1、腎小管間質病變浙江大學醫學院附屬第二醫院腎內科浙江大學醫學院附屬第二醫院腎內科 賈金康賈金康急性間質性腎炎急性間質性腎炎(acute interstitial nephritis AIN)，又稱急性腎小管-間質腎炎，是一組以腎間質炎細胞浸潤及腎小管變性為主要病理表現的急性腎臟病。據病因可分為藥物過敏性AIN、感染相關性AIN及病因不明的特發性AIN。下文僅著重討論藥物過敏性AIN病因及發病機制 能引起AIN的藥物很多，以抗生素、磺胺及非甾類抗炎藥最常見。藥物（半抗原）與機體組織蛋白（載體）結合，誘發機體超敏反應（包括細胞及體液免疫反應），導致腎小管-間質炎癥。 由非甾類抗炎藥引起者，還能同時導

2、致腎小球微小病變病 病理 光鏡檢查可見腎間質水腫，彌漫性淋巴細胞及單核細胞浸潤，散在嗜酸性粒細胞浸潤，并偶見肉芽腫。腎小管上皮細胞呈嚴重空泡及顆粒變性，刷毛緣脫落，管腔擴張。 腎小球及腎血管正常。 免疫熒光檢查多陰性，由甲氧苯青霉素引起者有時可見IgG及C3沿腎小管基底膜呈線樣沉積。 電鏡除進一步證實光鏡所見外，在非甾類抗炎藥引起腎小球微小病變病時，還可見腎小球臟層上皮細胞足突廣泛消失。臨床表現 全身過敏表現全身過敏表現 常見藥疹、藥物熱及外周血嗜酸性粒細胞增多，有時還可見關節痛或淋巴結腫大。 由非甾類抗炎藥引起全身過敏表現常不明顯。 尿化驗異常尿化驗異常 常出現無菌性白細胞尿（可伴白細胞管型

3、，早期還可發現嗜酸性粒細胞尿）、血尿及蛋白尿。 蛋白尿多為輕度。非甾類抗炎藥引起腎小球微小病變病時，卻可出現大量蛋白尿（3.5g/d）,乃至腎病綜合征。腎功能損害腎功能損害 常出現少尿或非少尿性急性腎衰竭，并常因腎小管功能損害出現腎性糖尿、低比重及低滲透壓尿。診斷 典型病例有：近期用藥史；藥物過敏表現；尿檢異常；腎小管及小球功能損害。一般認為上述條件中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。但是，非典型病例（尤其是由非甾類抗炎藥致病者）常無第二條，必須依靠腎穿刺病理檢查確診。治療 停用致敏藥物停用致敏藥物 去除過敏原后，多數輕癥病例即可自行緩解。 免疫抑制治療免疫抑制治療 重癥病例宜

4、服用糖皮質激素（如潑尼松每日3040mg，病情好轉后逐漸減量，共服23個月），能加快疾病緩解。很少需要并用細胞毒藥物。 透析治療透析治療 急性腎衰竭病例應及時進行透析治療。慢性間質性腎炎 慢性間質性腎炎(chronic interstitial nephritis CIN)，又稱慢性腎小管-間質腎炎，是一組以腎間質纖維化及腎小管萎縮為主要病理表現的慢性腎臟病病因及發病機制 CIN病因多種多樣，常見病因有：中藥（如含馬兜鈴酸藥物關木通、廣防己、青木香等，現在國家食品藥品監督管理局已禁止它們入藥）；西藥（如鎮痛藥、環孢素等）；重金屬（如鉛、鎘、砷等）；放射線；其他（如巴爾干腎?。?。 CIN通過不同

5、機制發病，毒性反應可能為更常見因素，毒物刺激腎小管上皮細胞和（或）腎間質成纖維細胞釋放炎癥介質及促纖維化物質致成CIN。病理 腎臟常萎縮。 光鏡下腎間質呈多灶狀或大片狀纖維化，伴或不伴淋巴及單核細胞浸潤，腎小管萎縮乃至消失，腎小球出現缺血性皺縮或硬化。免疫熒光檢查陰性。 電鏡檢查在腎間質中可見大量膠原纖維素。臨床表現 本病多緩慢隱襲進展，先出現腎小管功能損害。遠端腎小管濃縮功能障礙出現夜尿多、低比重及低滲透壓尿；近端腎小管重吸收功能障礙出現腎性糖尿，乃至Fanconi綜合征；遠端或近端腎小管酸化功能障礙，均可出現腎小管酸中毒。 而后，腎小球功能也受損，早期肌酐清除率下降，隨之血清肌酐逐漸升高，

6、直至進入尿毒癥。 患者尿常規變化輕微，僅有輕度蛋白尿，少量紅、白細胞及管型。 隨腎功能轉壞，患者腎臟縮?。▋赡I縮小程度可不一致），出現腎性貧血及高血壓。診斷 據臨床表現可高度疑診，但是確診仍常需病理檢查。治療 對早期CIN病例，應積極去除致病因子。 如出現慢性腎功能不全應予非透析保守治療，以延緩腎損害進展；若已進入尿毒癥則應進行腎臟替代治療，予透析或腎移植。 對并發的腎小管酸中毒、腎性貧血及高血壓也應相應處理。腎小管酸中毒 因遠端腎小管管腔與管周液間氫離子（H+）梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對碳酸氫鹽離子（HCO3-）重吸收障礙導致的酸中毒，即為腎小管酸中毒（ renal tubular

7、acidosis RTA）。部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無酸中毒表現，則稱為不完全性RTA。 依據病變部位及發病機制，至少能將RTA區分為近端腎小管RTA(proximal renal tubular acidosis pRTA)，低血鉀型及高血鉀型遠端腎小管RTA(distal renal tubular acidosis dRTA)。低血鉀型遠端腎小管酸中毒 此型RTA最常見，又稱為經典型遠端RTA或I型RTA。病因及發病機制 此型RTA系由遠端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現為管腔與管周液間無法形成高H+梯度。致此障礙的主要機制有：腎小管上皮細胞H+泵衰竭，主動泌H+入管腔

8、減少（分泌缺陷型）；腎小管上皮細胞通透性異常，泌入腔內的H+又被動擴散至管周液（梯度缺陷型）。 此型RTA兒童患者常由先天遺傳性腎小管功能缺陷引起，而成人卻常為后天獲得性腎小管-間質疾病導致，尤常見于慢性間質性腎炎。臨床表現 高血氯性代謝性酸中毒高血氯性代謝性酸中毒 由于腎小管上皮細胞泌H+入管腔障礙或管腔中H+擴散返回管周，故患者尿中可滴定酸及銨離子（NH+4）減少，尿液不能酸化至pH5.5，遠端RTA診斷即成立。如出現低血鈣、低血磷、骨病、腎結石或腎鈣化，則更支持診斷。 對不完全性遠端RTA患者，可進行氯化銨負荷試驗（有肝病者可用氯化鈣代替），若獲陽性結果（尿pH不能降至5.5以下）則本病

9、成立。治療 病因明確的繼發性遠端RTA應設法去除病因。針對RTA應予下列對癥治療： 糾正酸中毒糾正酸中毒 應補充堿劑，常用枸櫞酸合劑（枸櫞酸100g，櫞酸鈉100g，加水至1000ml），此合劑除補堿外，尚能減少腎結石及鈣化形成。亦可服用碳酸氫鈉。 補充鉀鹽補充鉀鹽 ?？诜蹤此徕洝?防治腎結石、腎鈣化及骨病防治腎結石、腎鈣化及骨病 服枸櫞酸合劑后，尿鈣將主要以枸櫞酸鈣形式排出，其溶解度高，可預防腎結石及鈣化。對已發生嚴重骨病而無腎鈣化的患者，可小心應用鈣劑及骨化三醇【1,25（OH）2D3 】治療。近端腎小管酸中毒 此型RTA也較常見，又稱型RTA。病因及發病機制 此型RTA系由近端腎小管酸

10、化功能障礙引起，主要表現為HCO3重吸收障礙。致此障礙的主要機制有：腎小管上皮細胞管腔側Na+-H+交換障礙（近端腎小管對HCO3重吸收要依靠此Na+-H+交換）；腎小管上皮細胞Na+- HCO3 基底側協同轉運（從胞內轉運入血）障礙。 此型RTA也可由先天遺傳性腎小管功能缺陷及各種后天獲得性腎小管-間質疾病引起，兒童以前者為主，成人以后者為主。 近端RTA雖可單獨存在，但是更常為復合型近端腎小管功能缺陷（Fanconi綜合征）的一個組成。臨床表現 與遠端RTA比較，它有如下特點： 雖均為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒，但是化驗尿可滴定酸及 NH+4正常，HCO3-增多。而且，由于尿液仍能在遠

11、端腎小管酸化，故尿pH常在5.5以下。 低鉀血癥較明顯，但是，低鈣血癥及低磷血癥遠比遠端RTA輕，極少出現腎結石及腎鈣化。 診斷 出現AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗尿中HCO3增多，近端RTA診斷即成立。 對疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗，患者口服或靜脈滴注碳酸氫鈉后，HCO3-排泄分數 15% 即可診斷。治療 能進行病因治療者應予治療。 糾正酸中毒及補充鉀鹽與治療遠端RTA相似，但是碳酸氫鈉用量要大（612g/d）。 重癥病例尚可配合服用小劑量氫氯噻嗪，減少細胞外液體容量，以增強近端腎小管HCO3重吸收。高血鉀型遠端腎小管酸中毒 此型RTA較少見，又稱型RTA病因及發病機制

12、本病發病機制尚未完全清楚。醛固酮分泌減少（部分患者可能與腎實質病變致腎素合成障礙有關）或遠端腎小管對醛固酮反應減弱，可能起重要致病作用，腎小管 Na+重吸收及H+、K+排泌均受損，而導致酸中毒及高鉀血癥。 本型RTA雖可見于先天遺傳性腎小管功能缺陷，但是主要由后天獲得性疾病導致，包括腎上腺皮質疾病和（或）腎小管-間質疾病。臨床表現 本型RTA多見于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者（以糖尿病腎病、梗阻性腎病及慢性間質性腎炎最常見）。 臨床上本病以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥為主要特征，其酸中毒及高血鉀嚴重度與腎功能不全嚴重度不成比例。 由于遠端腎小管泌H+障礙，故尿NH+4減少，尿p

13、H5.5。診斷 輕、中度腎功能不全患者出現AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥，化驗尿NH+4減少，診斷即可成立。 血清醛固酮水平降低或正常，后者見于遠端腎小管對醛固酮反應減弱時。治療 除病因治療外，針對此型RTA應予如下措施： 糾正酸中毒：服用碳酸氫鈉。糾正酸中毒亦將有助于降低高血鉀。 降低高血鉀：應進低鉀飲食，口服離子交換樹脂，并口服利尿劑呋塞米（furosemide）。出現嚴重高血鉀（6.5mmol/L）時應及時進行透析治療。 腎上腺鹽皮質激素治療：可口服氟氫可的松（fludrocortisone），低醛固酮血癥患者每日服0.1mg，而腎小管抗醛固酮患者應每日服0.30.5mg。Fanconi綜合征 范可尼綜合征(Fanconi syndrome)是近端腎小管復合性功能缺陷疾病。病因 兒童病例多為遺傳性疾病，而成人病例多為后天獲得性疾病，后者常繼發于慢性間質性腎炎、干燥綜合征