1、長崎大學研究生院醫齒藥學綜合研究科醫療科學專業康復科學講座千住 秀明Senjyu Laboratory日本呼吸康復 上海康復學會呼吸康復呼吸康復Pulmonary rehabilitation呼吸康復是指針對因呼吸系統疾病引起呼吸康復是指針對因呼吸系統疾病引起的呼吸障礙患者、盡可能的恢復或者保的呼吸障礙患者、盡可能的恢復或者保持其機能，持續地支持患者讓其可以患持其機能，持續地支持患者讓其可以患者自身可以自立的醫療行為。者自身可以自立的醫療行為。日本呼吸管理學會日本呼吸管理學會/ /日本呼吸學會聲明日本呼吸學會聲明、20012001呼吸康復的定義呼吸康復的定義患者家族評評價（醫學的社會的）運動耐

2、受能使用正確的器械依從性自我管理能力疾病理解QOLADL疾病穩定性住院時間再次住院次數不安感社交活動動氧氣療療法運動療動療法理學療療法營營養指導導藥藥物療療法患者教育（特別是禁煙和日常生活的指導導）精神支持精神支持呼吸康復包括基本架構與三大流程患者呼吸康復效果呼吸康復效果 項 目證據運動能力的改善A呼吸困難感強度的減弱A健康關聯的QOL改善A住院次數入院天數的減少A伴隨COPD的不安和抑郁的減弱A上肢肌力和耐力訓練改善腕部功能B訓練后也能維持效果B生存率的改善B呼吸肌訓練的有效性、特別配合全身訓練效果佳C心理社會學介入的有用性CGOLD呼吸理學呼吸理學療療法法Chest Physioteapy

3、 呼吸理學療法的流程呼吸理學療法的流程For all patientsFor all patientsBased on individual Based on individual needsneeds 呼吸訓練呼吸訓練 吹笛樣呼吸吹笛樣呼吸膈肌呼吸膈肌呼吸（仰臥位仰臥位） 自行排痰法自行排痰法坐位坐位站位站位步行步行放松放松 臺階臺階良肢位良肢位呼吸輔助法呼吸輔助法新生培訓新生培訓初期評價初期評價體位排痰體位排痰法法運動療法輕打法輕打法 振動法振動法 輕搖法輕搖法 呼吸呼吸輔助法輔助法 HuffingHuffing 催咳法催咳法腳踏車等訓練腳踏車等訓練上肢的肌力訓上肢的肌力訓練練呼吸肌訓練呼

4、吸肌訓練步行訓練步行訓練坐位坐位站位站位步行步行坐位坐位站位站位臺階臺階步行步行坐位坐位站位站位患者教育患者教育胸廓整復胸廓整復CONDITIONING輕 癥中 癥重 癥）體格檢查介入）心理干預提升運動動力減輕運動焦慮感）藥物療法介入改善呼吸機能在運動療法前吸入SABA等Conditioning呼吸康復手冊 運動療法 改訂第2版為了有效地進行運動療法，需調整好身體狀態。控制運動時呼吸困難的癥狀，提高運動的強度。順暢地施行運動療法，使患者積極地離床，擴大ADL。ConditioningConditioning的定位的定位呼吸練習吹笛樣呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等活動時的應用Relaxation（

5、放松練習）放松呼吸肌按摩和拉伸呼吸輔助肌放松體位、呼吸輔助擴張胸廓活動范圍胸廓活動范圍、徒手胸廓伸展法、呼吸輔助通過拉伸來柔韌性訓練呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法肋間肌拉伸、四肢拉伸呼吸輔助呼吸體操呼吸肌拉伸體操、棒體操深呼吸體操等排 痰自行排痰（咳嗽. 深呼吸.ACBT等）外力排痰（擠壓排痰.呼吸輔助.咳嗽輔助等）體位排痰Conditioning的內容吹笛樣呼吸：Pursed lip breathing (PLB)Pursed lip breathing (PLB)呼氣時用嘴施加阻力的呼吸法【施行方法】用鼻子吸氣、用嘴巴呼氣、同時發出 或聲音進行呼吸吸氣：呼氣1：35【適用病癥】COPD支氣管哮

6、喘呼吸練習呼吸練習膈肌呼吸：diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸氣時主要需增大膈肌的上下運動（由頭置尾）因而，強調腹部擴張運動進行換氣的方法。【適用癥狀】 慢性肺病神經肌肉疾病導致的呼吸障礙胸部外科圍手術期腹式呼吸法作為被人熟知的方法與PLB并用【患者】腳底著地端坐伸展脊椎、保持向前傾斜的坐姿將慣用手擺放于腹部、非慣用手支撐椅面或大腿上【指導者】用慣用手觸診斜角肌用非慣用手觸診膈肌的活動情況目標為4級以上坐位的膈肌呼吸坐位的膈肌呼吸【患者】目標是4級以上即用一只手支撐手扶欄桿等保持上身處于前傾體位將慣用手擺放到腹部【指導者】用慣用手觸診

7、斜角肌用非慣用手觸診膈肌的活動情況站位的膈肌呼吸站位的膈肌呼吸根據每個患者的吐氣和吸氣次數比例、設定步數從較短距離開始施行明確不發生氣喘的步行速度不要以能走多快為步行目的吐氣吐氣吸氣吸氣吐氣吐氣步行時步行時吸氣吐氣吐氣吐氣吐氣吸氣步行時的節奏是基本上升過程中，不要在吸氣時上樓梯，體重放在后腳上休息，只在呼氣時抬腳。下樓梯時和在平地步行時采用同樣的前進步行方式爬樓梯時爬樓梯時【目的和期待效果】1)改善換氣量2)移動氣道分泌物3)減少呼吸功4)減輕呼吸困難癥狀根據呼吸理學療法的標準方法呼吸輔助：manual breathing assistmanual breathing assist對于借助外力

8、進行徒手的胸廓運動、將手掌面至于患者胸廓處、配合呼氣時胸廓的生理運動方向進行按壓、接著在吸氣時停止按壓、反復操作上述動作【適用癥狀】改善換氣相關的癥狀預防和改善肺不張促進換氣能力促進氣道分泌物的移動改善呼吸困難維持或改善胸廓的柔韌性 按壓時、手掌需施加均等的壓力 輔助治療要和胸廓運動以及患者呼氣吸氣時間一致 在患者吸氣時、施加的壓力不能妨礙患者的吸氣、壓力應為零 用手掌面感知胸廓的活動、以最合適地施壓方向、強度和時間點進行輔助治療并隨時進行調整 當施加壓力時、施加者的身體重心不能向患者偏移 如果該方法順利進行的話、患者能夠自然地舒適地進行呼吸、不會有痛感或不適感根據呼吸理學療法標準方法實施上的

9、注意點實施上的注意點徒手的呼吸輔助方法（針對仰臥胸廓下方）徒手的呼吸輔助方法（針對仰臥胸廓下方）將拇指放到劍突處、兩手放到乳頭下方、沿肚臍及骨盆往背部下方按壓徒手的呼吸輔助方法（側臥位）徒手的呼吸輔助方法（側臥位）前胸部背部拇指對準腋窩中線兩手緊貼胸廓下方、沿骨盆方向向下牽引按壓。排痰法排痰法drainage排 痰【目 的】減輕呼吸困難感覺預防感染改善肺功能抑制能量代謝亢進提升ADL【適用癥狀】每日痰量3050cc 自行排痰困難患者 吞咽障礙患者 等 【禁 忌】未進行治療的緊張性氣胸咳血 重度循環系統功能障礙顱內壓亢進 等排痰法排痰法氣管支氣管肺泡氣道分泌物和纖纖毛分泌中的杯細胞分泌中的杯細胞

10、纖毛細胞纖毛細胞分泌物溶膠態內的波動纖毛分泌物溶膠態內的波動纖毛杯細胞的分泌部分杯細胞的分泌部分分泌物膠態相分泌物膠態相分泌膜膠態相和膠態相的交接部分分泌膜膠態相和膠態相的交接部分纖纖毛的運動動和痰纖毛的運動和痰的流動非纖毛的運動和痰的流動非常明確常明確白色的是氣道分泌物白色的是氣道分泌物吸煙、感染等破壞纖纖毛與痰運與痰運動動的相關因子的相關因子1.纖毛運動纖毛運動低下，分泌物滯留在氣道2.痰的粘性痰的粘性變高，分泌物滯留在氣道3.換氣量換氣量低下，分泌物滯留在氣道4.重力長期保持一個體位，分泌物滯留在下側肺5.有效的咳嗽痰液從中樞氣道中排出28利用利用輔輔助呼吸排痰助呼吸排痰左右手以腋中線左

11、右手以腋中線為中心，緊緊的為中心，緊緊的把持胸廓。把持胸廓。配合呼氣將胸廓配合呼氣將胸廓向內下方壓迫。向內下方壓迫。排痰法的原理排痰法的原理瓶中的番茄醬難以落下振動瓶子，讓番茄醬迅速下落。50501001000 0cccc痰痰咳咳12121414161618182020222224246 68 81010. . . 52 52才才塵塵肺肺一日痰量一日痰量：12812813cc/day13cc/day未實實施排痰的病例時時為為什么排痰法是必要的什么排痰法是必要的未實施排痰定期排痰0 05050100100排痰実施例101024242020161612126 68 8141418182222時時痰

12、痰咳咳cccc下下側側肺功能不全肺功能不全（理學理學療療法前）法前）下側肺確認肺不張下側肺確認肺不張俯臥俯臥療療法法下下側側肺功能不全肺功能不全（理學理學療療法后法后）肺不張得到很大的改善定 義：控制呼吸 胸廓擴張練習 由循環強制呼出手法構成的氣道清理法的一種適用癥狀： 慢性疾患、急性疾患、手術后、氣道分泌物較多患者支氣管擴張癥、慢性支氣管炎等不適用于意識障礙患者禁 忌：無Active Cycle Breathing Techniques (ACBT)ACBTACBT的循的循環類環類型型運運動療動療法法運運動療動療法的目的、效果法的目的、效果 目的：減輕呼吸困難的癥狀、改善運動耐受能、改善與健

13、康相關的QOL、ADL 效果：即使已經通過藥物療法減輕相關癥狀的患者也可以進一步提升改善效果（證據A） 改善效果會因為中斷而喪失 運動療法作為核心是康復療法的重要構成因素。運運動療動療法的展開法的展開持續定期地開始方案（門診、監護下） 頻率：至少次周、周期：周工作人員應鼓勵患者的繼續堅持并給予心理上的支持關于能夠提高運動耐受能和QOL的運動練習持續周期，目前的現狀是12年（證據A）運運動處動處方方Frequency運動頻度 Fntensity 運動強度Fime運動時間TFype運動種類T一般、運動処方個人情報収集、後、身體組成、心肺持久力、柔軟性、筋力筋持久力関體力測定行、運動処方決定。運動処

14、方際、個人FITT明必要作成委員會事務局運動處方運動處方運運動訓練動訓練的原的原則則 超超負負荷的原荷的原則則：為了提高肌肉組織或器官的功能、應施加比平時更高的負荷 特異性的原特異性的原則則：訓練的效果依存于運動的類型和使用到的肌肉（群）。 可逆性原則：可逆性原則：如果訓練終止、隨著時間的推移，運動效果也會隨之消失運運動療動療法法剛剛剛剛開始開始時時l 從能從能夠讓夠讓呼吸系呼吸系統統障礙患者享受運障礙患者享受運動動的的強強度開始度開始 低低負負荷荷l 即使是呼吸系即使是呼吸系統統障礙患者也能通障礙患者也能通過過學學習習氧氧療療和膈肌和膈肌呼吸法，呼吸法，讓讓自己能自己能夠夠抑止氣喘地抑止氣喘

15、地進進行步行行步行等運等運動動。 。 安心感安心感l 患者自身通患者自身通過過運運動帶動帶來的成就感從而來的成就感從而對對運運動療動療法更法更有信心。有信心。 滿滿足感足感簡單簡單的運的運動處動處方方SWT&CRDQSWT&CRDQl 活活動動量量的重要性的重要性l 為為了患者了患者設設定的特定的特別別目目標標l 最重要的最重要的5 5項項運運動動的呼吸的呼吸困困難難l 平地步行平地步行l 坡道步行坡道步行l 外出外出購購物物l 洗刷洗刷l 扭曲身體扭曲身體l 訓練訓練(3-5/wk)(3-5/wk)l 2020分分鐘鐘內步行內步行（70%VO70%VO2max2max）l 上下上下1 1級階

16、級階梯梯聯聯系系 3 min 3 minl 手肘彎曲拉伸手肘彎曲拉伸 30 30l 兩手握棒高兩手握棒高舉過舉過肩肩 20 20 l 端一瓶水從床走到桌子的運端一瓶水從床走到桌子的運動動1010l 擲擲球球20202020分鐘步行試驗分鐘步行試驗因步行引發因步行引發喘息的人，喘息的人，每天保持每天保持20分鐘以上的分鐘以上的步行非常重步行非常重要。要。呼吸康復相關的呼吸康復相關的預預后因子后因子國內外2000年以后的研究成果呼吸困難難與預預后(Nishimura K, et al. Chest 2002)呼吸困難與氣流限制，換氣能力，氣體交換，肌力低下，心血管系統的低下多方面有關，FEV1能夠表現出全身的情報，能很敏感的反應出COPD的嚴重程度。評價日常生活水平的呼吸困難作為預測預后是極其有用的指標。呼吸困難的改善和生存率的改善有很大聯系。Garcia-Aymeri