1、 短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作 一 概念二 有關的流行病學資料三 病因及發病機理四、臨床表現五、輔助檢查五、輔助檢查六、TIATIA的診斷七、TIATIA的鑒別診斷八、TIATIA的治療九、TIATIA的預后TIA概念 以往的TIA定義；由于腦血管疾病引起的腦部局灶性或視網膜功能障礙，24小時以內癥狀、體征完全緩解，不留后遺，稱之為短暫性腦缺血發作(TIA)。 2009年6月美國AHA/ASA(美國心臟病協會/美國卒中協會)在stroke雜志發表指南提出新的TIA定義：腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的未伴發急性腦梗死的短暫性功能障礙。 在此定義下癥狀持續的時間不再是關鍵，是否存在梗死才是T

2、IA與腦卒中的區別所在。（取消了對癥狀持續時間的限制） 實際上，大多數TIA僅持續515分鐘，因此只導致輕微的腦部損傷，而不留神經功能缺損后遺。 當癥狀持續時間較長時（1小時），盡管在24小時之內可以完全緩解，但影像學上多出現梗死灶。即所謂伴有一過性癥狀的腦梗死。TIA的流行病學1 .據統計美國每年約有5萬人發生 TIA。2. 6574歲的美國白種人每年發生卒中的可能性為1%，而與之相匹配的TIA人群中，每年發生卒中的可能性是58%。3 3. .統計資料表明約20%腦梗死患者發病前有TIA史。病因及發病機理1 .微栓塞微栓塞 栓子來源于頸部和顱內大動脈，尤其是動脈分叉處的動脈粥樣硬化斑塊破裂后

3、栓子脫落或心源性（常見于房顫患者）的微栓子脫落，隨血流流入腦中，阻塞遠端的血管引起臨床癥狀。而當微栓子崩解或向血管遠端移動后，局部血流恢復，癥狀消失。2.2.血液動力學改變血液動力學改變 在各種原因引起的頸部或顱內動脈狹窄的基礎上，當出現低血壓或者血壓波動時，狹窄部位遠端血管的血流減少，可發生短暫性缺血癥狀，當拖到了壓回升后，局部腦血流恢復正常，TIA的癥狀消失.(這種類型的TIA占很大部分) 腦動脈狹窄導致的TIA發作多具有短暫、刻板、頻發的特點。病因及發病機理3.3.血液學改變血液學改變 如真性紅細胞增多癥，血液中的有行成份在腦部的血管中淤積、阻塞血管，也可導致TIA.其他血液系統疾病如貧

4、血、白血病、血小板增多癥、異常蛋白血癥、血纖維蛋白原含量增高和各種原因所致的血液高凝狀態等都可以引起TIA。病因及發病機理4.4.其他其他 腦血腦血管痙攣：管痙攣：血管痙攣不僅可以發生在大血管，如頸內動脈、椎動脈、Willis環的近端，也可以發生在小動脈，如腦的穿通動脈。如下情況可以引起腦血管痙攣：高血壓.動脈管腔中有血栓存在.血液中存在著血管收縮物質.手術.外傷和蛛網膜下腔出血。 腦盜血綜合征：腦盜血綜合征：如如鎖骨下動脈狹窄或閉塞時，上肢活動可引起鎖骨下動脈狹窄或閉塞時，上肢活動可引起椎動脈椎動脈- -鎖骨下動脈盜血現象，導致椎鎖骨下動脈盜血現象，導致椎- -基底動脈系統基底動脈系統TIA

5、TIA。 顱內動脈炎等。顱內動脈炎等。病因及發病機理u 多發生于老年人（50-70歲）男性多見。u 多伴有腦血管疾病危險因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、心臟病等。u 突發突然，迅速出現局灶性神經系統可視網膜的功能的，缺損，多在12小時內恢復，不留神經功能缺損體征。臨床表現多種多樣，取決于受累的血管分布。u 多有反復發作的病史，每次發作時臨床表現基本相似。u 具有發作性、短暫性、可逆性、反復性四性的特點。臨床表現。n突發性：突發性：發病可能與某種誘因，如體位改變，起床、站立，排尿、排便，體力活動過多、情緒激動、飲酒、頸部屈曲、過伸或轉頸，過度疲勞，血壓下降等有關。n短暫性：短暫性：

6、多數發作持續2-15分鐘，有時可達1或數小時，但一般不超過24小時。n發作性：發作性：可每天發作數次或一年發作一次，間歇期從數月至數年，較頻繁發作者易導致腦梗塞，尤其頸內動脈系統TIA。n可逆性：可逆性：不遺留任何永久神經功能缺損。四個共性特點臨床表現1 1、頸內動脈系統、頸內動脈系統TIATIA 常見的癥狀：常見的癥狀：病變對側發作性面癱、肢體單癱、偏癱或肢體麻木。 可能的癥狀：可能的癥狀：病灶對側同向性偏盲（大腦中-后動脈皮層支分水嶺區缺血，顳-枕交界區受累所致）。 特征性的癥狀特征性的癥狀 眼動脈交叉癱：同側單眼一過性失明或黑矇 + 對側偏癱及感覺障礙。 Horner交叉癱：同側 Hor

7、ner征 + 對側偏癱及感覺障礙。 失語或體象障礙：優勢半球受累出現失語，非優勢半球受累出現體象障礙。2 2、椎、椎- -基底動脈系統基底動脈系統TIATIA 常見的癥狀：最常見的癥狀是眩暈、惡心、嘔吐，為腦干系統缺血的表現。大多數不伴耳鳴，少數伴耳鳴者是迷路缺血的癥狀。（不伴其他后循環缺血癥狀的孤立性眩暈多不是TIA） 可能性的癥狀 吞咽困難和構音困難：真性或假性球麻痹 共濟失調和平衡障礙：小腦或小腦-腦干聯系纖維受損 意識障礙：腦干網狀結構受損 其他：精神癥狀、半側舞蹈樣發作、偏身投擲癥狀等 臨床表現 據統計據統計90%90%的的TIATIA發生在頸內動脈供血區域，發生在頸內動脈供血區域，

8、7% 7% 在椎在椎- -基底動脈供血區域，基底動脈供血區域，3%3%二者共有。二者共有。2 2 椎椎- -基底動脈系統基底動脈系統TIATIA： 特征性的癥狀：特征性的癥狀： 交叉性感覺障礙：Wallenberg綜合征 腦神經交叉性癱瘓：腦干不同平面腦神經受損(Weber、Millard-Gubler、Foville、Dejerine綜合征） 發作性一側或雙側視力障礙或視野缺損：大腦后動脈缺血致枕葉皮層受累。 跌到發作：腦干網狀結構缺血所致。 短暫性全面性遺忘癥（TGA）：常突然起病，主要表現記憶力喪失 而即刻記憶和遠記憶力保持良好，自知力和人格存在，沒有高級皮層功能障礙，病人對答好，能正確

9、計算。但可出現時間定向障礙，有時病人外出又恰值發作，常因不能記住家庭地址而“失蹤”數小時。一般癥狀持續數小時，發作過后病人完全恢復記憶能力，唯獨發作期的經歷完全不能想起，形成一個“記憶空洞”。輔助檢查常規檢查：常規檢查： 血常規、凝血功能、血糖、血脂等檢查對查找病因、預防血常規、凝血功能、血糖、血脂等檢查對查找病因、預防卒中等十分必要。卒中等十分必要。心電圖及超聲心動圖心電圖及超聲心動圖 有助于判斷有無心源性栓子的可能性。有助于判斷有無心源性栓子的可能性。頭部頭部CTCT和和MRIMRI 多模式多模式(CTA(CTA、MRAMRA、DWI)DWI)的有助于協助診斷及鑒別診斷。的有助于協助診斷及

10、鑒別診斷。TCDTCD及頸動脈超聲及頸動脈超聲 監測微栓子、評價斑塊性質、判斷有無狹窄及狹窄程度、評監測微栓子、評價斑塊性質、判斷有無狹窄及狹窄程度、評估側支循環代償、了解腦血流循環狀況。估側支循環代償、了解腦血流循環狀況。DSADSA血管造影血管造影 可對顱內處血管進行精準評估可對顱內處血管進行精準評估TIATIA的診斷 是否為是否為TIATIA哪個系統的哪個系統的TIATIA病因及發病機制分類病因及發病機制分類TIATIA的危險因素評估的危險因素評估 多數TIA患者就診時臨床癥狀已經消失，故診斷主要依據病史。 CT或MRI正常或未顯示責任病灶，在排除其他疾病后即可診斷。ABCDABCD評分

11、系統評分系統 ABCD評分評分 ABCD2評分評分 ABCD3評分評分 ABCD3-1評分評分TIA的危險分層的危險分層ABCDABCD評分及風險度ABCDABCD評分評分7 7天內卒中發生率天內卒中發生率4 4分分1.10% 1.10% 9.10% 9.10%5 5分分11.10% 11.10% 12.10% 12.10%6 6分分23.80% 23.80% 31.40% 31.40%TIA的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B血壓（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C臨床癥狀 單側無力2 不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續時間 60 min2 10-59 min 1ABCDABC

12、D2 2評分 TIA的臨床特征的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B血壓（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C臨床癥狀 單側無力2 不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續時間 60 min210-59 min 1D糖尿病有1評分評分0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分ABCDABCD2 2評分的風險度ABCD2ABCD2評分評分2 2天內卒中發生率天內卒中發生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0% 研究發現TIA患者早期發生卒中的風險很高，易發生腦梗死，也易發生心肌梗死和猝死。90d內TIA復發、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。因此，

13、TIA是需緊急干預的卒中預警事件，必須重視。TIA發作后27d為卒中的高風險期，對患者進行緊急評估與干預可以減少卒中的發生。以ABCD 2評分分層為基礎的急診醫療模式，盡早啟動 TIA的評估與二級預防。對于新近發生的符合臨床診斷TIA，雖有明確的腦急性梗死的證據，但在臨床癥狀再次發作時，若持續時間30min，應按照急性缺血性卒中的溶栓指南積極進行溶栓治療。因此，建議新發的TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發作72h內并存在以下情況之一者，建議入院治療：ABCD2評分3分；ABCD2評分02分，但不能保證系統檢查2d之內能在門診完成的患者；ABCD2評分02分，并有其他證據提示癥狀由局部缺血引起。

14、診斷標準（1）TIA的限局性神經系統體征在24小時內（多數在1小時內）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a頸內動脈系統TIA 表現為身體的一側體征（運動障礙、感覺障礙、單眼失明、失語等） 發作次數少，每次發作癥狀相同 易繼發腦梗塞b椎基底動脈系統 TIA 癥狀為身體的一側、兩側，多種多樣 腦神經癥狀（復視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲） 發作次數多，每次發作癥狀不同 較少繼發腦梗塞住院指征n下列TIATIA在發病242448h48h內必須住院初發TIA患者進展型TIA患者癥狀持續時間1h癥狀性頸內動脈狹窄50已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態ABCD2評分高危者部分性

15、癲癇部分性癲癇 致癲灶、持續時間更短、腦電圖異常。致癲灶、持續時間更短、腦電圖異常。梅尼爾氏病梅尼爾氏病 好發中年人、一側耳鳴、耳內脹滿感、波動性聽力下降、冷熱水試好發中年人、一側耳鳴、耳內脹滿感、波動性聽力下降、冷熱水試驗前庭功能減退或消失。驗前庭功能減退或消失。良性發作性位置性眩暈良性發作性位置性眩暈BPPVBPPV 位置性眩暈，與頭位變換有關，每次持續短暫，多數少于位置性眩暈，與頭位變換有關，每次持續短暫，多數少于1 1分鐘。分鐘。Dix-HallpikeDix-Hallpike位置試驗有助于診斷，手法復位效果較好。位置試驗有助于診斷，手法復位效果較好。偏頭痛（家族性偏癱性及以肢體運動障

16、礙為先兆的偏頭痛（家族性偏癱性及以肢體運動障礙為先兆的偏頭痛偏頭痛） 偏頭痛患者多為青少年，多有家族史，偏頭痛患者多為青少年，多有家族史，在頭痛發作前表現短暫的偏在頭痛發作前表現短暫的偏癱，先兆過后有劇烈的頭痛。癱，先兆過后有劇烈的頭痛。其他伴類似其他伴類似TIATIA發作癥狀的疾病發作癥狀的疾病 多發性硬化、近皮層的占位性病變、低血糖、低血壓、慢性硬膜下多發性硬化、近皮層的占位性病變、低血糖、低血壓、慢性硬膜下血腫、小灶性腦出血等。血腫、小灶性腦出血等。藥物治療藥物治療抗血小板聚集藥物治療抗血小板聚集藥物治療n對TIA尤其是反復發生TIA的患者首先考慮用抗血小板藥物。n非心源性栓子所致TIA

17、 非心源性栓子所致TIA患者,應立即給予長期抗血小板治療,以進行卒中及其他血管事件二級預防。(證據級別:1級)n對于已服用阿司匹林但還是發生了動脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者,一般建議口服氯吡格雷(75 mg/d)或聯用阿司匹林(25 mg/次,2次/d)和緩釋雙嘧達莫(200 mg/次,2次/d)。 n當非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林單獨治療或阿司匹林和雙嘧達莫聯合治療時,可首選氯吡格雷治療。抗凝治療抗凝治療p心源性栓子所致TIA 持續性或陣發性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若發生心源性栓子所致TIA,應長期口服抗凝藥。p患者的目標INR應控制在2.5(2.03.0)。p口服抗

18、凝藥使用禁忌證的患者可服用阿司匹林。鈣拮抗劑鈣拮抗劑 能阻止細胞內鈣超載，防止血管痙攣、增加血流量、改善微循環。尼莫地平2040mg tid或鹽酸氟桂利嗪510mg qn降纖治療降纖治療 TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。 其他其他病程在一周以內的TIA患者若同時存在不穩定型心絞痛或非Q波心梗,則應聯用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75100 mg/d)。 (證據級別:1級)病因治療 病因治療是預防病因治療是預防TIATIA復發的關鍵。積極查找病因，針對可能存在腦血復發的關鍵。積極查找病因，針對可能存在腦血管危險因素（高血壓、高血脂、心臟病等）進行有效的干預治療，同時管危險因素（高血壓、高血脂、心臟病等）進行有效的干預治療，同時建立健康的生活方式、合理運動、適度降低體重等建立健康的生活方式、合理運動、適度降低體重等預防預防TIATIA復發。復發。手術、介入治療 頸動脈內膜切術（頸動脈內膜切術（CEACEA） 頸動脈支架成形術（頸動脈支架成形術（CASCAS） 動脈內血管成形術（動脈內血管成形術（PTAPTA）血管成形術和血管內支架術，適應證如下血管成形術和血管內支架術，適應證如下