1、黃帝內經理論與女子不月的治法1、病案舉例傅某某，女，19歲，大學一年級學生。20060515初診。患者自述2005年12月6日發現月經4月未行，前往某醫科大學附屬醫院婦科診治，服安宮黃體酮7天后月經至，月經量偏少，色紅，有血塊，無痛經，經前乳脹。2006年2月6日，又停經2月，服補腎調肝中藥3劑，后服安宮黃體酮7天后，于2月20日月經至，量中，色紅，無血塊，無痛經，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑，服參茸珍寶片等。3月14日始服大黃蟅蟲丸。3月22日，白帶增多，脈弦滑，服六味地黃丸加大黃蟅蟲丸，于3月30日開始行經，7天左右干凈，色紅，量中，有少許血塊，服參茸珍寶片合參芪片。5月9日，月經42天未至，舌

2、紅，苔薄白膩，服大黃蟅蟲丸，3g，每日兩次，未行經，囑服安宮黃體酮，病員不愿意，前來我處就診。刻診：舌尖紅，苔白薄膩，脈弦。以驗方瓜石湯加減治之。處方用藥：瓜蔞30g，石斛30g，黃連3g，生地15g，玄參12g，麥冬15g，益母草20g，川牛膝15g，郁金15g，瞿麥20g，車前仁15g，佛手15g，合歡皮15g。20060528再診，述服上藥2劑后行經。瓜石湯為已故北京中醫醫院婦科專家劉奉五教授所制。原方藥物有：瓜蔞、石斛、玄參、麥冬、生地、瞿麥、車前子、益母草、黃連、牛膝等。功效為滋陰清熱，寬胸和胃，活血通絡。主治閉經和月經后期等。 正常女子經血當以月為期，定期而潮。若不以月潮，謂之不月

3、或月事不來，它包括閉經、月經后期等病證。 劉奉五老中醫婦科經驗和瓜石湯方劑的確立，源自于黃帝內經的有關理論。 一、一、對黃帝內經有關對黃帝內經有關“女子不月女子不月”經經文的認識文的認識 古人多稱黃帝內經為無方之書，其書理論多而方藥少，似乎其書對臨床沒有多少直接運用的價值。但是，正如清代醫家陸懋修所說： “人謂素問為無方之書，余謂素問即有方之始。” 我認為，雖然黃帝內經只載有十二、三個方劑，但黃帝內經有關理論對臨床病證診治的指導意義則是巨大而深遠的。特別是對臨床疑難病證的治療，則更是需要諸如黃帝內經等中醫經典著作的指導。 清代醫家沈又彭在沈氏婦科輯要腰背反張中說： “奇證當于無方之書求之。”

4、對女子不月的治療思路，我們也可以從黃帝內經中獲得。 第一節經文：素問陰陽別論篇： “二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”。 歷代醫家對“二陽之病發心脾”主要有二種解釋意見。 一是王冰為代表，二是張景岳為代表。 二陽影響心脾還是心脾影響二陽第一種以王冰解釋為代表。 二陽，謂陽明大腸及胃之脈也。發，是影響、波及之意。認為陽明胃腸發病，可以影響心脾。 由于心主血，脾主運化，心脾受損，則氣血生化不足，無余可下，形成女子不月。第二種以張景岳注解為代表。 言二陽之病發于心脾，是說胃腸的病變來源于心脾，是心脾有病而波及于胃腸。 我們與黃帝內經素問校釋、素問注釋匯粹等作者觀點一致，也同意將王、張兩種意見并存

5、。胃腸先病可以影響心脾，心脾先病也可影響胃腸，互為影響而致病。但后者義較長。 注家對“隱曲”的解釋主要有三種意見，一指前陰病，二指大小便，三作病因，即曲折難言的隱情。 比較而言，馬玄臺“以女子有不得隱曲之事，郁之于心”的解釋（病因病機）對認識女子不月的發病機理，更有臨床意義。 歷代醫家有類似認識。如武之望濟陰綱目論經閉由二陽之病治宜瀉心火養脾血云：“愚謂當原隱曲推解，蓋人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣郁而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化，水谷日少，不能變見氣血，以入二陽之血海矣，血海無余，所以不月也。” 女子有隱曲不得之情, 則心脾氣郁；脾氣不運，則胃病不納, 飲食日少, 血無以生，故致不月也。

6、另外，在黃帝內經太素陰陽雜說中載：“二陽之病發心痹。”素問四時刺逆從論亦有：“陽明不足，病心痹。”中焦脾胃受損，可致心痹、前陰病、女子不月等病癥。 經文告訴我們： 陽明胃腸或心脾為病，導致氣血不足，無余可下，可以引起女子不月等病證。第二條：素問評熱病論： “月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。 月事不來，是因為胞脈閉阻。胞脈，一般指胞宮之脈，也有指沖任脈，如楊上善注：“胞者，任沖之脈，起于胞中，為經絡海，故曰胞脈也。” 沖任之脈起于胞中，胞脈與沖任脈關系十分密切，這里所說的胞脈除胞宮之脈外，還包含著沖任之脈在內。 歷代醫家也有此意，如資生集經閉說

7、：“胞脈者，胞中之脈也，沖任皆起于胞中，故曰胞脈。”胞脈屬心而絡于胞中，心主血，心血下行于胞中而為月事。由于情志抑郁等因，致心肺之氣閉郁，郁而化火，心火上炎，則心氣不得下通于沖任胞脈而為血，血海無余可下，故月事不來。 第三條：素問上古天真論： “岐伯曰：女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極；四七筋骨堅，發長極，身體盛壯；五七陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。” 腎氣盛天癸至，沖任氣血通盛，則月事按時而下。若沖任氣血虧虛，腎氣衰天癸竭，則月事

8、斷絕。 沖任之脈起于胞中，任主胞胎，沖為血海，沖任氣血通盛，即能月經和胎孕。但比較而言，沖脈與月經的關系更為密切。 沖脈為五臟六腑之海、十二經脈之海和血海，主要功能有二： 一是能調節十二經氣血。 沖脈遍行全身，廣泛聯絡五臟六腑十二經脈。沖脈較它經氣血為盛，具備了接受諸經氣血從而營養全身的條件。 楊上善黃帝內經太素說：“沖，壯盛貌，其氣壯盛，故曰沖脈。”因此，氣血“從于臟腑流出，行二十八脈，皆歸沖脈”。故沖脈為“諸經朝會”，從而能“管十二經脈”。 當臟腑氣血有余時，沖脈為之貯蓄；氣血不足時，沖脈為之灌溉補充。所以張景岳說類經說：“故凡十二經之氣血，此皆受之以營養周身。”二是能上輸先天之精氣。 靈

9、樞動俞曰：“沖脈者與少陰之絡起于腎下。”張志聰靈樞集注逆順肥瘦注：“沖脈并少陰之經是少陰之精氣，又從沖脈而運行出入于經脈皮膚之外內者也。”故沖脈能上輸先天精氣以營養臟腑形身。 正因為沖脈為十二經脈氣血匯聚之處，為全身氣血運行的要沖，為“血海”，故也為月經之本。張景岳景岳全書婦人規經脈之本說：“經本陰血，何臟無之？唯臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經之本也。” 沖脈血海充盛和通暢，則月事能以時下。第四條：素問腹中論： “岐伯曰：病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。帝曰：治之奈何？復以何術？岐伯曰：以四烏

10、鲗骨一蘆茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也。” 血枯，即精血枯竭，月經閉止不來的病證。其成因，可由少年時有所大脫血，如吐衄崩漏等，失血過多；或因酒醉行房，陰精盡泄，精血兩傷。肝主藏血，腎主藏精。血亡精竭，則肝腎二臟俱傷。本方補益精血，活血通經。2基于內經之理探討女子不月的治法 綜觀內經有關經文，主要影響女子不月的因素有以下幾種。 2.1陽明病變 陽明（脾）受納水谷，化生氣血，供養全身臟腑。臟腑經脈氣血充足，血海有余，則月經經量、經色、經質等正常。 倘若勞倦太過、飲食不節、情志抑郁等因，導致陽明虛，脾氣不運，氣血生化不足，血海無余，可致女子經閉。 沖脈血

11、海為月經之本，但沖脈之血主要來源于陽明。張景岳在景岳全書婦人歸中對此分析透徹，闡述清楚：“經本陰血，何臟無之？惟臟腑之血皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經之本也。然血氣之化，由于水谷，水谷盛則血氣亦盛，水谷衰則血氣亦衰，而水谷之海，又在陽明。可見沖脈之血，又總由陽明水谷之所化，而陽明胃氣又為沖脈之本也。故月經之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳。”歷代醫家有“沖脈隸于陽明”之說。唐容川血證論吐血說：“沖脈麗于陽明。治陽明即治沖也。” 沖脈與陽明的關系主要體現在月經的質與量上，如果脾胃化生的氣血少，則血海無余，可致月經量少或不月。 故治療

12、沖脈血海不足之經閉，當治取陽明。張景岳景岳全書血證說：“故凡血枯經閉者，當求生血之源，源在胃也。”黃帝內經太素風水論載：“月事不來，病本于胃也。”楊上善注：“月事不來之病，由于胃氣不和。” 經閉之病本于陽明。經閉之病本于陽明。 屬屬陽明燥熱，津氣不足者。陽明燥熱，津氣不足者。 陽明本屬燥金，喜潤惡燥，陽明病變陽明本屬燥金，喜潤惡燥，陽明病變后，易陰傷津燥。后，易陰傷津燥。 所以唐笠山在吳醫匯講所以唐笠山在吳醫匯講二陽之病發二陽之病發心脾解中指出：心脾解中指出：“此二陽之病，當此二陽之病，當以燥火之證言。以燥火之證言。” 導致陽明燥熱，津氣不足的原因，導致陽明燥熱，津氣不足的原因，或為陽明虛；或

13、為脾胃虛，肺中津液或為陽明虛；或為脾胃虛，肺中津液不足；或為臟腑氣機閉郁化火所致不足；或為臟腑氣機閉郁化火所致，如如唐笠山吳醫匯講唐笠山吳醫匯講二陽之病發心脾二陽之病發心脾解說：解說：“脾有郁火，則表里相傳，脾有郁火，則表里相傳，胃津亦涸。胃津亦涸。” 臨床上原因較多，一定辨證分析臨床上原因較多，一定辨證分析 不論先病陽明虧虛，后病陽明陰傷津燥，最終都不能化生血液。因此在治療上主張要益胃、健脾。益胃就是補益陽明津液。林佩琴類證治裁經閉論治說：“因陽明生化不足，故月事不以時下也。治先調補胃陰以生液。” 蕭庚六女科經綸調經必審脾氣生化之源論說：“婦人經血不調，必審脾氣化生之源，而健脾為調經之要也。

14、” 我們認為，在女子不月的治療中，治取陽明是重要治法之一。 具體治法： 一是增益陽明津液， 二是補養氣血， 三是健運脾胃， 四是清瀉陽明燥熱。李東垣在蘭室秘藏婦人門中云：“病名曰血枯經絕，宜瀉胃之燥熱，補益氣血，經自行矣”。 2.2心氣不通如果胞脈通暢，心血得以下通，則能有月經。如果胞脈閉阻，心氣不得下通，則女子不月。如果心血下達太過，則經血妄行。顧松園顧松園醫鏡崩漏云：“以胞脈屬心，而絡于胞中，即子宮，在女為血室。絕則上下不交，亢陽內動，而逼血下行者，天王補心加減。”由心氣下與月經行、心氣不下與月經不行、心氣下之太過與崩下有相關關系，表明心氣下通與月經以時下有密切關系。 引起胞脈閉阻、心氣不

15、得下通的原因，楊上善黃帝內經太素風水論認為是“胞脈虛邪閉塞”，張景岳類經腎風腎水認為是“陰邪”，汪昂素問靈樞類纂約注病機第三認為是“火”，高士宗黃帝內經素問直解評熱病論認為是“水氣”，黃元御素問懸解腹中論注：“逆氣”，資生集經閉認為是“心氣”，唐容川血證論經閉認為是“肝火橫逆”等。 多種邪氣迫肺，導致胞脈阻閉，心氣閉郁，心血不得下通。 由于悲傷抑郁等因，肺氣閉郁，則心之氣血不得下于胞中，故見閉經。 病人可因心肺之氣閉郁而見胸悶；可因心氣閉郁，郁而化火，心火上炎，而見舌尖紅、心煩、失眠、小便不利。 正因為心火上炎、心氣不得下通是女子不月的主要病機，因此在治療上當以瀉心火為主，輔以寬胸下氣，使心氣

16、下通。 劉河間、李東垣等醫家均提出經閉治法的著眼點是從心而治，清瀉心火，則心血下通，經水自行。 劉河間在素問病機氣宜保命集婦人胎產論中說：“如女子不月，先瀉心火，血自下也。今氣上迫，心氣不得下通，故月事不來，先服降心火之劑，后服局方中五補丸，后以衛生湯，治脾養血氣也。”濟陰綱目引李東垣曰：“月事不來，宜安心補血瀉火，經自行矣。” 蕭庚六女科經綸女子不月為血滯屬心氣不通說：“ 內照經曰：女子不月，血滯病也。原其本，則得之心氣不通。故不治其血，而治其心可也。”心火去，心血下達于胞宮，則經水得以下。 2.3 肝氣郁結 肝主藏血、肝主疏泄，沖為血海，沖脈與肝臟的關系也十分密切。 故歷代醫家有“治肝即是

17、治沖”之說。如唐容川血證論吐血云：“血室者，肝之所司也。沖脈起于血室，故又屬肝。治肝即是治沖。血室，在女子為子宮。” 沖脈與肝主要體現在月經的輸泄上，江澤之江澤之醫案調經云：“女以肝為先天，月水全賴肝經條達，方能按期而來。” 如果肝氣郁結，疏泄失常，則經行逆亂甚或閉經。林佩琴類證治裁調經論治云：“肝不藏血，經之所由不調也。” 經血來自于沖任，沖任氣血來源于脾胃，但調經尤重調肝。 肝主疏泄，肝主藏血，因而調血調經，尤應調肝。唐容川醫學見能婦人調經云：“婦人經血屬于肝，肝血調和病自安。” 導致肝氣郁結的緣由很多，張景岳景岳全書郁證云：“凡諸郁滯，如氣血食痰，風濕寒熱，或表或里，或臟或腑，一有滯逆，

18、皆為之郁。” 但“陰血虧虛”則是引起女子肝郁的重要原因之一。女子以血為本，以血為用，有血不足氣有余的體質特點。若陰血虧虛，血不養肝，而致肝氣郁結。此外脾虛不運也能導致肝郁。 趙羽皇明確指出：“肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁。陰血少，則肝不滋而枯”(見刪補名醫方論逍遙散)。 養血、健脾與疏肝解郁 女子以肝氣郁結為病最為多見。吳克潛醫藥精華集總結到：“女子百病十之七由于肝病引起。” 肝氣郁結有什么影響？ 一則犯胃傳脾，脾胃不運，心脾受損，則血液生化無源，氣血不足以下而成月經，致月經漸少而閉經。 二則進一步加

19、重心肺之氣的閉郁而心氣不得下通。 三則影響沖脈對氣血的調節，滇南本草土牛膝載：“蓋郁怒傷肝，肝為血海，又主臟血，沖任之系，寄屬腎肝，沖任傷，則肝血失守，氣盛血逆，是涸血海之波，使滯不流行為病。”四則影響腎中精氣的正常疏泄。腎主藏精，肝主疏泄。肝失條達，則腎中精氣不得正常疏泄。 調經重在調肝。 調肝之法: 一要疏肝解郁， 二要補血養陰， 三要健脾益氣， 四要清瀉肝熱（郁久化熱）。 2.4 腎精不足根據素問上古天真論之理，月經與天癸、與精血有關。虞摶醫學正傳婦人科說：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸漸至閉塞不通。” 唐笠山吳醫匯講二陽之病發心脾解說：“女子不月，無非腎燥而血液干枯也。”

20、 故在治療上，應補腎益精氣，使經血復充。趙貞觀絳雪丹書調經方論引趙養葵說：“調經以滋水為主，不須補血故不須四物補血，必以六味滋水。” 2.5 活血通經素問評熱病論云：“月事不來者，胞脈閉也。”不論何種邪氣，導致胞脈阻閉，氣血不通，因而月事不來。因此，治療女子月事不來，除針對各種病因病機采用辨證論治的方法治療外，一般都需要配合采用活血通經之法，目的是使氣血通行于胞中。只是必須把握其間的用藥機宜。導致月事不來的因素很多。初期發病時，這些因素可能是鏈的關系，一環影響一環，其后則是諸多臟腑經脈、精氣血津液的病變，形成多因素、多環節相互影響、互為因果的復雜關系。因此，初期可能以尋求某一起始動因為主進行治

21、療，而后的治療則是多因素、多環節、多靶點的同時入手。情志 肺、心飲食 肝 肝 陽明（脾） 氣血胞宮月經 津液 沖 任肝 腎精我們認為，上述五因在女子不月的治療中都應有所體現。一是要治取陽明，補益陽明之氣，滋養陽明津液；二是要清瀉心火，導火下行；三是要疏肝解郁，條暢氣血；四是要補腎益精，施化經血；五是要活血通經，下行氣血。當然應該辨證論治，有所側重。 黃帝內經提出的“二陽之病發心脾”之理，在治療女子不月方面能執簡馭繁，有重要的辨病論治指導意義。“陽明虧虛，燥熱津傷”，“胞脈閉阻，心氣不通”，是女子不月病證中兩個最主要的病因病機，因而治取陽明和清瀉心火也是該病證的兩個最主要治法。另外，還應當輔以思

22、想開導，舒緩情志。 2.6 瓜石湯方義分析我們在臨床上，采用北京中醫醫院婦科專家劉奉五先生所創立的瓜石湯，辨證論治，據證加減，治療女子不月。瓜石湯由瓜蔞、石斛、玄參、麥冬、生地、瞿麥、車前仁、益母草、黃連、川牛膝等組成。我們認為，劉奉五先生所制的瓜石湯正體現了黃帝內經有關女子不月的治療思想。 本方用石斛益胃生津；玄參、麥冬、生地黃為增液湯，養陰生津，清熱潤燥。以此四味，治取陽明。清陽明燥熱，益陽明津液，使沖任精血滿盈。黃連入心經清心火，仲景“諸瀉心湯，大黃黃芩或用或否，黃連則無不用”（本草思辯錄黃連）。瞿麥利尿通淋，本草圖經謂瞿麥“古今方通心經、利小腸為最要”。薛己保嬰撮要說：“心經實熱，宜用

23、瀉心散或導赤散。”又說：“因心經有熱者，導赤散加黃連。”瀉心散只是一味黃連。心與小腸為表里，心移熱于小腸。導赤散為治療心經火熱的代表方，導赤者，導心經之熱從小便而出。所以本方用黃連、生地黃、瞿麥，取黃連導赤散之方義，以清瀉心火。 仲景制瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯治胸痹。其中的瓜蔞為治療胸痹的要藥。本方用瓜蔞潤燥降火，寬胸降逆，以使心氣下通。本方以瓜蔞、黃連、生地黃、瞿麥寬胸下氣，清瀉心火，使心氣下通。 車前子利水通淋，清肝明目，能導肝熱從前陰而出。 益母草活血調經，利水消腫。牛膝活血通經，補肝腎，強筋骨，利水通淋，引火（血）下行。此外，瞿麥還能活血通經，本經）謂之“下閉血”，可用于“月經不通”（日華子本草）。車前子能治“血閉”（雷公炮制藥性解）。本方以益母草、牛膝、瞿麥、車前子活血通經，下行經血。 筆者在瓜石湯基礎上，