1、1 急性冠脈綜合征的當代新理念2前言急性冠脈綜合征（ACS）是不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠狀動脈事件的總稱，其發病機制主要是因為冠狀動脈粥樣斑塊的炎癥反應導致斑塊破裂，誘發血栓形成。ACS是發達國家人口死亡的主要原因，也是人們健康的超級殺手，在我國的發病率有逐步上升趣勢，嚴重危害人們的身體健康。近年來,隨著對ACS的研究不斷深入，臨床概念、病理生理機制到治療策略都有了新的認識和理解。3不穩定不穩定斑塊斑塊破裂斑塊破裂斑塊動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成 內膜增厚內膜增厚動脈粥樣化動脈粥樣化形成形成正常動脈正常動脈內皮功能不全內皮功能不全4動脈硬化與動脈硬化與ACS圖

2、圖正常正常動脈動脈穩定穩定斑塊斑塊易損易損局部血栓局部血栓閉合血栓閉合血栓ACS等動脈硬等動脈硬化血栓形成事件化血栓形成事件 斑塊斑塊動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（AS) 脂核脂核5急性冠脈綜合征的當代新理念 臨床新概念 發病機制的新理念 治療策略的更新 老年ACS診治新特點6 臨床新概念 冠心病的常規分型已被新的分型取代 心肌梗死以Q波和無Q波來劃分已趨于淘汰 危險分層 UA與NSTEMI的區別7臨床新概念 冠心病的常規分型已被新的分型取代冠心病的常規分型已被新的分型取代 過去常規分型：過去常規分型： 隱匿型 (無癥狀性心肌缺血) 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常） 猝

3、死型8臨床新概念現代分型（起病緩急）：現代分型（起病緩急）： 穩定性心絞痛穩定性心絞痛：慢性經過，狹窄逐漸進展 急性冠脈綜合征：急性冠脈綜合征：呈急性過程 不穩定斑塊破裂血栓形成心肌供氧 突然減少所致，多數病例事先并無嚴重 狹窄病變。9臨床新概念 心肌梗死以心肌梗死以Q Q波和無波和無Q Q波來劃分已趨于淘汰波來劃分已趨于淘汰 ACSACS分類的演變分類的演變 80年代以前 透壁/非透壁（心內膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高10臨床新概念 ACSACS的現代分類的現代分類 STST段抬高的段抬高的ACS (STEMI)ACS (STEMI) 即原來

4、的急性心肌梗死即原來的急性心肌梗死 注意：變異性心絞痛？注意：變異性心絞痛？ 無無STST段抬高的段抬高的ACS(NSTEMI)ACS(NSTEMI) UA 非ST段抬高AMI(即原來的非Q 波心肌梗死) 意義：體現意義：體現ACSACS現代治療的成就具有強烈的時代感現代治療的成就具有強烈的時代感11微栓塞導致微梗死（微栓塞導致微梗死（NSTEMI）斑塊破裂斑塊破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成12心電圖在心電圖在 ACS分類中的作用分類中的作用STST抬高抬高非非STST抬高抬高STST抬高的抬高的MIMI不穩定心絞痛不穩定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非非STST抬高的抬高的MIMIECG1

5、3血管完血管完全閉塞全閉塞心肌酶譜心肌酶譜CKCK MB MB 或肌鈣蛋白或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高或不升高肌鈣蛋白升高或不升高 非非ST段持續抬高的段持續抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ST段持續抬高的段持續抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征血管未完血管未完全閉塞全閉塞不穩定心絞痛，非不穩定心絞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心電圖心電圖血管腔血管腔診斷診斷預后嚴重性預后嚴重性猝死猝死進展為進展為STST段抬高心梗段抬高心梗14冠狀動脈閉塞后心電圖表現特點大塊心肌梗死累及心室壁全層大塊心肌梗死累及心室壁全層- - Q Q波性波性MIMI小心肌梗死呈灶性分布小心肌梗

6、死呈灶性分布-無無Q Q波性波性MIMI僅累及心室壁的內層僅累及心室壁的內層-心內膜下心肌梗死心內膜下心肌梗死壞死心肌向外膨出壞死心肌向外膨出-室壁瘤、心臟破裂室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化壞死組織吸收、纖維化-陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死15臨床新概念 危險分層危險分層 過去：過去： 不對患者進行危險性評估 現在現在：（當前的重要進展） 對ACS患者進行危險度的分層。 ACS患者進行危險分層，對于診斷的確立、治療策略的選擇和預后的判斷均有十分重要的意義。16危險分層依據 癥狀 胸痛發作時ECG TnT 并發癥17ACSACS危險分層危險分層 低危：低危：初發心絞痛發作時ST1mm 疼痛持續1mm 持續1mm 持續20分鐘 TnI及TnT明顯升高明顯升高有并發癥有并發癥 注：注： 心絞痛伴心衰、低血壓心絞痛伴心衰、低血壓( (收縮壓收縮壓90)正常上限2倍-非Q波心梗 75歲以上者并不明顯。 他仃類：目前推薦早期常規應用