1、藥房籌建申請目錄1、XXX藥監局同意籌建初審表2、申請書3、XXX市藥品零售企業籌建申請表4、從業人員花名冊5、從業人員簡歷及資質材料6、租房協議及房屋產權證復印件7、藥房名稱核準通知書8、申報籌建資料真實性的保證聲請書XXX市食品藥品監督管理局：申請人：XXXX為個人創業自謀發展，特向貴局申請在“ XXX縣 XX鎮XXXXXT'籌建 "XXX大藥房”。該藥房擬規劃營業面積 XXX平 方米，并在營業用房內自建 XXX平方米做倉庫。擬報經營范圍：生化 藥品、中藥材、中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生物 制品（不含預防性生物制品）。擬定負責人、驗收養護員：XX為質量負責

2、人、處方審核員： XX中藥營業員：XX。藥房將嚴格按照消防安 全管理規定配置門店消防人員、并配備相應設施設備，采用阻燃材料 裝修，合理安排電器線路、穿管布線等設施設備籌建合格藥房。特此申請，請審核批準為謝！申請人：XXXXXW X 月 XX 日XX市藥品零售企業籌建申請表企業名稱：XX 大藥房隸屬部門（簽章）：企業法定代表人（簽字）： 企業負責人（簽字）：申請日期：XXXX年X月XX日填表說明1 、本表由申請籌建藥品經營企業的申請人填寫一式一份，報XX食品藥品監督管理局。2 、隸屬部門是指新籌建藥品經營企業直接隸屬的部門或單位。3 、申請籌建非法人企業的除填寫企業負責人外，還應填寫法人企業法定

3、代表人。4 、注冊資本是指申請人擬注冊的資本金數量。5 、 申請書以及其他申報資料，應統一使用A4 紙， 標明目錄及頁碼。本表所列各項內容填寫不下時均可另附頁。企業基本情況企業名稱XX大藥房經營地址（面積：X平方米）經營范圍生化藥品、中藥材、中藥飲片、生物制品 （不含預防性生物制品）、中成藥、 化學藥制劑、抗生素制劑經營方式零售倉庫地址（面積：X平方米）法定 代表人*職務技術職稱企業 負責人職務負責人技術職稱醫藥購銷員質量 負責人職務質量 負責人技術職稱藥師質量管理 負責人從事藥品質量 管理工作年限技術職稱藥師聯系人電話郵政編碼人 員 情 況職工 總數從事質量 管理、驗 收、養護 人員總數藥學

4、技術人員數執業 藥師主任藥師副主任 藥師主管 藥師藥師其他設 施 設門店設施設備驗收養護儀器設備計算機（臺）備申請人申請事項在XX廣場7、8、9號籌建“ XX大藥房”。面積：營業場所：X平方米；倉庫及輔助用房：X平方米區、縣局初審意見單位（公章）年 月 日備注：對初審不同意的，應注明理由并附相關依據材料XX大藥房負責人簡歷姓名性 別學 歷職業資格醫藥商品購銷員出生年月身份證號碼聯系電話簡 歷XX大藥房質量負責人簡歷姓名性別學 歷職業資格藥師X職改XXXX出生年月身份證號碼聯系電話簡歷XX大藥房連鎖門店從業人員簡歷姓名性 別學歷職業資格出生年月身份證號碼聯系電話簡歷XX大藥房關于申報籌建資料真實

5、性的保證聲明XX市食品藥品監督管理局：不含虛假，我申報籌建“XX大藥房”所提交的所有資料真實有效, 如有虛假愿承擔由此所產生的一切法律責任。特此保證！XX聲明人：年X月X日租房協議甲方:乙方:甲乙雙方經協商，乙方租用甲方位于“XX ”門面 。面積平方米用于從事藥品經營業務,現就相關事宜達成一致協議如下：1、租期從XX 至 XX 日止。2、租金定為X 元 /每月，每月初交納當月租金。3、以后每年的租金根據市場行情進行調整。4、 乙方在租用期間，在不損壞房屋結構，不危及房屋安全的前提下，可以對房屋進行裝修使用，但到期歸還甲方時，甲方不負責對裝修費用的賠償，5、 乙方在使用房屋期間的所有費用：水、 電