1、1再生障礙性貧血再生障礙性貧血（Aplastic anemia, AAAplastic anemia, AA）天津市第一中心醫院血液科天津市第一中心醫院血液科 鄧鄧 琦琦 2講授主要內容講授主要內容AAAA的定義的定義病因病因發病機制發病機制臨床表現臨床表現實驗室檢查實驗室檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療3 獲得性獲得性骨髓造血功能骨髓造血功能衰竭癥衰竭癥 特征：骨髓造血功能低下、全血細胞減少；特征：骨髓造血功能低下、全血細胞減少；貧血、出血、感染；免疫抑制劑治療有效。貧血、出血、感染；免疫抑制劑治療有效。 分類分類 重型再障（重型再障（SAASAA） 非重型再障（非重型再障（NS

2、AANSAA） 再生障礙性貧血的定義再生障礙性貧血的定義急性型再障（急性型再障（AAA）慢性型再障慢性型再障(CAA)急性型再障（急性型再障（AAA）重再重再I型型慢性型再障慢性型再障(CAA)進展為急性者進展為急性者重再重再II型型4 病病 因因 發病發病原因不明確原因不明確，可能為：，可能為： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B B1 19 9 (human parvovirus B (human parvovirus B1919) ) 化學因素：氯霉素、苯、抗腫瘤化療化學因素：氯霉素、苯、抗腫瘤化療 放射線的長期接觸放射線的長期接觸 免疫異常免疫異常5發病機制發病

3、機制 1. 1. 造血干造血干/ /祖細胞缺陷祖細胞缺陷 包括質和量的異常包括質和量的異常 CD34CD34細胞細胞； CFUCFUS S，CFUCFUGMGM集落形成能力集落形成能力 2. 2. 造血微環境損傷造血微環境損傷 骨髓基質細胞培養生長差；血竇破壞骨髓基質細胞培養生長差；血竇破壞 3. T3. T細胞介導的骨髓免疫損傷細胞介導的骨髓免疫損傷 Th1Th1細胞、細胞、CD8CD8T T抑制細胞抑制細胞 CD25 CD25T T細胞、細胞、TCRTCRT T細胞細胞 IL IL2 2、IFNIFN 、TNFTNF6臨床表現臨床表現快速進展進行性加重的快速進展進行性加重的貧血貧血感染感染

4、、發熱、發熱廣泛廣泛出血出血 ，顱內等內臟出血危險，顱內等內臟出血危險 重重型型再再障障非重型再障非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕：起病和進展較緩慢，病情較重型輕 7實驗室檢查實驗室檢查 SAASAA呈重度全血細胞呈重度全血細胞 W B C W B C 2 2 1 01 09 9 L L ； 中 性 粒 細 胞； 中 性 粒 細 胞0.50.510109 9/L/L 淋巴細胞比例明顯增高淋巴細胞比例明顯增高 PLTPLT202010109 9L L 網織紅細胞絕對值網織紅細胞絕對值151510109 9L L；百分比多；百分比多小于小于0.0050.005 NSAA:NSAA:達不到

5、達不到SAASAA的程度的程度一、血象一、血象8NSAANSAA血象：紅細胞形態大致正常，血象：紅細胞形態大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板和血小板SAASAA血象：紅細胞形態大致正常，血象：紅細胞形態大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少血小板極少9 骨髓涂片：骨髓涂片：檢測檢測SAASAA多部位增生重度減低；多部位增生重度減低；粒紅系減少、巨核細胞缺乏粒紅系減少、巨核細胞缺乏；淋巴細胞、；淋巴細胞、非造血細胞比例非造血細胞比例；骨髓小粒空虛；骨髓小?？仗?骨髓活檢：骨髓活檢：造血組織均勻減少造血組織均勻減少 造血組織造血組織25

6、25，脂肪細胞，脂肪細胞7575（正常（正常1 11 1）二、骨髓象二、骨髓象10SAASAA骨髓象：有核細胞增生骨髓象：有核細胞增生重度減低重度減低NSAANSAA骨髓象：有核細胞增生骨髓象：有核細胞增生減低減低骨髓涂片骨髓涂片11SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血島呈空網骨髓造血島呈空網狀，僅見成纖維細胞、狀，僅見成纖維細胞、淋巴細胞和大量網狀纖維，未淋巴細胞和大量網狀纖維，未見造血細胞見造血細胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴細胞較多，可淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈高度致

7、密，濃縮呈“炭核炭核”樣樣骨髓涂片骨髓涂片12正常骨髓組織正常骨髓組織再障骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）（脂肪組織填充）骨髓活檢骨髓活檢13三三、發病機制檢查發病機制檢查 CD4CD4CD8CD8 T T細胞細胞,Th,Th1 1:Th:Th2 2 T T細胞細胞；血清；血清ILIL2 2、IFNIFN、TNF TNF 骨髓細胞染色體核型正常骨髓細胞染色體核型正常( (若核型異常，考慮診斷若核型異常，考慮診斷MDSMDS，或或AAAA發生轉化為克隆性疾病發生轉化為克隆性疾病) ) 骨髓鐵染色示貯鐵骨髓鐵染色示貯鐵；NAPNAP染色強陽性；染色強陽性；溶血檢查均溶血檢查均陰性陰性 14診斷

8、標準診斷標準 全血細胞減少：網紅全血細胞減少：網紅0.01%0.01%，淋巴細胞比例增，淋巴細胞比例增高高 一般無肝、脾、淋巴結腫大一般無肝、脾、淋巴結腫大 骨髓穿刺檢查可見多部位增生減低或重度減低；骨髓穿刺檢查可見多部位增生減低或重度減低；造血細胞減少（包括粒紅系減少和造血細胞減少（包括粒紅系減少和巨核細胞缺巨核細胞缺乏），乏），非造血細胞增多，骨髓小?？仗?；骨髓非造血細胞增多，骨髓小?？仗摚还撬杌顧z造血組織減少活檢造血組織減少 除外引起全血細胞減少的疾病除外引起全血細胞減少的疾病 15 陣發性睡眠性血紅蛋白尿（陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNHPNH） 骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（

9、MDSMDS） FanconiFanconi貧血貧血 自身抗體介導的全血細胞減少自身抗體介導的全血細胞減少 白細胞不增高性白血病白細胞不增高性白血病 急性造血功能停滯急性造血功能停滯 鑒別診斷鑒別診斷與全血細胞減少的其他疾病相鑒別與全血細胞減少的其他疾病相鑒別 16治治 療療171 1支持治療支持治療 加強保護措施預防感染加強保護措施預防感染 防止出血防止出血: :輸注血小板、止血藥物輸注血小板、止血藥物 糾正貧血糾正貧血: :成份輸血成份輸血 保肝治療保肝治療 18 ALGALGATG:ATG:馬馬 ALG 10ALG 1015mg/kg15mg/kg5 5天天 兔兔 ATG 3ATG 35

10、mg/kg 5mg/kg 5 5天天 環孢素環孢素A A：3 35mg/(kgd)5mg/(kgd) 注意肝、腎損害注意肝、腎損害 其他：環磷酰胺、甲潑尼龍（不肯定）其他：環磷酰胺、甲潑尼龍（不肯定）2.2.免疫抑制治療免疫抑制治療19 雄激素治療雄激素治療 康力龍康力龍 2mg tid2mg tid 安雄安雄 40mg tid40mg tid 達那唑達那唑 200mg tid200mg tid 造血生長因子造血生長因子 GMGMCSFCSF、G GCSFCSF、EPOEPO、TPOTPO3.3.促造血治療促造血治療204.4.造血干細胞移植造血干細胞移植4040歲以下歲以下無感染及其他并發癥無感染及其他并發癥有合適供體有合適供體SAASAA患者患者可考慮異基可考慮異基因造血干細因造血干細胞移植胞移植21重型再障的總體治療策略重型再障的總體治療策略重型再障重型再障年輕患者年輕患者老年患者老年患者相合