1、中國醫學科學院中國醫學科學院 北京協和醫學院北京協和醫學院 阜外心血管病醫院阜外心血管病醫院 頊志敏頊志敏 Xu Zhimin 一、血脂異常的血脂異常的診斷診斷 與危險與危險評估評估表表1. 1. 血脂水平分層標準血脂水平分層標準-僅適用于群體分析！僅適用于群體分析！血脂項目血脂項目 mg/dl (mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍合適范圍200(5.18 )130(3.37 )150(1. 7 )邊緣升高邊緣升高200-239 (5.186.19 )130-159 (3.37 4.12 )150-199 (1.7 2.25 )升高升高240(6.22 )160(4.14 )6

2、0(1.55 )200(2.26 )降低降低40(1.04 )表表3 3 血脂異常患者開始調脂治療的血脂異常患者開始調脂治療的TC和和LDL-C值及其目值及其目標值標值mmol/L (mg/dl)-更適于個體診治！更適于個體診治！危險等級危險等級TLC開始開始藥物治療開始藥物治療開始治療目標值治療目標值低危低危:10年危險性年危險性6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC6.22 (240)LDL-C5.18 (200)LDL-C 3.37(130)TC 6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC5.18（20

3、0）LDL-C 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 3.11(120)LDL-C 2.07 (80)TC 4.14 (160)LDL-C 2.07 (80)TC 3.11(120)LDL-C2.07(80)血脂異常的臨床血脂異常的臨床分層分層診斷：診斷：LDL-C mmol/L(mg/dL) : 極高危極高危: DM+CHD/卒中：卒中： 2.07/1.8 (80/70)高危高危: CHD及其等危癥：及其等危癥： 2.59 (100)中危中危: 3項項RF： 3.37 (130)低危低危

4、: 12項項RF： 4.14 (160)TG : 1.7 (150)HDL-C : 1.041.30(40/50)換算：換算：LDL-C / HDL-C: 1 mmol/L=38.6 mg/dL TG: 1 mmol/L=88.4 mg/dL血脂異常的血脂異常的危險分層危險分層評估：評估：動脈粥樣硬化性疾病動脈粥樣硬化性疾病（冠心病（冠心病/缺血性腦卒中）缺血性腦卒中）的發病危險總和。的發病危險總和。 極高危極高危: DM+CHD/缺血性腦卒中：缺血性腦卒中： 高危高危: CHD及其等危癥：及其等危癥：DM, 其他動脈粥樣硬其他動脈粥樣硬化（四肢、腹主動脈、頸動脈等），多種化（四肢、腹主動脈、

5、頸動脈等），多種RF與與CHD等危者等危者中危中危: 3項項RF或或高血壓高血壓 低危低危: 12項項RF：包括血脂異常在內：包括血脂異常在內TC 5.18 6.19mmol/L (200 239mg/dl ) 或或LDL-C 3.37 4.12mmol/L (130 159 mg/dl )TC6.22mmol/L (240mg/dl) 或或LDL-C4.14mmol/L (160mg/dl)無高血壓且其他危險因素數無高血壓且其他危險因素數3低危低危低危低危高血壓或其他危險因素數高血壓或其他危險因素數3低危低危中危中危高血壓且其他危險因素數高血壓且其他危險因素數1中危中危高危高危冠心病及其等危

6、癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危注：注： 其他危險因素包括其他危險因素包括:年齡（男年齡（男45歲，女歲，女55歲）、吸煙、低歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發缺血性心血管病家族史肥胖和早發缺血性心血管病家族史。表中低危、中危、高危、極高危分別是指十年內發生缺血性心血管病綜表中低危、中危、高危、極高危分別是指十年內發生缺血性心血管病綜合危險性合危險性5%, 5%10%, 10%15%, 15%。 ASCOT研究的重要性：研究的重要性：證實阿伐他汀證實阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的降膽固醇治療可在降壓治療的基礎上進一步顯著降低冠心病和腦卒中基礎上進一步顯著降低冠心病和腦卒中危險評

7、估的主要危險因素：危險評估的主要危險因素：高血壓；高血壓；吸煙；吸煙；HDL-C40mg/dl；肥胖（肥胖（BMI28Kg/m2或腰圍：男或腰圍：男 90cm，女性，女性85cm）；）；早發缺血性心血管病家族史（一級男性早發缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發病時親屬發病時55歲，女性歲，女性90cm, 女性女性85cm；2.血清甘油三酯血清甘油三酯 150mg/dl；3.血清血清HDL-C 40mg/dl；4.血壓血壓 130/85mmHg；5.空腹血糖空腹血糖110mg/dl或餐后或餐后2小時血糖小時血糖140mg/dl，或糖尿病。，或糖尿病。血脂檢查的重點對象為：血脂檢查的重點對象為：(

8、1) 冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；化病者；(2) 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；(3) 冠心病冠心病/動脈粥樣硬化病家族史者，尤動脈粥樣硬化病家族史者，尤其早發病其早發病/早病死者；早病死者；(4) 皮膚黃色瘤者；皮膚黃色瘤者；(5) 家族性高脂血癥者。家族性高脂血癥者。4040歲以上男性和絕經期后女性也建議每年歲以上男性和絕經期后女性也建議每年進行血脂檢查。進行血脂檢查。二二 血脂異常的治療血脂異常的治療調脂最主要目的：調脂最主要目的：預防、治療冠心病及其等危癥預防、治療冠心病及其等危癥防治動脈粥樣硬化的肯定原則：防治

9、動脈粥樣硬化的肯定原則：ABCDECHD等危癥二級預防等危癥二級預防A 阿司匹林、抗凝、阿司匹林、抗凝、ACEI / ARBB -阻滯劑、控制血壓阻滯劑、控制血壓C 降膽固醇降膽固醇、戒煙、戒煙D 控制糖尿病、飲食控制糖尿病、飲食E 運動、教育運動、教育Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564他汀的超群地位他汀的超群地位1、動脈粥樣硬化是一個系統性疾病。、動脈粥樣硬化是一個系統性疾病。LDL-C是斑塊形成的始動因子，不穩定斑塊的破是斑塊形成的始動因子，不穩定斑塊的破裂導致事件。半數冠心病患者，以突發事件裂導致事件。半數冠心病患者，

10、以突發事件致死、致殘。致死、致殘。2、“在動脈粥樣硬化疾病的處理方面，他在動脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風的療效梗死和中風的療效已超越所有其他類藥物已超越所有其他類藥物”。 ERIC TOPOL減少死亡及其事件：減少死亡及其事件：穩定性穩定性CHD：33%ACS： 50%左右左右1313年歷程，積累了他汀在高危患者中應年歷程，積累了他汀在高危患者中應用的循證證據用的循證證據 針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍更廣泛針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血

11、壓 不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照 與常規治療或活性藥物對照與常規治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發生率心血管事件發生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現代治療的穩定型冠心病患者，證實了更在已接受現代治療的穩定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一

12、步獲益積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用證實了他汀在卒中二級預防的作用如何監測與評估療效：如何監測與評估療效： 調脂達標（調脂達標（LDL-C）: 計數：達標例數（計數：達標例數（%）、）、 計量：計量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40% 2. 粥樣斑塊穩定、減縮或消融？粥樣斑塊穩定、減縮或消融？1.3. CVD事件減少。事件減少。表表3 血脂異常患者開始調脂治療的血脂異常患者開始調脂治療的TC和和LDL-C值值及其目標值及其目標值mmol/L (mg/dl)危險等級危險等級TLC開始開始藥物治療開始藥物治療開始治療目標值治療目標值低危低危:1

13、0年危險性年危險性6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC6.22 (240)LDL-C5.18 (200)LDL-C 3.37(130)TC 6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC5.18（200）LDL-C 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 3.11(120)LDL-C 2.07 (80)TC 4.14 (160)LDL-C 2.07 (80)TC 3.11(120)LDL-C2.07(80)L

14、DL-C沉積是斑塊進展，繼而導致事件沉積是斑塊進展，繼而導致事件的重要病因的重要病因內皮功能失調內皮功能失調從第一階段從第一階段從第三階段從第三階段從第四階段從第四階段主要為脂質沉積主要為脂質沉積平滑肌細胞和平滑肌細胞和膠原膠原血栓形成血栓形成泡沫泡沫細胞細胞脂紋脂紋中間病變中間病變粥樣硬化粥樣硬化纖維纖維斑塊斑塊復雜病變復雜病變/ /破裂破裂 卒中卒中 TIATIA 心肌梗死心肌梗死I I 心絞痛心絞痛 高血壓高血壓 腎衰腎衰 周圍動脈病周圍動脈病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86

15、(suppl):12H-17H不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死穩定型穩定型 (勞力性勞力性)心絞痛心絞痛 不穩定斑塊的進展過程 穩定斑塊的進展過程不穩定斑塊不穩定斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩定斑塊穩定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄脂外作用：脂外作用：穩定斑塊：穩定斑塊：常規調脂：抗炎、抗栓常規調脂：抗炎、抗栓逆轉斑塊？：逆轉斑塊？：他汀調脂與調脂外作用他汀調脂與調脂外作用強化調脂：強效、大劑量強化調脂：強效、大劑量REVERSAL：阿托伐他汀阻斷斑塊進展，阿托伐他汀阻斷斑塊進展，而普伐他汀組進展而普伐他汀組進展進展逆轉2.7%-0.4%#Steven

16、 E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯與基線相比顯著進展著進展P=0.001與基線相比無顯與基線相比無顯著差異著差異P=0.98-0.4%ASAP顯示：阿托伐他汀逆轉了頸動脈顯示：阿托伐他汀逆轉了頸動脈IMTSmilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的變化的

17、變化 ( (mm)mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d20/40mg/d與基線相比顯著逆與基線相比顯著逆轉轉P=0.0017 與基線相比顯著進展與基線相比顯著進展P=0.0005P=0.0001多項陽性藥物對照研究顯示，阿托伐多項陽性藥物對照研究顯示，阿托伐他汀能穩定、逆轉斑塊他汀能穩定、逆轉斑塊研究研究研究人群研究人群干預措施干預措施檢測檢測手段手段斑塊改變斑塊改變P P值值阿托伐阿托伐他汀他汀對照對照ESTABLISHESTABLISH1 1ACSACS20mg/d20mg/d安慰劑安慰劑IVUSIVUS-13.1-13.112.

18、8% vs. 12.8% vs. -8.7-8.714.9%14.9%0.00010.0001REVERSALREVERSAL2 2CHDCHD80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIVUSIVUS-0.4% vs. -0.4% vs. 2.7%2.7%0.020.02ASAPASAP3 3家族性高家族性高膽固醇血膽固醇血癥癥80mg/d80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.031 mm vs-0.031 mm vs. . 0.036 mm 0.036 mm0.00010.0001ARBITERARBITER4 4高膽固醇高膽固醇血癥血

19、癥80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.034 mm vs -0.034 mm vs 0.025 mm0.025 mm0.030.03 * 阿托伐他汀是唯一進行了阿托伐他汀是唯一進行了“頭對頭頭對頭”影像學研究的他汀類藥物影像學研究的他汀類藥物 1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 4. T

20、aylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC會議摘要冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDL需下降多少？需下降多少？LDL-C下降冠脈下降冠脈“粥斑粥斑”病變進展延緩、冠造已有病病變進展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，薈萃分析，LDL-C下降下降%最大、下降后數值最低者，冠最大、下降后數值最低者，冠脈病變進展最少。脈病變進展最少。阻止冠脈粥斑進展，阻止冠脈粥斑進展，LDL-C需下降需下降44%Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:3

21、86-8他汀調脂他汀調脂LDL-C達標后達標后兼顧兼顧HDL-C和和TG：血血TG理想水平理想水平1.7mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L。輕中度輕中度TG升高升高(2.265.63mmol/L): 降降LDL-C為主，降非為主，降非-HDL-C（ =TC HDL-C）為輔，）為輔，應應5.65mmol /500 mg /dl ) ，為防，為防急性胰腺炎，先降急性胰腺炎，先降TG水平。水平。飲食治療和改善生活方式飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施是血脂異常治療的基礎措施2治療性生活方式改變（治療性生活方式改變（TLC）是調脂的是調脂的基本基本和和首要首要措施。措施。TL

22、C實施程序：實施程序： (1).TLC行行6-8周后，已達標周后，已達標/明顯改善，繼續明顯改善，繼續TLC。否則：。否則：a).對對膳食治療膳食治療再強化。再強化。 b).選降選降LDL-C的的植物固醇植物固醇。增加。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。(2).TLC再行再行6-8周后，再次監測血脂，如已達標，繼續強周后，再次監測血脂，如已達標，繼續強化化 TLC。不達標，考慮加用藥物治療。不達標，考慮加用藥物治療。(3). 經經2個個TLC療程后，如有代謝綜合癥療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應開始針，應開始針對對MS的的TLC。

23、一線治療。一線治療:減肥和增加體力活動。減肥和增加體力活動。(4). 療效滿意后療效滿意后,定期監測。第一年，每定期監測。第一年，每4-6月隨診一次，月隨診一次，以后每以后每6-12個月一次。藥物治療者，更應經常隨訪。個月一次。藥物治療者，更應經常隨訪。選擇合適的調脂藥物選擇合適的調脂藥物并定期監測療效和不良反應并定期監測療效和不良反應血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療（1）他汀類；他汀類；（2）貝特類；）貝特類；（3）煙酸類；（）煙酸類；（4）樹脂類；）樹脂類；（5）膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）；（依折麥布）；（6）其他（普羅布考、）其他（普羅布考、-3脂肪酸脂肪酸）。）。

24、表表4. 4. 他汀類藥物對高膽固醇血癥患者他汀類藥物對高膽固醇血癥患者脂質和脂蛋白影響的比較脂質和脂蛋白影響的比較他汀類藥物（他汀類藥物（ mg mg ） 脂質和脂蛋白的改變水平水平脂質和脂蛋白的改變水平水平(%)(%)阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀TC LDL-C HDL-C TG 1010 20 20 40 40 80 80 10 10 2020 40 40 80 80 20 20 4040 80 80 20 20 4040 40 40 8080 -22 -27 4-22 -27 48 -(108 -(1015)15)-27 -27

25、-34-34 4 48 -(108 -(1020)20)-32 -41 4-32 -41 48 -(158 -(1525)25)-37 -48 4-37 -48 48 -(208 -(2030)30)-42 -55 4-42 -55 48 -(258 -(2535)35)他汀類療效與安全性總評價：他汀類療效與安全性總評價：（）他汀治療降低高危患者的主要冠脈（）他汀治療降低高危患者的主要冠脈事件事件, , 十分肯定。十分肯定。（）他汀類隨劑量增大，降脂作用增大，（）他汀類隨劑量增大，降脂作用增大，不良反應也增多。不宜過大劑量。不良反應也增多。不宜過大劑量。（）繼續探索在國人最合適劑量。（）繼續探

26、索在國人最合適劑量。兼顧兼顧療效和安全性。療效和安全性。調脂藥物的聯合應用：調脂藥物的聯合應用： 提高達標率提高達標率 降低不良反應降低不良反應 多效調脂多效調脂 聯合降脂方案聯合降脂方案 多由他汀類與另一種降脂藥組成多由他汀類與另一種降脂藥組成（1 1）他汀與膽固醇吸收抑制劑合用：）他汀與膽固醇吸收抑制劑合用： 降脂療效大大提高，降脂療效大大提高， 但無大劑量他汀的不良反應風險。但無大劑量他汀的不良反應風險。（2 2）他汀類與貝特類聯合應用：）他汀類與貝特類聯合應用：適用于適用于混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病和代謝綜合征時的血脂異常譜。和代謝綜合征時

27、的血脂異常譜。慎用：慎用：老年、女性、肝腎疾病、甲減；盡量避免老年、女性、肝腎疾病、甲減；盡量避免與大環內酯類抗生素、抗真菌藥、環孢素、與大環內酯類抗生素、抗真菌藥、環孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。注意吉非貝齊發生肌病的危險性相對較多。注意吉非貝齊發生肌病的危險性相對較多。（3 3）他汀類與煙酸類聯合應用：）他汀類與煙酸類聯合應用： 可顯著升高可顯著升高HDL-C。 緩釋型煙酸緩釋型煙酸與洛伐他汀復方制劑的療效與洛伐他汀復方制劑的療效確切、安全，更利于血脂全面達標。確切、安全，更利于血脂全面達標。 需要監測肝酶和需要監測肝酶和C

28、K、血糖及肌病癥狀。、血糖及肌病癥狀。（4 4）他汀類與）他汀類與-3-3脂肪酸聯合應用：脂肪酸聯合應用： 可用于混合型高脂血癥。可用于混合型高脂血癥。 注意：大劑量注意：大劑量-3多不飽和脂肪酸，可多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險；而且在糖尿病和肥能有增加出血的危險；而且在糖尿病和肥胖患者中，增加了熱卡攝入。胖患者中，增加了熱卡攝入。6. 6. 治療過程的監測：治療過程的監測：1）48周復查血脂及轉氨酶周復查血脂及轉氨酶(AST、ALT)和和CK，血脂達標，逐步每血脂達標，逐步每612個月復查一次。個月復查一次。2）肝酶（）肝酶（AST/ALT）超過）超過3 ULN，應暫停給藥。，應暫停

29、給藥。停藥后仍需每周復查肝功，直至恢復正常。停藥后仍需每周復查肝功，直至恢復正常。3）病人有肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力及發熱等）病人有肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力及發熱等癥狀，血癥狀，血CK升高超過升高超過5 ULN應停藥。應停藥。4）用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，）用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創傷、大手術、低血壓及抽搐等，應如敗血癥、創傷、大手術、低血壓及抽搐等，應暫停給藥。暫停給藥。三三 指南分析：指南分析：1.1.血脂分層標準：血脂分層標準：1）我國人群膽固醇水平較低于歐美國家，指南依）我國人群膽固醇水平較低于歐美國家，指南依此對分層切點及此對分層切點及10

30、年發病率進行了調整，中國人年發病率進行了調整，中國人群的群的LDL-C合適范圍為合適范圍為 130mg/dl。2）而美國）而美國ATPIII修訂報告，理想修訂報告，理想LDL-C水平水平 100mg/dl，并另外列出一層顯著升高，并另外列出一層顯著升高 190mg/dl；TG分層多了一個顯著升高標準：分層多了一個顯著升高標準： 500mg/dl。2 2提出提出“綜合危險綜合危險”的概念，將冠心病的概念，將冠心病和缺血性腦卒中共同列為和缺血性腦卒中共同列為“缺血性心血管缺血性心血管病病”：1 1）危險因素的數目和嚴重程度）危險因素的數目和嚴重程度, ,決定了個體發決定了個體發生心血管病的危險程度

31、，稱之為多重危險因素生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險。的綜合危險。2 2）我國腦卒中率高于西方國家，用）我國腦卒中率高于西方國家，用“缺血性心缺血性心血管病血管病” ” 危險來評價多重心血管病危險。危險來評價多重心血管病危險。3 3特別提出高血壓作為最重要危險因素特別提出高血壓作為最重要危險因素1 1）我國）我國高血壓等于其他高血壓等于其他3 3個危險因素的總和。個危險因素的總和。2 2）肥胖在心血管病發生中具有獨立的作用，主）肥胖在心血管病發生中具有獨立的作用，主要危險因素之一。要危險因素之一。3 3）將早發冠心病家族史改為早發缺血性心血管）將早發冠心病家族史改為早發缺血性

32、心血管病家族史。病家族史。4 4）明確了代謝綜合征定義。）明確了代謝綜合征定義。4危險等級與血脂異常患者開始治療危險等級與血脂異常患者開始治療LDL-C標準值及治療目標值：標準值及治療目標值： 1）指南指南中分中分低危（低危（10年危險性年危險性5%）、中危（）、中危（10年危年危險性險性5%-10%）、高危（）、高危（CHD或或CHD等危癥等危癥,或或10年年危險性危險性10-15%）、）、極高危極高危（急性冠脈綜合征，或缺（急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病）。血性心血管病合并糖尿病）。2）與）與ATPIII修訂報告修訂報告不同，不同，10年危險性分別為年危險性分別為130mg/d

33、l者，建議者，建議TLC，LDL-C160mg/dl者開始藥物治療，以者開始藥物治療，以LDL-C 130mg/dl為治療目標。為治療目標。3-2）ATPIII修訂報告，修訂報告，中高危者中高危者LDL-C 100mg/dl作為治療選擇目標，作為治療選擇目標，中低危者中低危者LDL-C在在100130mg/dl建議建議TLC，LDL-C 130mg/dl者建議加藥物治療；者建議加藥物治療； ATPIII，中、高危者藥物應使，中、高危者藥物應使LDL-C水平下降至水平下降至少少3040。5 5強調安全合理調脂：強調安全合理調脂：1）國人血脂譜與西方人不完全相同，需探索合適的劑）國人血脂譜與西方人

34、不完全相同，需探索合適的劑量、療效及安全性。量、療效及安全性。2）治療個體化，每）治療個體化，每48周查周查AST、ALT和和CK，穩定后，穩定后每每612個月復查一次。個月復查一次。3）如）如AST/ALT超過超過3 ULN，應暫停給藥。有肌痛、，應暫停給藥。有肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力等，血肌壓痛、肌無力、乏力等，血CK升高超過升高超過5 ULN應停藥。用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，應停藥。用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創傷、大手術、低血壓及抽搐等，應暫停如敗血癥、創傷、大手術、低血壓及抽搐等，應暫停給藥。給藥。4）尤其老年患者安全性要求更高，應將）尤其老年患

35、者安全性要求更高，應將 “安全安全”放首放首位。位。5）老年患者常肝腎功能減退，伴多種慢性病而需服多）老年患者常肝腎功能減退，伴多種慢性病而需服多種藥物，尤對種藥物，尤對80歲以上的瘦弱者，藥量不要過大，嚴歲以上的瘦弱者，藥量不要過大，嚴密監測副作用。密監測副作用。6引用了中國調脂藥物所進行的冠心病引用了中國調脂藥物所進行的冠心病二級預防的二級預防的RCT證據：證據：血脂康膠囊（含多種天然他汀），中國冠心病血脂康膠囊（含多種天然他汀），中國冠心病二級預防研究（二級預防研究（CCSPS）（）（n=4870）結果：）結果：CHD死亡與死亡與MI發生率降低發生率降低45%，全因死亡降低，全因死亡降低

36、33%，腫瘤死亡降低，腫瘤死亡降低55%，PCI和（或）和（或）CABG術需求減少術需求減少33%,不良事件未見增加，不良事件未見增加，老年、糖尿病或高血壓患者獲益更大老年、糖尿病或高血壓患者獲益更大。7 7調脂治療的聯合用藥：調脂治療的聯合用藥：高危患者要求強化降脂，積極達標；高危患者要求強化降脂，積極達標；代謝綜合征患者存在復合血脂異常，需要代謝綜合征患者存在復合血脂異常，需要綜合調脂；綜合調脂；單藥加量療效增加單藥加量療效增加6%6%，而不良反應增加，而不良反應增加，應合理聯用，提高達標，降低不良反應應合理聯用，提高達標，降低不良反應四、臨床合理選藥四、臨床合理選藥合適的品種：合適的品種

37、：證據最充分、最完整的他汀證據最充分、最完整的他汀1、單從、單從LDL-C降低幅度，不能簡單換算降低幅度，不能簡單換算為他汀的降心血管事件獲益。為他汀的降心血管事件獲益。2、替代終點（、替代終點（LDL-C、斑塊）和臨床終、斑塊）和臨床終點點(CV事件）的證據積累，都很重要。事件）的證據積累，都很重要。3、在臨床中、在臨床中,深刻認識他汀的獲益深刻認識他汀的獲益,選擇選擇循證證據循證證據最全面、最完整、最充分最全面、最完整、最充分的的他汀。他汀。阿托伐他汀的證據，貫穿動脈粥樣硬化阿托伐他汀的證據，貫穿動脈粥樣硬化（LDL-斑塊斑塊事件）鏈全程。事件）鏈全程。表表5.5.現有他汀降低現有他汀降低

38、LDL-C水平水平30%-40% 所需劑量（標準劑量）所需劑量（標準劑量）* *藥物藥物 劑量（劑量（mg/d） LDL-C降低（降低（%）阿托伐他汀阿托伐他汀10+ 39洛伐他汀洛伐他汀40 31普伐他汀普伐他汀 40 34辛伐他汀辛伐他汀 20-40 35-41氟伐他汀氟伐他汀 40-80 25-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5-10 39-45另外，國產中藥另外，國產中藥血脂康膠囊血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為伐他汀。常用劑量為0.6g, 2次次/d。可使。可使TC降低降低23%，LDL-C降低降低28.5%,TG降低降低36

39、.5%,HDL-C升高升高19.6%。合適的用法：合適的用法：穩定：穩定：長期維持長期維持不穩定：不穩定：盡早、強化盡早、強化他汀沖擊用法：他汀沖擊用法：PCI, CABG, ACS 短期超大劑量短期超大劑量ARMYDA-ACS: 圍手術期的他汀治療策略圍手術期的他汀治療策略Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入選患者入選患者(n=191)非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者給予早期介入治療（給予早期介入治療（2倍正常上限）倍正常上限）P=0.025安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀010203040心肌梗死發生率（）心肌梗死發生率（

40、）18%5%ARMYDA-1:阿托伐他汀可顯著減少阿托伐他汀可顯著減少PCI術后心肌損傷術后心肌損傷 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678前瞻性、隨機、雙盲、對照研究前瞻性、隨機、雙盲、對照研究穩定型心絞痛穩定型心絞痛患者（患者（n=153）：）：術前術前7天天給予給予阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/d vs. 安慰劑安慰劑介入治療前、介入治療后介入治療前、介入治療后8小時、小時、24小時檢測小時檢測CK-MB、TnI和肌紅蛋白和肌紅蛋白P=0.006P=0.0011ULN2-5ULN5ULN安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑阿

41、托伐他汀阿托伐他汀010203040CK-MB（）（）010203040TnI（）（）European Heart Journal (2006) 27, 13411381 他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機制，它機制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩定性心絞痛患者中，有證據表明與安慰劑比較，在穩定性心絞痛患者中，有證據表明與安慰劑比較，PCI術前術前7天天的阿托伐他汀的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術操作后的心肌損傷。日治療能降低手術操作后的心肌損傷。

42、短期、短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護作用可能與他汀類藥物的降脂大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關。外作用有關。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期他汀治療中類似的相對獲益，即使是膽固醇水平他汀治療中類似的相對獲益，即使是膽固醇水平“正常正常”的患者。的患者。2006 ESC穩定型冠心病防治指南穩定型冠心病防治指南從從ARMYDA審視阿托伐他汀的降脂外作用審視阿托伐他汀的降脂外作用合適的劑量合適的劑量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小劑量：小劑量：10mg 常規劑量：常規劑量： 2

43、0mg強化劑量：強化劑量： 40mg合理配伍合理配伍： 強強聯合、主輔兼顧、強強聯合、主輔兼顧、 取長補短、提高效率取長補短、提高效率科學調藥：科學調藥： 安全有效、效價合理安全有效、效價合理藥物治療學核心原則：藥物治療學核心原則：治療強度治療強度 病情程度病情程度 相匹配相匹配 中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！ 高危強化，低危適度高危強化，低危適度五、臨床病例五、臨床病例例例 1 1患者，男，患者，男，61歲，陣發性胸痛歲，陣發性胸痛1年，持續年，持續1小時小時 平時在上坡及快走時誘發，休息平時在上坡及快走時誘發，休息3-5分鐘后好轉，分鐘后好轉，ECG正常，平板運動試驗陽性（）。正

44、常，平板運動試驗陽性（）。1小時前胸痛，持續小時前胸痛，持續1小時不緩解。吸煙史小時不緩解。吸煙史30年年/冠心病家族史冠心病家族史/無出血傾向史。無出血傾向史。查體：血壓查體：血壓138/90 mmHg，HR 88 bpm, 心、肺（心、肺（-）。）。ECG示：示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。急查血（距胸痛急查血（距胸痛2小時）：小時）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、

45、Cr均正常均正常診斷：診斷：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁） 血脂異常（混合型）血脂異常（混合型） 極高危患者（極高危患者（ACS, 吸煙，男，吸煙，男，61歲）歲）治療治療：（1）再灌注：再灌注： LAD堵塞堵塞 PCI, 支架支架1（2）阿司匹林阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 次日后次日后75 mg Qd， 卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥） 40 mg Qn， 消心痛消心痛 15 mg Tid 低分子肝素低分子肝素 60mg Q12h1周時

46、周時無不適感覺無不適感覺,血壓血壓110/70 mmHg，HR 60 bpmECG: V1-V4 QR，T倒置倒置血血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)出院出院6周時周時無不適感覺無不適感覺,血壓血壓120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V4 QR，T倒置變淺倒置變淺血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 繼前治療，定期復查繼前治療，定期復查6月時月時有時心悸有時心悸,血壓血壓120/7

47、0 mmHg，HR 74 bpmECG: V1-V4 QR，T倒置變淺，倒置變淺，Holter無心律無心律失常，平板運動（失常，平板運動（-）血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 繼前治療，其中倍他樂克繼前治療，其中倍他樂克50 mg Bid,定期復查定期復查,長期堅持上述長期堅持上述ABCDE二級預防方案二級預防方案例例1 1分析：分析：（1）因該患者為老年男性、）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血（前壁），血脂異常（混合型），極高危患者，故調脂脂異常（混合型），極高危患者，故調脂目標目標:血血LDL-C應應70mg/dL(1.8mmol/L) 。（2）盡早開始盡早開始

48、用藥，不要等血脂結果，用藥，不要等血脂結果，AMI在在發病發病24hr內或待內或待4周后血脂結果可信。周后血脂結果可信。（3）他汀類是）他汀類是“ABCDE” 二級預防二級預防的要藥，的要藥，入院時即啟動。入院時即啟動。 越高危病人，越應越高危病人，越應強化治療強化治療。（4）他汀類調脂，首先）他汀類調脂，首先LDL-C達標，其次使非達標，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達標。全面達標。阿托伐他汀既降阿托伐他汀既降LDL-C、又降、又降TG, 20mg Qn可可使使LDL-C降降50%左右。左右。（5）他汀類調脂）他汀類調脂可使心腦血管病事件減少可使心腦血管病事件減少1/3。其機理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、。其機理：降脂和降脂