1、甲狀腺髓樣癌的治療和護甲狀腺髓樣癌的治療和護理理23甲狀腺癌分型甲狀腺癌分型乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌(60%70%)1濾泡狀腺癌濾泡狀腺癌 (約約20%)2未分化癌未分化癌 (10%15%)3髓樣癌髓樣癌 (約約3.4%)44甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌v又稱濾泡旁細胞癌，是發生自甲狀腺濾泡又稱濾泡旁細胞癌，是發生自甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤。此病由旁細胞的惡性腫瘤。此病由Hazard于于1959年首先描述，具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發年首先描述，具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發嗜鉻細胞瘤和甲狀腺增生（嗜鉻細胞瘤和甲狀腺增生（型多發性內分泌型多發性內分泌腫瘤，腫瘤，MEN）的特點。發病主要為散發性，）的特

2、點。發病主要為散發性，少數為家族性。屬中度惡性腫瘤，較早出現淋少數為家族性。屬中度惡性腫瘤，較早出現淋巴轉移，且可血行轉移至肺。巴轉移，且可血行轉移至肺。 5臨臨 床床 表表 現現v腫瘤多為單發結節，偶有多發，質硬而固定，腫瘤多為單發結節，偶有多發，質硬而固定，有淀粉樣沉積。癌細胞形態主要由多邊形和梭形有淀粉樣沉積。癌細胞形態主要由多邊形和梭形細胞組成，排列多樣化。家族性髓樣癌多為雙側細胞組成，排列多樣化。家族性髓樣癌多為雙側發病。結節可有輕度壓痛。一般發展較慢。少數發病。結節可有輕度壓痛。一般發展較慢。少數也可發展急速，短期內死亡。腫瘤可侵及周圍組也可發展急速，短期內死亡。腫瘤可侵及周圍組織

3、，發生相應的壓迫和阻塞癥狀，如呼吸困難，織，發生相應的壓迫和阻塞癥狀，如呼吸困難，聲音嘶啞等聲音嘶啞等。67實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查v1、甲狀腺功能檢查正常。、甲狀腺功能檢查正常。2、甲狀腺超聲波檢查：彩色、甲狀腺超聲波檢查：彩色B超可發現腫塊超可發現腫塊邊界不清，血流豐富。邊界不清，血流豐富。3、甲狀腺核素掃描：掃描為冷結節。、甲狀腺核素掃描：掃描為冷結節。4、頸部、頸部X線檢查：腫瘤巨大時，可見氣管受線檢查：腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內可見鈣化影像。壓或移位，部分瘤體內可見鈣化影像。5、穿刺細胞學檢查：確診率為、穿刺細胞學檢查：確診率為80。 8“熱結節熱結節”：放射

4、性密放射性密度高于正常甲狀腺組織度高于正常甲狀腺組織“溫結節溫結節”：放射性放射性密度和正常甲狀腺組密度和正常甲狀腺組織相近織相近“冷結節冷結節”：放射放射性密度明顯低于正性密度明顯低于正常甲狀腺組織常甲狀腺組織甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描9o不能發現小于不能發現小于1010mmmm的結節的結節o對癌癥診斷的敏感性是對癌癥診斷的敏感性是89-93%89-93%o特異性僅有特異性僅有5%5%o適應征：高功能腺瘤適應征：高功能腺瘤( (良性居多良性居多) )o 檢查頸部轉移檢查頸部轉移甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描10甲狀腺穿刺細胞學甲狀腺穿刺細胞學o是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段是甲狀腺疾病病

5、理診斷的重要輔助手段o利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞涂到載玻片利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞涂到載玻片o上特殊染色后用顯微鏡檢查上特殊染色后用顯微鏡檢查o目前常用的是普通注射針進行穿刺，危險性很小，患者目前常用的是普通注射針進行穿刺，危險性很小，患者o無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病o通過多點、多部位穿刺對較大結節注意穿刺周邊部分，提通過多點、多部位穿刺對較大結節注意穿刺周邊部分，提高穿刺技術、改善染色方法，提高細胞學診斷水平可提高診高穿刺技術、改善染色方法，提高細胞學診斷水平可提高診斷準確率斷準確率11手術原則手

6、術原則v髓樣癌：惡性程度中等，較早出現淋巴轉移及血髓樣癌：惡性程度中等，較早出現淋巴轉移及血行轉移。一旦頸部淋巴結轉移，即可較快浸潤到行轉移。一旦頸部淋巴結轉移，即可較快浸潤到包膜外，累及周圍組織。所以確診后不管臨床能包膜外，累及周圍組織。所以確診后不管臨床能否捫及腫大淋巴結，一律做選擇性頸淋巴結清掃否捫及腫大淋巴結，一律做選擇性頸淋巴結清掃術。伴有嗜鉻細胞瘤者，在甲狀腺手術以前首先術。伴有嗜鉻細胞瘤者，在甲狀腺手術以前首先要處理嗜鉻細胞瘤，否則術中會激發高血壓，影要處理嗜鉻細胞瘤，否則術中會激發高血壓，影響手術順利進行。響手術順利進行。12術前護理術前護理v1按外科一般術前護理常規。按外科一

7、般術前護理常規。 v2讓患者了解并練習適應術中體位，并指導患讓患者了解并練習適應術中體位，并指導患者作頸部固定身體活動的練習，以適應術后的需者作頸部固定身體活動的練習，以適應術后的需要。要。 v3準備氣管切開包、無菌手套、氧氣、吸引器。準備氣管切開包、無菌手套、氧氣、吸引器。 13術后護理術后護理v 1按外科一般術后護理常規。按外科一般術后護理常規。 v 2頸叢麻醉或全麻清醒后半臥位。頸叢麻醉或全麻清醒后半臥位。 v 3嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，觀察有無嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等癥狀。聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等癥狀。 v 4術后術后6h

8、禁食，術后禁食，術后6h第一次飲涼白開水，觀察有無第一次飲涼白開水，觀察有無嗆咳。術后第二日可進涼流質飲食。嗆咳。術后第二日可進涼流質飲食。 v 5雙側甲狀腺次全或全切術后要長期服用甲狀腺素片，雙側甲狀腺次全或全切術后要長期服用甲狀腺素片，觀察有無甲狀腺危象征兆。觀察有無甲狀腺危象征兆。 v 6觀察有無手足抽搐，面部、口唇周圍和手心足底肌肉觀察有無手足抽搐，面部、口唇周圍和手心足底肌肉強直性抽搐和麻木，應給予補充強直性抽搐和麻木，應給予補充10葡萄糖酸鈣或氯化葡萄糖酸鈣或氯化鈣鈣 11 20ml，輕者口服鈣劑，并在飲食上控制含磷較，輕者口服鈣劑，并在飲食上控制含磷較高的食物，如牛奶、蛋黃、魚等

9、。高的食物，如牛奶、蛋黃、魚等。 14術后并發癥：出血術后并發癥：出血v 傷口出血多發生于術后傷口出血多發生于術后2448h內，是術后最危急并發內，是術后最危急并發癥。原因是術中止血不徹底或結扎線脫落，術后咳嗽、嘔癥。原因是術中止血不徹底或結扎線脫落，術后咳嗽、嘔吐、過頻活動或說話等是出血誘因。吐、過頻活動或說話等是出血誘因。v 第一，嚴密觀察生命體征，特別是呼吸、敷料滲濕情況、第一，嚴密觀察生命體征，特別是呼吸、敷料滲濕情況、有無皮下淤血、頸部腫脹，嚴重者血腫壓迫氣管引起呼吸有無皮下淤血、頸部腫脹，嚴重者血腫壓迫氣管引起呼吸困難，煩躁不安，甚至發生窒息。困難，煩躁不安，甚至發生窒息。v 第二

10、，指導病人正確咳嗽，術后第二，指導病人正確咳嗽，術后24h內少講話、少吞咽、內少講話、少吞咽、盡量避免惡心、嘔吐和下床大小便等。盡量避免惡心、嘔吐和下床大小便等。v 第三，妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏第三，妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色和量。當負壓鼓內無液體析出時，考慮是否引流管堵塞。色和量。當負壓鼓內無液體析出時，考慮是否引流管堵塞。15術后并發癥：神經損傷術后并發癥：神經損傷v觀察神經有無損傷觀察神經有無損傷 喉返神經損傷多由于手術的直喉返神經損傷多由于手術的直接損傷、過度牽拉、鉗夾、縫扎、廣泛分離致缺接損傷、過度牽拉、鉗夾、縫扎、廣泛分離致缺血等所致。術后

11、正確評估病人的發音，向病人提血等所致。術后正確評估病人的發音，向病人提問注意發音的改變。若聲音低鈍，進食嗆咳，可問注意發音的改變。若聲音低鈍，進食嗆咳，可能喉上神經損傷。為防誤吸應禁流食改軟食，進能喉上神經損傷。為防誤吸應禁流食改軟食，進食速度不宜過快，術后理療可恢復。聲嘶則單側食速度不宜過快，術后理療可恢復。聲嘶則單側喉返神經損傷，術后可由健側代償但仍不能恢復喉返神經損傷，術后可由健側代償但仍不能恢復原有音色；雙側喉返神經損傷者，可導致失音或原有音色；雙側喉返神經損傷者，可導致失音或有喉部阻塞感，呼吸不暢，甚至窒息的可能。應有喉部阻塞感，呼吸不暢，甚至窒息的可能。應密切觀察呼吸情況，如有呼吸困難，立即通知醫密切觀