1、醫(yī) 務(wù)科質(zhì)量控制活動記錄冊科 室 醫(yī)務(wù)科記錄年度 2017 年度院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度為進(jìn)一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作，落實(shí)院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、健全院科兩級質(zhì)管理組織。（一） 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)

2、量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評價及獎懲措施。4、 開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，負(fù)責(zé)對新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。6、 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結(jié)工作。7、委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承辦委員會日常事務(wù)工作。（二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的

3、薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評持鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的形式（一）科級監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。（二）院級監(jiān)控1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、感染管理科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對

4、科級監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評價；同時對住院病歷進(jìn)行抽查；不定期對重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進(jìn)行檢查評級。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施（一）針對醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1、落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制、 三級醫(yī)師查房制度、 病歷討論制度、 會診制度 、 危重病人搶救制度、 交接

5、班制度、 病人入、出院制度、 病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 、 臨床用血制度等。2、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如病歷書寫基本規(guī)范、 住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、 病歷管理規(guī)定等。3、 合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 抗菌藥物的分級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。4、落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、 醫(yī)院感染監(jiān)測制度、

6、醫(yī)院感染報(bào)告制度等。8、加強(qiáng)傳染病的及時報(bào)告，落實(shí)和檢查傳染病疫情報(bào)告制度。四、建立完善的診療質(zhì)評價和反饋機(jī)機(jī)制（1） 現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進(jìn)行指出并糾正。（2） 院周會通報(bào)：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在醫(yī)院的科主任、護(hù)士長參加的院周會上進(jìn)行通報(bào)，要求各科室及時改進(jìn)。（3） 每季度的院質(zhì)量管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對每季度的綜合績效考核進(jìn)行匯總、評價，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院周會上公布， 另一方面與各科的績效工資發(fā)放情況進(jìn)行掛鉤。（四）每年各季度績效考核結(jié)果匯總與年度的評先、 評優(yōu)，年度考核及職

7、稱聘任 相結(jié)合。（五）建立個人醫(yī)療質(zhì)量檔案，與個人的業(yè)務(wù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)療質(zhì)量管理中的 各項(xiàng)考核結(jié)果納入個人的質(zhì)量管理檔案，進(jìn)行終身保存。制定日期：2017年5月審批者：劉延安）嘉興邦爾骨科醫(yī)院質(zhì)控辦各科室質(zhì)控小組名單科別組長副組長成員內(nèi)科丁光華杜靖柳其他醫(yī)生骨科李龍付賀林伸其他醫(yī)生放射科夏本奎方茂如檢驗(yàn)科丘B(yǎng)玲姜振躍金虎躍功能科張明周急診科賀林伸丁光華重癥醫(yī)學(xué)科王波閔新光其他醫(yī)生藥劑科嚴(yán)卓俊沈嵐于佳妮護(hù)理部顧依萍謝全權(quán)、皮艷琴其他護(hù)士康復(fù)科張刖志良羅廣峰其他技師麻醉科劉紅波科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、

8、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。5、注意：以下檢查指標(biāo)為每月醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會或醫(yī)院行政職能部門檢查的指標(biāo)，請各科室對照上述指標(biāo)開展工作。科室質(zhì)控小組職責(zé)1 、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員 3-6

9、人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。【2017年6月份】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)月檢查表序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)管部門1入出院診斷符合率>95%醫(yī)療質(zhì)量管理委員會/行政 職能部門 （醫(yī)務(wù)科）2門診與出院診斷符合率>90%3臨床主

10、要診斷與病理診斷符合率>60%4手術(shù)前后診斷符合率>95%5病床使用率<93%6住院三日確診率>90%7治愈好轉(zhuǎn)率>90%8住院危重患者搶救成功率>80%9住院超30天患者病情分析率100%10手術(shù)安全核查舉100%11清潔手術(shù)切口甲級愈合率>97%12非計(jì)劃再次手術(shù)臺次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)13麻醉死亡率<%14平均住院日w 12天15擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天16門診病歷書寫合格率>90%17甲級病案率（無丙級病歷）>90%18出院病歷7日內(nèi)歸檔率>90%19急診留觀時間W 72小時統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)20核心制度落實(shí)率-醫(yī)療100%21“二

11、基二嚴(yán)”考核合格率-醫(yī)療（80分合格）>90%22特殊診療檢查報(bào)告時間< 48小時23急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時間工 30分鐘24急診檢驗(yàn)生化、常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時間< 2小時25檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%26輸血前檢測率100%27輸血申請單審核率100%28大量用血報(bào)批審核率100%29病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率>95%30CT、MRI檢查陽性率>60%31常規(guī)X線檢查陽性率>50%32各種輔助檢查報(bào)告單合格率>95%33平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果時間工 30分鐘34甲片率>40%醫(yī)療質(zhì)35廢片率<3%量管理委36藥品

12、收入占醫(yī)療收入比例<40%員會/行37抗菌藥物使用強(qiáng)度&40DDD政職能部38門診患者抗菌藥物使用率<20%門（醫(yī)務(wù)39急診患者抗菌藥物使用率<30%科）40住院患者抗菌藥物使用率<60%41I類切口（手術(shù)時間0 2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率<30%42抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率>30%43限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>50%44特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>80%45門診處方合格率>95%46住院處方合格率>95%47毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率100%48藥庫、調(diào)劑室藥品

13、質(zhì)量抽檢合格率>%49分級護(hù)理合格率>90%50基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%51危重患者護(hù)理合格率>90%護(hù)理部52急救設(shè)備完好率100%53消毒滅菌合格率100%54護(hù)理文書合格率>90%護(hù)理部55醫(yī)囑正確執(zhí)行率100%56病人腕帶佩戴率100%57核心制度落實(shí)率-護(hù)理100%58“二基二嚴(yán)”考核合格率-護(hù)理（80分合格）>90%59嚴(yán)重差錯發(fā)生率w白尿60跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)61管道滑脫率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)62醫(yī)院感染發(fā)生率工 10%院感科63院內(nèi)感染漏報(bào)率工 10%64清潔手術(shù)切口感染率<%65醫(yī)院感染病例微生物送檢率>50%66手衛(wèi)生依從性&g

14、t;90%67醫(yī)務(wù)人員洗手正確率>95%68環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率>95%69中心靜脈置管血液感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)70留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)71手術(shù)部位感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)72細(xì)菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)73法定傳染病報(bào)告率100%74不良事件上報(bào)例數(shù)-醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)質(zhì)管辦（暫由護(hù)理、醫(yī)務(wù)科代辦）75不良事件上報(bào)例數(shù)-護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)76不良事件上報(bào)例數(shù)-院感統(tǒng)計(jì)指標(biāo)77病危患者訪視率（醫(yī)療、護(hù)理）100%78臨床對醫(yī)技滿意度>90%客服部/門診部79住院患者滿意度（醫(yī)療、護(hù)理）>90%80住院患者投訴率0 1%81出院患者隨訪率（醫(yī)療、護(hù)理）>80%【2017年7月份】醫(yī)院醫(yī)

15、療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)月檢查表序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)管部門1入出院診斷符合率>95%醫(yī)療質(zhì)量管理委員會/行政 職能部門 （醫(yī)務(wù)科）2門診與出院診斷符合率>90%3臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%4手術(shù)前后診斷符合率>95%5病床使用率<93%6住院三日確診率>90%7治愈好轉(zhuǎn)率>90%8住院危重患者搶救成功率>80%9住院超30天患者病情分析率100%10手術(shù)安全核查舉100%11清潔手術(shù)切口甲級愈合率>97%12非計(jì)劃再次手術(shù)臺次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)13麻醉死亡率<%14平均住院日w 12天15擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天16

16、門診病歷書寫合格率>90%17甲級病案率（無丙級病歷）>90%18出院病歷7日內(nèi)歸檔率>90%19急診留觀時間W 72小時統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)20核心制度落實(shí)率-醫(yī)療100%21“二基二嚴(yán)”考核合格率-醫(yī)療（80分合格）>90%22特殊診療檢查報(bào)告時間< 48小時23急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時間工 30分鐘24急診檢驗(yàn)生化、常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時間< 2小時25檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%26輸血前檢測率100%醫(yī)療質(zhì)27輸血申請單審核率100%量管理委員會/行政職能部門（醫(yī)務(wù)科）28大量用血報(bào)批審核率100%29病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率>95%30CT、MRI檢查陽

17、性率>60%31常規(guī)X線檢查陽性率>50%32各種輔助檢查報(bào)告單合格率>95%33平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果時間工 30分鐘34甲片率>40%35廢片率<3%36藥品收入占醫(yī)療收入比例<40%37抗菌藥物使用強(qiáng)度&40DDD38門診患者抗菌藥物使用率<20%39急診患者抗菌藥物使用率<30%40住院患者抗菌藥物使用率<60%41I類切口（手術(shù)時間0 2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率<30%42抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率>30%43限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>50%44特

18、殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>80%45門診處方合格率>95%46住院處方合格率>95%47毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率100%48藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率>%49分級護(hù)理合格率>90%護(hù)理部50基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%51危重患者護(hù)理合格率>90%52急救設(shè)備完好率100%53消毒滅菌合格率100%54護(hù)理文書合格率>90%護(hù)理部55醫(yī)囑正確執(zhí)行率100%56病人腕帶佩戴率100%57核心制度落實(shí)率-護(hù)理100%58“二基二嚴(yán)”考核合格率-護(hù)理（80分合格）>90%59嚴(yán)重差錯發(fā)生率w白尿60跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生

19、率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)61管道滑脫率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)62醫(yī)院感染發(fā)生率工 10%63院內(nèi)感染漏報(bào)率工 10%64清潔手術(shù)切口感染率<%65醫(yī)院感染病例微生物送檢率>50%66手衛(wèi)生依從性>90%67醫(yī)務(wù)人員洗手正確率>95%68環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率>95%阮感科69中心靜脈置管血液感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)70留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)71手術(shù)部位感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)72細(xì)菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)73法定傳染病報(bào)告率100%74不良事件上報(bào)例數(shù)-醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)質(zhì)管辦75不良事件上報(bào)例數(shù)-護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（暫由護(hù)76不良事件上報(bào)例數(shù)-院感統(tǒng)計(jì)指標(biāo)理、醫(yī)務(wù)77病危患者訪視率（醫(yī)療、護(hù)理）100%科代辦）78

20、臨床對醫(yī)技滿意度>90%客服部/門診部【2017年8月份】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)月檢查表質(zhì)量與安全管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)管部門1入出院診斷符合率>95%醫(yī)療質(zhì)量管理委員會/行政 職能部門 （醫(yī)務(wù)科）2門診與出院診斷符合率>90%3臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%4手術(shù)前后診斷符合率>95%5病床使用率<93%6住院三日確診率>90%7治愈好轉(zhuǎn)率>90%8住院危重患者搶救成功率>80%9住院超30天患者病情分析率100%10手術(shù)安全核查舉100%11清潔手術(shù)切口甲級愈合率>97%12非計(jì)劃再次手術(shù)臺次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)13麻醉死亡率<%

21、14平均住院日w 12天15擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天16門診病歷書寫合格率>90%17甲級病案率（無丙級病歷）>90%18出院病歷7日內(nèi)歸檔率>90%19急診留觀時間W 72小時統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)20核心制度落實(shí)率-醫(yī)療100%21“二基二嚴(yán)”考核合格率-醫(yī)療（80分合格）>90%22特殊診療檢查報(bào)告時間< 48小時23急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時間工 30分鐘24急診檢驗(yàn)生化、常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時間< 2小時25檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%26輸血前檢測率100%醫(yī)療質(zhì)量管理委27輸血申請單審核率100%28大量用血報(bào)批審核率100%員會/行29病理診斷（常規(guī)及快

22、速）準(zhǔn)確率>95%政職能部30CT、MRI檢查陽性率>60%門（醫(yī)務(wù)31常規(guī)X線檢查陽性率>50%科）32各種輔助檢查報(bào)告單合格率>95%33平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果時間工 30分鐘34甲片率>40%35廢片率<3%36藥品收入占醫(yī)療收入比例<40%37抗菌藥物使用強(qiáng)度&40DDD38門診患者抗菌藥物使用率<20%39急診患者抗菌藥物使用率<30%40住院患者抗菌藥物使用率<60%41I類切口（手術(shù)時間0 2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率<30%42抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率>30%

23、43限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>50%44特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>80%45門診處方合格率>95%46住院處方合格率>95%47毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率100%48藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率>%49分級護(hù)理合格率>90%50基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%51危重患者護(hù)理合格率>90%護(hù)理部52急救設(shè)備完好率100%53消毒滅菌合格率100%54護(hù)理文書合格率>90%55醫(yī)囑正確執(zhí)行率100%護(hù)理部56病人腕帶佩戴率100%57核心制度落實(shí)率-護(hù)理100%58“二基二嚴(yán)”考核合格率-護(hù)理（80分合

24、格）>90%59嚴(yán)重差錯發(fā)生率w白尿60跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)61管道滑脫率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)62醫(yī)院感染發(fā)生率工 10%院感科63院內(nèi)感染漏報(bào)率工 10%64清潔手術(shù)切口感染率<%65醫(yī)院感染病例微生物送檢率>50%66手衛(wèi)生依從性>90%67醫(yī)務(wù)人員洗手正確率>95%68環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率>95%69中心靜脈置管血液感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)70留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)71手術(shù)部位感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)72細(xì)菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)73法定傳染病報(bào)告率100%74不良事件上報(bào)例數(shù)-醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)質(zhì)管辦（暫由護(hù)理、醫(yī)務(wù)科代辦）75不良事件上報(bào)例數(shù)-護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)76不良事件

25、上報(bào)例數(shù)-院感統(tǒng)計(jì)指標(biāo)77病危患者訪視率（醫(yī)療、護(hù)理）100%78臨床對醫(yī)技滿意度>90%客服部/門診部【2017年9月份】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)月檢查表序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)管部門1入出院診斷符合率>95%醫(yī)療質(zhì)量2門診與出院診斷符合率>90%管理委員3臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%會/行政4手術(shù)前后診斷符合率>95%職能部門5病床使用率<93%（醫(yī)務(wù)科）6住院三日確診率>90%7治愈好轉(zhuǎn)率>90%8住院危重患者搶救成功率>80%9住院超30天患者病情分析率100%10手術(shù)安全核查舉100%11清潔手術(shù)切口甲級愈合率&

26、gt;97%12非計(jì)劃再次手術(shù)臺次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)13麻醉死亡率<%14平均住院日w 12天15擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天16門診病歷書寫合格率>90%17甲級病案率（無丙級病歷）>90%18出院病歷7日內(nèi)歸檔率>90%19急診留觀時間W 72小時統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)20核心制度落實(shí)率-醫(yī)療100%21“二基二嚴(yán)”考核合格率-醫(yī)療（80分合格）>90%22特殊診療檢查報(bào)告時間< 48小時23急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時間工 30分鐘24急診檢驗(yàn)生化、常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時間< 2小時25檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%26輸血前檢測率100%醫(yī)療質(zhì)27輸血申請單審核率100%量

27、管理委28大量用血報(bào)批審核率100%員會/行29病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率>95%政職能部30CT、MRI檢查陽性率>60%門（醫(yī)務(wù)31常規(guī)X線檢查陽性率>50%科）32各種輔助檢查報(bào)告單合格率>95%33平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果時間工 30分鐘34甲片率>40%35廢片率<3%36藥品收入占醫(yī)療收入比例<40%37抗菌藥物使用強(qiáng)度&40DDD38門診患者抗菌藥物使用率<20%39急診患者抗菌藥物使用率<30%40住院患者抗菌藥物使用率<60%41I類切口（手術(shù)時間0 2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率<

28、;30%42抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率>30%43限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>50%44特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>80%45門診處方合格率>95%46住院處方合格率>95%47毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率100%48藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率>%49分級護(hù)理合格率>90%50基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%51危重患者護(hù)理合格率>90%護(hù)理部52急救設(shè)備完好率100%53消毒滅菌合格率100%54護(hù)理文書合格率>90%55醫(yī)囑正確執(zhí)行率100%56病人腕帶佩戴率100%護(hù)理部57核心

29、制度落實(shí)率-護(hù)理100%58“二基二嚴(yán)”考核合格率-護(hù)理（80分合格）>90%59嚴(yán)重差錯發(fā)生率w白尿60跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)61管道滑脫率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)62醫(yī)院感染發(fā)生率工 10%63院內(nèi)感染漏報(bào)率工 10%64清潔手術(shù)切口感染率<%65醫(yī)院感染病例微生物送檢率>50%66手衛(wèi)生依從性>90%67醫(yī)務(wù)人員洗手正確率>95%68環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率>95%阮感科69中心靜脈置管血液感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)70留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)71手術(shù)部位感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)72細(xì)菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)73法定傳染病報(bào)告率100%74不良事件上報(bào)例數(shù)-醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)質(zhì)管辦75

30、不良事件上報(bào)例數(shù)-護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（暫由護(hù)76不良事件上報(bào)例數(shù)-院感統(tǒng)計(jì)指標(biāo)理、醫(yī)務(wù)77病危患者訪視率（醫(yī)療、護(hù)理）100%科代辦）78臨床對醫(yī)技滿意度>90%客服部/門診部【2017年10月份】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)月檢查表序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)管部門1入出院診斷符合率>95%醫(yī)療質(zhì)量2門診與出院診斷符合率>90%管理委員3臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%會/行政4手術(shù)前后診斷符合率>95%職能部門5病床使用率<93%（醫(yī)務(wù)科）6住院三日確診率>90%7治愈好轉(zhuǎn)率>90%8住院危重患者搶救成功率>80%9住院超30天患者病情

31、分析率100%10手術(shù)安全核查舉100%11清潔手術(shù)切口甲級愈合率>97%12非計(jì)劃再次手術(shù)臺次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)13麻醉死亡率<%14平均住院日w 12天15擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天16門診病歷書寫合格率>90%17甲級病案率（無丙級病歷）>90%18出院病歷7日內(nèi)歸檔率>90%19急診留觀時間W 72小時統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)20核心制度落實(shí)率-醫(yī)療100%21“二基二嚴(yán)”考核合格率-醫(yī)療（80分合格）>90%22特殊診療檢查報(bào)告時間< 48小時23急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時間工 30分鐘24急診檢驗(yàn)生化、常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時間< 2小時25檢驗(yàn)報(bào)告合格率

32、100%26輸血前檢測率100%醫(yī)療質(zhì)27輸血申請單審核率100%量管理委28大量用血報(bào)批審核率100%員會/行29病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率>95%政職能部30CT、MRI檢查陽性率>60%門（醫(yī)務(wù)31常規(guī)X線檢查陽性率>50%科）32各種輔助檢查報(bào)告單合格率>95%33平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果時間工 30分鐘34甲片率>40%35廢片率<3%36藥品收入占醫(yī)療收入比例<40%37抗菌藥物使用強(qiáng)度&40DDD38門診患者抗菌藥物使用率<20%39急診患者抗菌藥物使用率<30%40住院患者抗菌藥物使用率<

33、;60%41I類切口（手術(shù)時間0 2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率<30%42抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率>30%43限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>50%44特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>80%45門診處方合格率>95%46住院處方合格率>95%47毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率100%48藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率>%49分級護(hù)理合格率>90%50基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%51危重患者護(hù)理合格率>90%護(hù)理部52急救設(shè)備完好率100%53消毒滅菌合格率100%54護(hù)理文書合格率>90

34、%55醫(yī)囑正確執(zhí)行率100%56病人腕帶佩戴率100%護(hù)理部57核心制度落實(shí)率-護(hù)理100%58“二基二嚴(yán)”考核合格率-護(hù)理（80分合格）>90%59嚴(yán)重差錯發(fā)生率w白尿60跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)61管道滑脫率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)62醫(yī)院感染發(fā)生率工 10%院感科63院內(nèi)感染漏報(bào)率工 10%64清潔手術(shù)切口感染率<%65醫(yī)院感染病例微生物送檢率>50%66手衛(wèi)生依從性>90%67醫(yī)務(wù)人員洗手正確率>95%68環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率>95%69中心靜脈置管血液感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)70留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)71手術(shù)部位感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)72細(xì)菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)73

35、法定傳染病報(bào)告率100%74不良事件上報(bào)例數(shù)-醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)質(zhì)管辦（暫由護(hù)理、醫(yī)務(wù)科代辦）75不良事件上報(bào)例數(shù)-護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)76不良事件上報(bào)例數(shù)-院感統(tǒng)計(jì)指標(biāo)77病危患者訪視率（醫(yī)療、護(hù)理）100%78臨床對醫(yī)技滿意度>90%客服部/門診部【2017年11月份】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)月檢查表序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)管部門1入出院診斷符合率>95%醫(yī)療質(zhì)量2門診與出院診斷符合率>90%管理委員3臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%會/行政4手術(shù)前后診斷符合率>95%職能部門5病床使用率<93%（醫(yī)務(wù)科）6住院三日確診率>90%7治愈好轉(zhuǎn)率>

36、;90%8住院危重患者搶救成功率>80%9住院超30天患者病情分析率100%10手術(shù)安全核查舉100%11清潔手術(shù)切口甲級愈合率>97%12非計(jì)劃再次手術(shù)臺次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)13麻醉死亡率<%14平均住院日w 12天15擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天16門診病歷書寫合格率>90%17甲級病案率（無丙級病歷）>90%18出院病歷7日內(nèi)歸檔率>90%19急診留觀時間W 72小時統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)20核心制度落實(shí)率-醫(yī)療100%21“二基二嚴(yán)”考核合格率-醫(yī)療（80分合格）>90%22特殊診療檢查報(bào)告時間< 48小時23急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時間工 30分鐘24急診

37、檢驗(yàn)生化、常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時間< 2小時25檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%26輸血前檢測率100%醫(yī)療質(zhì)27輸血申請單審核率100%量管理委28大量用血報(bào)批審核率100%貝會/仃政職能部29病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率>95%門（醫(yī)務(wù)30CT、MRI檢查陽性率>60%科）31常規(guī)X線檢查陽性率>50%32各種輔助檢查報(bào)告單合格率>95%33平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果時間工 30分鐘34甲片率>40%35廢片率<3%36藥品收入占醫(yī)療收入比例<40%37抗菌藥物使用強(qiáng)度&40DDD38門診患者抗菌藥物使用率<20%39

38、急診患者抗菌藥物使用率<30%40住院患者抗菌藥物使用率<60%41I類切口（手術(shù)時間0 2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率<30%42抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率>30%43限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>50%44特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>80%45門診處方合格率>95%46住院處方合格率>95%47毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率100%48藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率>%49分級護(hù)理合格率>90%50基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%51危重患者護(hù)理合格率>90%護(hù)理部52急救設(shè)備完

39、好率100%53消毒滅菌合格率100%54護(hù)理文書合格率>90%55醫(yī)囑正確執(zhí)行率100%56病人腕帶佩戴率100%57核心制度落實(shí)率-護(hù)理100%護(hù)理部58“二基二嚴(yán)”考核合格率-護(hù)理（80分合格）>90%59嚴(yán)重差錯發(fā)生率w白尿60跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)61管道滑脫率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)62醫(yī)院感染發(fā)生率工 10%63院內(nèi)感染漏報(bào)率工 10%64清潔手術(shù)切口感染率<%65醫(yī)院感染病例微生物送檢率>50%66手衛(wèi)生依從性>90%67醫(yī)務(wù)人員洗手正確率>95%68環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率>95%院感科69中心靜脈置管血液感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)70留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染例

40、數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)71手術(shù)部位感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)72細(xì)菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)73法定傳染病報(bào)告率100%74不良事件上報(bào)例數(shù)-醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)質(zhì)管辦75不良事件上報(bào)例數(shù)-護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（暫由護(hù)76不良事件上報(bào)例數(shù)-院感統(tǒng)計(jì)指標(biāo)理、醫(yī)務(wù)77病危患者訪視率（醫(yī)療、護(hù)理）100%科代辦）78臨床對醫(yī)技滿意度>90%客服部/門診部【2017年12月份】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)月檢查表序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)管部門1入出院診斷符合率>95%醫(yī)療質(zhì)量2門診與出院診斷符合率>90%管理委員3臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%會/行政4手術(shù)前后診斷符合率>95%職能部門5病床使用率&l

41、t;93%（醫(yī)務(wù)科）6住院三日確診率>90%7治愈好轉(zhuǎn)率>90%8住院危重患者搶救成功率>80%9住院超30天患者病情分析率100%10手術(shù)安全核查舉100%11清潔手術(shù)切口甲級愈合率>97%12非計(jì)劃再次手術(shù)臺次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)13麻醉死亡率<%14平均住院日w 12天15擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天16門診病歷書寫合格率>90%17甲級病案率（無丙級病歷）>90%18出院病歷7日內(nèi)歸檔率>90%19急診留觀時間W 72小時統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)20核心制度落實(shí)率-醫(yī)療100%21“二基二嚴(yán)”考核合格率-醫(yī)療（80分合格）>90%22特殊診療檢查報(bào)告時間

42、< 48小時23急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時間工 30分鐘24急診檢驗(yàn)生化、常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時間< 2小時25檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%26輸血前檢測率100%醫(yī)療質(zhì)量管理委27輸血申請單審核率100%28大量用血報(bào)批審核率100%員會/行29病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率>95%政職能部30CT、MRI檢查陽性率>60%門（醫(yī)務(wù)31常規(guī)X線檢查陽性率>50%科）32各種輔助檢查報(bào)告單合格率>95%33平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果時間工 30分鐘34甲片率>40%35廢片率<3%36藥品收入占醫(yī)療收入比例<40%37抗菌藥物使用強(qiáng)度&40DDD38門診患者抗菌藥物使用率<20%39急診患者抗菌藥物使用率<30%40住院患者抗菌藥物使用率<60%41I類切口（手術(shù)時間0 2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率<30%42抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率>30%43限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>50%44