1、 肘關節結核 共50分【目的要求】【目的要求】掌握肘關節結核的診斷和治療原則。 【教學內容】【教學內容】 （1）發病率為上肢首位。 （2）治療以病灶清除和成形手術為主。 肘關節結核在上肢三大關節中居首位，占全身骨關節結核的0.92，患者以青壯年最多，男女病人和左右側大致相等。有報告同一病人雙側肘關節均受累。多數病人合并其他器官結核. 病理改變 肘關節結構屬于滑車型關節，由三根骨骼構成，及肱骨遠端與其兩髁，尺骨近端及其半月切跡和橈骨小頭。它們構成包含在一個關節囊內的三個關節面；肱尺關節、肱橈關節和近端的尺橈關節。上述三個關節面均由一層薄的關節囊覆蓋，其后方不及前方堅固。 關節借助堅固的韌帶與肌肉

2、（肱肌、肱橈肌、橈側腕長伸肌等）以加強穩定。 關節的主要功能為屈、伸前臂和前臂旋前與旋后活動。 臨床表現： 肘關節結核與其他關節結核一樣發病緩慢，初起時癥狀輕，主要表現是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動功能受限。 單純骨結核多位于尺骨鷹嘴，其次位于肱骨外膜。腫脹與壓痛局限于病變部位。鷹嘴結核寒性膿腫見于其附近。外髁結核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。 單純滑膜結核較少見，在關節周圍出現在腫脹， 腫脹首先出現肘三頭肌內外側，肱骨內、外髁和尺骨鷹嘴間凹陷處變為飽滿,肘關節周圍壓痛廣泛。 病變發展為全關節結核，腫脹和壓痛加重，患肢常呈梭形腫脹，多有膿腫竇道形成。關節活動功能更加受限，破壞嚴重的全關節結核可發生

3、病理性脫位。當肘關節病變治愈時，關節多強直于非功能位。 X線攝片 單純滑膜結核顯示局部骨質疏松和軟組織腫脹。在鷹嘴或外髁中心型結核，可見死骨形成。 若病變累及鄰近骨干，可見骨膜性新骨形成。 早期全關節結核，可見關節邊緣局限性骨質破壞，或輕度關節軟骨下骨板模糊。晚期全關節結核，關節軟骨下骨板廣泛模糊，關節間隙變窄。竇道繼發感染骨質顯示硬化。肘關節結核 診斷 根據病史、臨床表現和X線表現不難作出診斷。 并發癥 合并其他器官結核。治療措施 一.單純滑膜或骨結核，用石膏托將肘關節固定90屈曲和前臂旋轉中立位，直至肘關節肌肉痙攣、疼痛消失為止，每日取下石膏托，行肘關節屈曲和前臂旋轉活動23次。單純骨結核

4、特別位于關節外者，應及早手術清除。 單純滑膜結核，可關節內注射鏈霉素治療，均經肱骨外髁和橈骨小頭間或肘關節后側尺骨鷹嘴和肱骨滑車間注入。 二.滑膜結核或早期全關節結核保守治療未見好轉可實行手術治療。 1.肘關節單純滑膜結核的手術治療 ，經肘關節后側途徑在肘關節后方“S”切口或直切口。 肱三頭肌腱作舌狀向下翻轉在肘關節水平向肱骨內、外上髁切開，將伸、屈肌總腱分別自肱骨內、外上踝行骨膜下剝開，顯露肘關節內、外側副韌帶，橈骨環形韌帶，橈骨環形韌帶及關節囊。 屈曲肘關節于90，切斷肘關節內、外側副韌帶，環形韌帶、關節囊和滑膜，進入肘關節。 將肱尺、肱橈和上尺橈關節后方的增厚和水腫的滑膜切除，并刮除軟骨

5、邊緣的肉芽組織。進一步屈曲肘關節至120左右，切除肘關節前方的滑膜及壞死組織。 沖洗局部，將切斷的側副韌帶、環狀韌帶關節囊和三頭肌健縫合。石膏托固定3周后開始關節功能鍛煉。 2.單純骨結核的治療 無明顯死骨中心型或邊緣型骨結核未累及肘關節者，先行非手術治療，如療效不好可根據骨病灶的部位，采取不同的手術切口。 (1)尺骨后側正中直切口 切口鷹尺膜后，行病灶清除，術畢按層縫合，石膏托固定3周。 (2)肱骨內髁切口 肘關節屈曲90，經過內上髁的頂點作一關節上下各4cm的內側切口。在肱骨內上髁后方尺神經溝內，游離尺神經，并向后牽開。 在內上前髁方把所有的軟組織剝離，用小骨鑿將內上髁鑿下，將其與屈肌總妥

6、一并向遠側翻轉，注意保護好由屈肌外側緣進入支配前臂屈肌群的正中神經分支。這時切開關節囊可清除肱骨內上髁病灶。正中神經在關節前方通過，要加注意。 (3)肱骨外髁切口 經外上髁的頂點作一關節上下各45cm外側切口。顯露外上髁的頂點，在肱三頭肌和橈側腕長伸肌與肱橈肌之間的間隙，從遠側向近側逐步顯露。 切口 近側要注意橈神經，將伸肌總腱在外上踝行骨膜下剝離，并向外側翻轉，顯露肱橈關節，保護好進入旋后肌橈神經深支。 3.肘關節叉狀切除術 適于晚期全關節結核的12歲以上病人。 采用肘關節后側途徑。肱骨下端和尺橈骨上端總切除范圍24cm，如過少關節活動不好，切除過多影響伸、屈肌總腱的附著點，而致術后關節松馳而不穩定。 橈骨頭全部切除，但應保留肱三頭肌附著點的橈骨粗隆，尺骨上端應保留喙突和部分鷹嘴，作為肱前肌和