1、護(hù)理查房護(hù)理查房 感染性休克感染性休克 ICU 程燕 2015-9-24疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理診斷護(hù)理診斷拓展學(xué)習(xí)拓展學(xué)習(xí) 休克：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏等）導(dǎo)致的全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。定義定義邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類休克分類邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社 又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異

2、常、組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。感染性休克感染性休克邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn)感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽(yáng)性4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸頻率快 1、皮膚：蒼白、發(fā)紺 2、意識(shí)：煩躁不安、 神志淡漠、意識(shí)不清 3、尿量：尿少比重高 4、循環(huán)：心率快血壓 低 5、乳酸：乳酸升高 6、血?dú)猓貉醴謮旱?、肺功能的變化：急性呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率83%-100%2、肝功能的變化：肝功能不全：發(fā)生率僅次于肺3、腎功能的變化：腎功能衰竭

3、：發(fā)生率40%-55%，僅次于肺和肝4、胃腸道功能的變化：粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收和腸 屏障功能減退5、心臟的功能變化：心功能障礙發(fā)生率10%-23%6、免疫系統(tǒng)的變化：免疫功能全面抑制7、凝血系統(tǒng)的變化：凝血系統(tǒng)功能全面衰竭感染性休克的并發(fā)癥感染性休克的并發(fā)癥2012 SSC治療指南治療指南（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常

4、值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。 復(fù) 蘇1（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及導(dǎo)管留置時(shí)間大于48h導(dǎo)管血標(biāo)本；（2）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。 （3）應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。 診 斷2（1）應(yīng)

5、在1小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗感染，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用。（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。 抗生素治療3建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從

6、而預(yù)防VAP的發(fā)生，該措施也適用于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者。（2008無） 感染的預(yù)防4（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇;（2）建議對(duì)于需要大量液體復(fù)蘇的患者加用白蛋白；（3）建議不用MW200和/或取代級(jí)0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV（每搏變異數(shù)）、動(dòng)脈壓及心率的變化。 液體治療5（1）首選去甲腎上腺素；建議需要更多縮血管藥物才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代);（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅

7、限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。 血管活性藥物6 心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。 正性肌力藥7建議對(duì)重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代或間斷血液透析。 腎臟替代8（1）提議對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療不敏感的感染性休克成人患者，建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2008 300mg)。建議連續(xù)靜脈使用而不是重復(fù)沖擊使用。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松聯(lián)合治療；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素

8、不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。 皮質(zhì)醇激素9（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白； 血制品的輸注10（1）建議對(duì) ARDS 患者的潮氣量目標(biāo)是 6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有

9、允許性高碳酸血癥（Paco2高于正常，稱允許性高碳酸血癥）；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；推薦頭抬高3045如無禁忌癥，推薦保持半臥位以防止誤吸和VAP；（6）建議通過選擇性口腔去污和選擇性消化道去污減少VAP的發(fā)生，感染引起ARDS的機(jī)械通氣11（1）推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒再點(diǎn)滴藥物；（研究表明，連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間）（2）應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥

10、導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松12（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定11.1mmol/L時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）推薦用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)予以重視，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)的末梢血糖更低。 血糖控制13（1）建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重感染性休克患者預(yù)防應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑（建議首選質(zhì)子泵抑制劑

11、）；（2）對(duì)于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。（1）對(duì)于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防14 確立治療目標(biāo)15疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)（孫青）病史匯報(bào)（孫青）護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理診斷護(hù)理診斷拓展學(xué)習(xí)拓展學(xué)習(xí)1 1、一般資料、一般資料床號(hào)床號(hào):12:12床床姓名：鮑永鳳姓名：鮑永鳳性別：女性別：女年齡：年齡：5353歲歲住院號(hào)：住院號(hào)：15221031522103入院診斷：感染性休克入院診斷：感染性休克 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 原發(fā)性腹膜炎？原發(fā)性腹膜炎？ 2 2、病例匯報(bào)、病例匯

12、報(bào)9 9月月8 8日腹痛，性質(zhì)為隱痛日腹痛，性質(zhì)為隱痛。9 9月月9 9日疼痛逐漸加重伴口渴，次日來日疼痛逐漸加重伴口渴，次日來我院途中突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴口吐我院途中突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴口吐白沫白沫。7 7點(diǎn)至門診，呼吸脈搏消失，四肢厥點(diǎn)至門診，呼吸脈搏消失，四肢厥冷，立即心肺復(fù)蘇冷，立即心肺復(fù)蘇2 2分鐘后，自主呼分鐘后，自主呼吸心跳恢復(fù)吸心跳恢復(fù)。急診腹部超聲未見明顯異常急診腹部超聲未見明顯異常。7 7點(diǎn)點(diǎn)3030入入ICUICU。3 3、初步治療、初步治療 入科情況：雙乳頭水平線下方軀干及入科情況：雙乳頭水平線下方軀干及四肢四肢皮膚皮膚花斑紋，皮膚花斑紋，皮膚濕冷。濕冷。 腹部腹部稍膨

13、隆，腸鳴音無稍膨隆，腸鳴音無。 立即氣管插管，機(jī)械通氣，液體復(fù)蘇約立即氣管插管，機(jī)械通氣，液體復(fù)蘇約3000ml3000ml，多巴胺維持血壓，多巴胺維持血壓。 靜脈穿刺后改去甲腎上腺素靜脈穿刺后改去甲腎上腺素226ug/min226ug/min維維持血壓。此時(shí)皮膚花斑紋消失，四肢皮膚持血壓。此時(shí)皮膚花斑紋消失，四肢皮膚仍濕冷。軀干溫度仍濕冷。軀干溫度38.538.5。 為排除心臟及大血管病變行床邊心超未為排除心臟及大血管病變行床邊心超未見明顯異常。見明顯異常。 為明確感染灶，行診斷性腹穿，穿刺液為明確感染灶，行診斷性腹穿，穿刺液為黃色膿性液體。為黃色膿性液體。 邀外科醫(yī)生會(huì)診后，邀外科醫(yī)生會(huì)診

14、后，15:2015:20在全麻下行在全麻下行剖腹探查術(shù)：術(shù)中反復(fù)探查腸管及子宮剖腹探查術(shù)：術(shù)中反復(fù)探查腸管及子宮附件。未見穿孔及破潰，胰腺被膜少許附件。未見穿孔及破潰，胰腺被膜少許膿苔，全腸呈蒼白略發(fā)紫，腸蠕動(dòng)差，膿苔，全腸呈蒼白略發(fā)紫，腸蠕動(dòng)差，清除腹腔內(nèi)膿液約清除腹腔內(nèi)膿液約1000ml1000ml后，腸蠕動(dòng)略后，腸蠕動(dòng)略改善。關(guān)腹。術(shù)中補(bǔ)液共改善。關(guān)腹。術(shù)中補(bǔ)液共3500ml3500ml。 回科時(shí)仍使用升壓藥物維持血壓（劑量回科時(shí)仍使用升壓藥物維持血壓（劑量較前減少），仍有發(fā)熱約較前減少），仍有發(fā)熱約39.039.0。3 3、初步治療、初步治療4 4、病情演變、病情演變循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)

15、患者入科時(shí)去甲腎上腺素用量為患者入科時(shí)去甲腎上腺素用量為226ug/min226ug/min。 手術(shù)手術(shù)后至后至9 9月月1414日去甲腎用量逐漸減量至日去甲腎用量逐漸減量至11ug/min11ug/min。 1515日患者血壓下降，（大便排出大量水日患者血壓下降，（大便排出大量水樣便樣便1400ml1400ml略帶糞渣）考慮容量不足，略帶糞渣）考慮容量不足，補(bǔ)液后去甲腎用量上升至補(bǔ)液后去甲腎用量上升至46ug/min46ug/min。 此后患者腹瀉明顯，間斷加速補(bǔ)液同時(shí)此后患者腹瀉明顯，間斷加速補(bǔ)液同時(shí)調(diào)整升壓調(diào)整升壓藥劑量。目前藥劑量。目前去甲腎以去甲腎以80ug/min80ug/min泵

16、入。泵入。BPBP維持在維持在110/66mmHg110/66mmHg。4 4、病情演變、病情演變循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) CVPCVP波動(dòng)幅度大從入科時(shí)波動(dòng)幅度大從入科時(shí)26cmH2O26cmH2O最低時(shí)最低時(shí)4cmH2O4cmH2O。 入科時(shí)心率快入科時(shí)心率快140140次次/ /分，呈室上速。分，呈室上速。 復(fù)蘇后為竇速?gòu)?fù)蘇后為竇速120120次次/ /分。術(shù)后血壓平穩(wěn)時(shí)分。術(shù)后血壓平穩(wěn)時(shí)60-8060-80次次/ /分。分。 從從9 9月月2323日日1 1：0000心率逐步增快。至今日約心率逐步增快。至今日約110-120110-120次次/ /分，竇速。分，竇速。 心肌酶及心肌酶及BNPB

17、NP逐漸下降。逐漸下降。4 4、病情演變、病情演變血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 血像波動(dòng)明顯如圖：泰能 舒普深 萬古霉素 中性粒細(xì)胞比例中性粒細(xì)胞比例PCTPCTCRPCRP4 4、病情演變、病情演變肝臟凝血系統(tǒng)肝臟凝血系統(tǒng) 入科時(shí)因血壓低灌注不足，肝酶及膽入科時(shí)因血壓低灌注不足，肝酶及膽紅素稍高。隨著休克改善恢復(fù)正常。紅素稍高。隨著休克改善恢復(fù)正常。 入科時(shí)凝血指標(biāo)：入科時(shí)凝血指標(biāo)：PT 23.1s PT 23.1s ， APTT APTT 108.9s,PTA 28%108.9s,PTA 28%，INR 1.94 INR 1.94 ，F(xiàn)IB FIB 4.2 4.2 ，F(xiàn)DP 39.6 D-DFDP 3

18、9.6 D-D二聚體二聚體 11.7211.72。 經(jīng)過抗休克及補(bǔ)充血漿、冷沉淀等治經(jīng)過抗休克及補(bǔ)充血漿、冷沉淀等治療后，療后，PTPT及及APTTAPTT恢復(fù)正常。恢復(fù)正常。INR INR 1.81 ,PTA58%1.81 ,PTA58%，F(xiàn)IB 3.8 FIB 3.8 ，F(xiàn)DP FDP 33 ,D-D33 ,D-D二聚體二聚體 12.8412.84。4 4、病情演變、病情演變腎臟系統(tǒng)腎臟系統(tǒng) 入科時(shí)肌酐尿素氮升高，考慮休克所致，休克改善后，尿量30ml/h，肌酐及尿素氮進(jìn)行性升高，12日行CRRT治療。 目前尿量約80-100ml/h，肌酐310umol/l（每日升高10-20）。尿素氮3

19、3.71mmol/l（消化道出血）。4 4、病情演變、病情演變內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 既往既往2020多年前第二胎后患者閉經(jīng)。未明多年前第二胎后患者閉經(jīng)。未明確提供產(chǎn)后大出血病史。家屬述在家中確提供產(chǎn)后大出血病史。家屬述在家中常有精神萎靡，喜臥床，發(fā)病前常有精神萎靡，喜臥床，發(fā)病前1 1月因月因“感冒感冒”臥床休息月余。臥床休息月余。 查體：會(huì)陰及腋下無毛發(fā)分布。下肢皮查體：會(huì)陰及腋下無毛發(fā)分布。下肢皮膚角質(zhì)化。膚角質(zhì)化。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：T3-T4T3-T4為為O O， FT3-FT4FT3-FT4，TSHTSH均降低。均降低。 性激素：促卵泡素、促黃體素降低。性激素：促卵泡素、促黃體

20、素降低。 4 4、病情演變、病情演變消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 9.89.8腹部隱痛，腹部隱痛，9.109.10休克，術(shù)后腹脹。持續(xù)休克，術(shù)后腹脹。持續(xù)胃腸減壓，腹脹改善，右下腹明顯壓痛。胃腸減壓，腹脹改善，右下腹明顯壓痛。腹腔引流管持續(xù)引出淡黃色澄清液體約腹腔引流管持續(xù)引出淡黃色澄清液體約500ml/d500ml/d。 9.159.15解出水樣略帶糞渣樣大便解出水樣略帶糞渣樣大便1400ml1400ml。 9.169.16查大便常規(guī)白細(xì)胞查大便常規(guī)白細(xì)胞+，隱血，隱血+ +多次復(fù)查多次復(fù)查大便常規(guī)提示白細(xì)胞減少，但紅細(xì)胞增多。大便常規(guī)提示白細(xì)胞減少，但紅細(xì)胞增多。 9.189.18解出淡紅色洗肉水樣大

21、便解出淡紅色洗肉水樣大便1000ml1000ml。 9.209.20解出黃色糊狀便。解出黃色糊狀便。 9.219.21開始大便顏色逐漸變深，開始大便顏色逐漸變深，2222日至今解日至今解出暗紅色血便。出暗紅色血便。 2 2次大便培養(yǎng)均見白色念珠菌。次大便培養(yǎng)均見白色念珠菌。疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理診斷護(hù)理診斷拓展學(xué)習(xí)拓展學(xué)習(xí)一般狀態(tài)體檢一般狀態(tài)體檢頸部體檢胸部腹部聽診 一般狀態(tài)體檢四肢體檢及評(píng)分一般狀態(tài)體檢一般狀態(tài)體檢： 患者鮑永鳳 ，女，53歲，住院號(hào)1522103，感染性休克，生命體征（T36.5，P60次/分，R15次/分，BP110/55mmhg），

22、神志清楚，瞳孔等大3mm，直接間接對(duì)光反射靈敏。鼻粘膜完整置有胃管接胃腸減壓。口腔黏膜破損，口角處破潰，舌苔較厚。患者煩躁不安，面容貧血狀。頸部體檢頸部體檢： 目前氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸（壓力支持/CPAP，氧濃度40%，peep5）置有左頸內(nèi)深靜脈，現(xiàn)特殊用藥有去甲腎上腺素升血壓，右美托咪啶鎮(zhèn)靜，rass評(píng)分-1+2。頸部淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。胸部胸部腹腔引流管黃色液腹腔引流管黃色液體體腹膨隆，鼓音腹膨隆，鼓音腹部腹部四肢體檢及評(píng)分：四肢體檢及評(píng)分： 患者肌力正常 四肢觸診輕微水腫，皮溫正常，末梢循環(huán)良好，足動(dòng)脈搏動(dòng)良好 骶尾部壓瘡貼保護(hù)中，肛周皮膚發(fā)紅 導(dǎo)管評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分70分

23、，壓瘡評(píng)分13。疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理診斷護(hù)理診斷拓展學(xué)習(xí)拓展學(xué)習(xí)首優(yōu)問題首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)體溫過高體溫過高清理呼吸道低效清理呼吸道低效組織灌注不足組織灌注不足氣體交換受損氣體交換受損護(hù)理診斷中優(yōu)問題中優(yōu)問題有尿管相關(guān)性泌有尿管相關(guān)性泌尿道感染的危險(xiǎn)尿道感染的危險(xiǎn)有意外拔管的危險(xiǎn)有意外拔管的危險(xiǎn)焦慮、恐懼焦慮、恐懼有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)有有VAP的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)有肢體廢用綜合癥的危險(xiǎn)有肢體廢用綜合癥的危險(xiǎn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷其他診斷其他診斷睡眠形態(tài)改變睡眠形態(tài)改變知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝

24、通障礙有皮膚受損的危險(xiǎn)有皮膚受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)舒適的改變舒適的改變有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn) 與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降有關(guān)有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 與感染、休克有關(guān)與感染、休克有關(guān)氣體交換受損氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān) 組織灌注不足組織灌注不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、體液與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)丟失過多有關(guān)針對(duì)此患者護(hù)理診斷排序針對(duì)此患者護(hù)理診斷排序體溫過高體溫過高 與疾病本身及感染有關(guān)與疾病本身及感染有關(guān)清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與氣管插管，呼吸機(jī)輔與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，排痰無力有關(guān)助呼吸，排痰無力

25、有關(guān)P1:P1:組織灌注不足組織灌注不足- 與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失失過多致過多致有效有效循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少有關(guān)有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施： I1、迅速補(bǔ)液 I2、病情觀察 I3、每小時(shí)尿量 I4、注意保暖 I5、血管活性藥O:患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓110/60mmHg左右，尿量100ml/小時(shí)左右使用血管活性藥物注意事項(xiàng)？P2P2：氣體：氣體交換受損交換受損 與與微循環(huán)障礙、感染性微循環(huán)障礙、感染性休休 克克所致肺損傷有關(guān)所致肺損傷有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍措施： I1、保持

26、呼吸道通暢 I2、機(jī)械通氣的護(hù)理 I3、床旁備搶救物品、藥品 I4、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?I5、床頭抬高30 I6、合理應(yīng)用抗生素O:目前該患者呼吸機(jī)使用中,血?dú)夥治鼋Y(jié)果大致正常P3P3：清理呼吸道低效：清理呼吸道低效-與氣管插管，呼吸機(jī)輔助與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，排痰無力有關(guān)呼吸，排痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施： I1、翻身拍背吸痰 I2、保持呼吸道通暢 I3、氣道的溫化和濕化O:病人SpO2維持在95%以上，痰液稀薄易吸出 P4P4：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-與感染、休克有關(guān)與感染、休克有關(guān)目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施： I1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化 I2、Q12h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?I3、及時(shí)處理危急值 I4、遵醫(yī)囑補(bǔ)