保障卡到定點藥店或定點醫院收費或掛號窗口進行卡激活。一次讀卡操作后將激活社保保障卡醫保功能。社會保障卡激活后，原醫保次讀卡操作后將激活社保保障卡醫保功能。社會保障卡激活后，原醫保ICIC卡中的卡中的個人賬戶余額會自動轉到新社會保障卡中，同時原醫保個人賬戶余額會自動轉到新社會保障卡中，同時原醫保ICIC卡停止使用。卡停止使用。 2 2、銀行金融功能的激活、銀行金融功能的激活 請持本人有效證件、社會保障卡到發卡合作銀行營業網點柜臺辦理激活手續。請持本人有效證件、社會保障卡到發卡合作銀行營業網點柜臺辦理激活手續。贛榆縣社會醫療保險管理處三、社會保障卡功能說明（2） 二、社會保障卡掛失辦理二、社會保障卡掛失辦理 發現社會保障卡丟失或被盜后，為了避免個人權益受到損失，應立即申請社發現社會保障卡丟失或被盜后，為了避免個人權益受到損失，應立即申請社會保障卡醫保功能和金融功能掛失。會保障卡醫保功能和金融功能掛失。 1 1、醫療保險功能掛失：持本人有效證件到醫療保險大廳辦理掛失。代為辦、醫療保險功能掛失：持本人有效證件到醫療保險大廳辦理掛失。代為辦理的須提供雙方的有效證件。理的須提供雙方的有效證件。 2 2、金融功能掛失、金融功能掛失 按照發卡合作