1、三維電解剖標測系統lCARTO的成像原理的成像原理lCARTO的臨床應用的臨床應用lCARTO系統的定義lCARTO系統的組成 lCARTO系統的成像原理lCARTO系統的標測過程lCARTO系統提供的主要圖象信息l電磁標測定位系統lBiosense-Webster的技術結合l定位板l特殊的標測消融導管及定位導管lCARTO磁/電信號轉換處理器lSGI計算機圖形工作站l信號連接轉換盒l結構：由三個體外低磁場發生器排列成正三角形構成l用途：提供用于空間三維定位的磁場l位置：放置在導管床下，使心臟位于三磁場交界處GroundBiosense SensorXYZTemp. ControlTemp.

2、ControlPulling Wire結構:與普通Webster消融導管大體相同,頂端埋置了磁場感應器用途:在標測過程中用于采集心電信號,電壓,及磁場定位信號,在確定病變位置后,再用其進行射頻消融l結構：磁場感應器l用途：設置三維空間參考零點l位置：位于體表，貼在背部第七胸椎左側心臟正位投影下l用途：將標測導管頭端采集的磁場信號轉換為電信號，與同時采集的心電信號一起經濾波，放大并數字化處理后輸入到計算機中l用途：將CARTO送來的數字信號經過高速計算，顯示出心腔內的三維解剖圖象，電激動播散順序及消融標測導管位置，同時可以像多導記錄儀一樣顯示局部心電信號的形態，振幅和周期l用途:用于連接標測消融

3、導管,參考定位導管,射頻儀,多導儀,CARTO和程控刺激儀.l空間零點和時間零點的建立l解剖圖象中顏色的意義l三維立體的解剖結構像參考導管的空間位置參考導管的空間位置(X1,Y1,Z1)為空間零點為空間零點c1c2c3d1d2d3參考導管(0,0,0)標測消融導管XY(X,Y,Z)Zl確保在心臟舒張末期采集信號l選擇一個穩定的信號作為參考信號,設定標記點,計算心動周期時間,并把標記點作為在一個心動周期中的時間零點l心電信號的激動時間與時間零點相減,獲得相對局部激動時間(LAT),激動時間越早,LAT負值越大,在標測圖中顏色越紅,否則反之參考信號可以是體表心電信號,也可以是心腔內心電信號.但參考

4、信號一定要穩定(周期,振幅,形態)WOIWOIWOILATLATLAT冠狀竇標測消融導管頭端信號時間零點LAT,相對的局部激動時間l顏色的意義可以人為設定l激動時間圖：紅到紫表示激動時間的前后，LAT的大小l電壓圖：利用顏色的明暗表示心電信號振幅的大小，直觀的區分疤痕區，低電壓區及正常心肌區時間(ms)早時間(ms)晚電壓(mv)高電壓(mv)低時間晚時間早mvmvLV Apexl如何獲得一點l如何獲得一條線l如何獲得一個三角形（一個平面）l如何獲得一個三維立體圖形l如何獲得一個平滑的腔體l位置穩定性l心動周期穩定性l局部激動時間穩定性1.術者通過腳踏板來決定2.助手通過鼠標幫助術者來決定Au

5、toFREEZEFREEZERejectAcceptFreeze by User By foot pedal :From workstationl當導管移向另一標測位置,并再次取點時,兩點間將構成一條直線隨著標測點的增多,腔體的形狀也隨之發生變化,表示激動時間或電壓的顏色也隨之發生變化,標測點越多,心腔的形狀越接近實體,顏色反應的意義也越準確時間早時間晚上腔靜脈口 冠狀竇口下腔靜脈口三尖瓣口例如:標測右心房l電解剖圖電解剖圖l電激動圖電激動圖l電傳導圖電傳導圖l電壓圖電壓圖l網圖網圖左房msmsmsmsl是靜態顯示相關窗口取樣各點的最大峰電壓,即取樣各點的電圖之最大振幅.同樣以紅,黃,綠,蘭,

6、紫著色,紅色為最低振幅,紫色為最高振幅.可直觀地顯示出瘢痕區,低電壓區以及正常心肌區. l用以檢查標測點的實際數目及分布,以求獲取更趨完美更趨實際的心電解剖圖lX光下的心臟二維平面投影圖l心電信號的形態l心電信號的振幅l心電信號的相互之間的時間關系l心臟三維解剖圖l特殊的解剖位置,清晰明了l電壓大小用顏色明暗表示l計算機自動將時間前后關系轉變成顏色變化l立體顯示特殊的解剖結構及位置如冠狀竇，上下腔靜脈，二 。三尖瓣，肺靜脈。并可做解剖標記，如希氏束。雙電位。起博點。靶點。l可靠的定位記憶l動態顯示激動傳導，播散的方向，速度及路徑l電壓標測可顯示正常心肌。缺血心肌。瘢痕區l局灶型房速l典型房撲l

7、先心術后切口性房速/房撲l局灶性房顫l慢性房顫l室速l旁道Pre ABL.Post ABL.消融前消融后典型房撲是一種大折返房性心動過速，折返環位于右心 房。其三尖瓣和下腔靜脈形成的峽部是折返環的關鍵部位CARTO可以迅速，準確的標出并消融此部位，以終止房撲由于CARTO可以顯示消融線與HIS束以及冠狀竇口的關系，故消融時可以明顯降低III - AVB并發癥再由于CARTO可以顯示激動波傳導的方向，故可以用來判定是否達到峽部雙向阻滯CARTO可以大大縮短房撲消融的手術時間先心病術后房速/房撲非典型房撲lFemale - 38 year old, ASD repair. 2 year histo

8、ry of recurrent AF and atypical atrial flutter. lSuccessfully ablated at the exit site of the figure of 8 circuit.lPre Ablation:lBottom View of isthmuslPacing CS lA Gap:lBottom View of isthmuslPacing CS lPost Ablation:lBottom View of isthmuslPacing CS lComplete BlockBlockDPBlockDPLine of AblationlCA

9、RTO應用于正常心臟的局灶性室速,亦即熱點消融法,更加迅速,準確.l雙電位l邊界l缺血性室速常指心梗后室速,多由折返機制引起l電傳導圖可顯示位于兩個瘢痕間的非常緩慢的傳導區域,有時呈典型的“8”字折返;l亦可顯示位于瘢痕和二尖瓣環間的緩慢傳導區l還可顯示室速沿二尖瓣環激動;l瘢痕區域心電信號常表現為雙電位或低振幅電位,可在瘢痕區誘發臨床型心動過速時行拖帶標測.lSustainedlTolerableMarchlinski et.al. (Circulation. 2000;101:1288.)lThe hypothesis: In patients with unmappable, unimo

10、rphic VT, 1The abnormal endocardium can be defined using detailed sinus rhythm voltage mapping, 2Linear ablation lesions that repeatedly and/or selectively interrupt the border zone of abnormal endocardium could control VT. Marchlinski et.al. (Circulation. 2000;101:1288.)Marchlinski et.al. (Circulat

11、ion. 2000;101:1288.)Dr. Ernst et.al. (Circulation. 1999;100:2085-2092.)l局灶性房顫或特發性房顫的異位興奮點多數起源于肺靜脈口.CARTO可以在較短時間內標測出肺靜脈的走向以及肺靜脈出口并根據電激動圖確定最早觸發點, 行熱點消融可以有效終止房顫.lMulti chamberlMapping PVlFocal ablationuFocusuDiastolic Potentiall在CARTO系統指引下可以作出連續穿壁性消融線,這一點已形成共識.l目前歐州一些中心正嘗試用CARTO劃線,來孤立四個肺靜脈并沿線消融以切斷全部折返環

12、從而終止房顫 并已有初步可喜結果.我們稱之為電學隔離迷宮術.Right Atrium - MazeRAO ViewBottom ViewLeft Atrium - MazeAP ViewSuperiorPosterior ViewPappone et.al. (Circulation. 1999;100:1203-1208).Pre Ablation MapPost Ablation ReMapLeft Atrium Encircling the PVsResults from Milano (reported by Pappone, ESC90% free of Afib, paroxysm

13、al and chronic patientsl采用熱點標測,在瓣環下尋找最早激動點進行消融. l可應用于常規射頻消融非常困難的游離壁appendage處的肌束性旁道.l 二維影像l影像重疊l大量暴光放射線l心腔內導管頭端的位置及方向不明l心臟內解剖影像不理想l復雜心律失常的手術時間較長l無法評估線性阻斷的確實性l心腔的三維電解剖標測l對期前電位,激動時間,以及峽部和折返環緩慢傳導區或其他興趣區有直觀顯示,并有精確的定位記憶 l非放射線條件下可實時顯示導管頭端位置及方向l設定線性消融方案,并用Carto指引實施線性消融l直觀評估線性阻斷效果,并用電壓標測評估透壁性消融和雙向阻滯效果l精確度高 0.7 mml顯著減少放射線