1、多重耐藥菌感染(gnrn)的合理用藥第一頁，共三十五頁。醫學專題多重耐藥菌感染的合理用藥1.定義 多重耐藥菌（multi-drug resistance bacteria,MDRO）指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。2.常見類型 臨床常見的MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌(qijn)（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等。第二頁，共三十五頁。MRSAVRECREMDR-PA合理用藥MDR-AB第三頁，共三十五頁。醫學專題多重耐藥菌感染的合理用藥MRS

2、A的抗感染治療01第四頁，共三十五頁。對異惡唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐藥的金黃色葡萄球菌株，稱之為MRSA。MRSA對目前已經批準(p zhn)的所有-內酰胺類抗菌藥物有交叉耐藥性。耐藥機制：基因介導的藥物作用靶位的改變（主要）、滅活酶的產生、細胞壁通透性的改變、主動外排泵等。定義(dngy)第五頁，共三十五頁。2016CHINET耐藥監測(jin c)2012重慶(zhn qn)耐藥監測2013-2015 重慶(zhn qn)三大片區二級及以下醫院耐藥監測第六頁，共三十五頁。（一）皮膚(p f)及軟組織MRSA感染l 膿皰病： 社區獲得性MRSA所致的膿皰病，建議局部應用夫西地

3、酸或莫匹羅星進行治療(zhlio)（ B）。l 蜂窩組織炎/外科傷口感染1： 較嚴重或有菌血癥高度風險的患者，建議靜脈應用糖肽類、利奈唑胺或達托霉素治療（B類） 如果考慮存在混合感染，且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨應用替加環素進行治療（B類）1Arbeit RD, MakiD, Tally FP, et al. The safety and efficacy of dap tomycin for the treatment of comp licated skin and skin-struc-ture infections. Clin InfectDis, 2004, 38: 1673

4、21681.第七頁，共三十五頁。（二）泌尿系MRSA感染(gnrn)l單純泌尿系感染：建議根據藥敏結果來選用呋喃妥因、甲氧氨芐嘧啶、復方新諾明等口服藥物進行治療（ 類）。l 復雜泌尿系感染：建議應用糖肽類或達托霉素進行治療（ 類）。l達托霉素2經腎臟排泄，其中2/3為原型(yunxng)藥物，治療革蘭氏陽性菌引起的復雜泌尿系感染，有效率高；替加環素、利奈唑胺等僅少部分經尿液排除，不能在尿液中達到有效濃度。2Wagenlehner FM, Lehn N, WitteW, et al. In vitro activity of dap tomycin versus linezolid and va

5、ncomycin against gram2positive uropathogens and amp icillin against enterococci, causing comp licated urinary tract infections. Chemotherapy, 2005, 51: 64269.第八頁，共三十五頁。（三）骨、關節(gunji)MRSA感染l 建議靜脈應用(yngyng)糖肽類單獨治療或聯合經靜脈應用利福平或夫西地酸鈉。（四）菌血癥和心內膜炎（MRSA）l建議應用糖肽類或利奈唑胺治療MRSA菌血癥，療程不少于14d。 （ 類）l 并發感染性心內膜炎或具有發生感

6、染性心內膜炎高危因素者應延長療程至6W。 （ 類）l 利奈唑胺療程一般不超過(chogu)4W，如需延長療程需注意其不良反應。達托霉素可作為萬古霉素的替代選擇。 （ 類）第九頁，共三十五頁。（五）呼吸道MRSA感染(gnrn)l 建議應用糖肽類或利奈唑胺治療MRSA引起的肺部感染。（類）l萬古霉素治療失敗與劑量不足有關，建議血清谷濃度要在（1520）mg/L以上。利奈唑胺治療MRSA引起的呼吸機相關性肺炎優于萬古霉素。l利奈唑胺具有(jyu)較好的肺組織穿透力；達托霉素可被肺表面活性物質滅活，不建議用于呼吸道感染。第十頁，共三十五頁。（六）眼部及中樞神經(zhngshshnjng)系統MRSA

7、感染l 對MRSA引起的深部眼睛感染或中樞神經系統感染，建議應用萬古霉素單獨或聯合利福平治療，也可選用利奈唑胺或復方(ffng)新諾明。 （類）l對靜脈治療無效的MRSA腦膜炎，可考慮萬古霉素鞘內注射。（七）外科手術感染(gnrn)的預防性用藥l 對有MRSA定植史或感染史且未清除者，在接受外科手術時需接受糖肽類預防感染。第十一頁，共三十五頁。VRE的抗感染治療02第十二頁，共三十五頁。耐藥機制：腸球菌通過合成低親和力的黏肽前體，使細菌的黏肽鏈末端成分發生改變，D-丙氨酰-D-乳酸或D-丙氨酰-D-絲氨酸代替了D-丙氨酰-D-丙氨酸，改變了萬古霉素的作用位點，消除了與萬古霉素結合的靶位，導致V

8、RE的產生。VRE可分為(fn wi)vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanF、vanG不同表型和基因型，不同分型決定了對萬古霉素和替考拉寧的不同耐藥性。同時，VRE耐藥基因可轉移給金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌。第十三頁，共三十五頁。2016CHINET耐藥監測(jin c)2012重慶(zhn qn)耐藥監測腸球菌(qijn)耐藥情況第十四頁，共三十五頁。VRE抗感染治療原則：檢測細菌對所有可獲得抗菌藥物的敏感度，根據藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物治療。對于不同部位感染VRE，綜合抗菌藥物敏感性和抗菌藥物在該組織的聚集(jj)濃度，決定使用何種抗菌藥物。第十五頁，共三十五頁。（一

9、）腹腔(fqing)VRE感染對萬古霉素和替考拉寧均耐藥對萬古霉素耐藥，對替考拉寧敏感(mngn)或部分敏感(mngn)l大劑量(jling)氨芐西林（812g/d，q4hq6h （-3）l氨芐西林舒巴坦 3g/次，q6h +鏈霉素 （0.51g/次，q12h）（-2）l利奈唑胺 600mg qd或q12h（-1）l替加環素 首劑100mg，之后50mg q12（-2）l替考拉寧 0.4g/d，bid（-1）l替考拉寧 0.4g/d + 慶大霉素 （1-1.7）mg/kg）（-2）l替考拉寧 0.4g/d + 環丙沙星 （200-400）mg/次，q12h（-2）l利奈唑胺 600mg qd

10、或 bid（-1）l替加環素 首劑100mg，之后50mg q12h）（-2）第十六頁，共三十五頁。（二）泌尿系VRE感染(gnrn)氨芐西林在尿道組織呈高濃度，因而對于VRE所致尿路感染，可單獨(dnd)用氨芐西林治療，亦可聯合用藥（-1）l氨芐西林/他唑巴坦 3g/次 q6hl氨芐西林/他唑巴坦 3g/次 q6h + 慶大霉素（1-1.7）mg/kgl 對替考拉寧敏感(mngn)者，可考慮替考拉寧 0.4g/d + 慶大霉素/環丙沙星l 利奈唑胺 600mg qd 或 q12h l 呋喃妥因 100mg q8h ，磷霉素 （2-4g/d），療程 2-4周第十七頁，共三十五頁。（三）菌血癥和

11、心內膜炎（VRE）國內推薦的治療總原則(yunz)是根據藥敏結果選用敏感抗菌藥物，及時、足量、足療程。l 替考拉寧 400mg q12h+ 慶大霉素 （1-1.5）mg/kg q8h ，療程46周）（-2）l利奈唑胺 600mg q12h，療程原則上小于4周（-1）l達托霉素 6mg/kg/d）（-2）l奎奴普丁/達福普丁 7.5mg/kg ，經中心靜脈(jngmi)導管（-2）第十八頁，共三十五頁。CRE的抗感染治療03第十九頁，共三十五頁。碳青霉烯類是治療腸桿菌科細菌最有效的藥物，但近年來隨著碳青霉烯類的廣泛和不合理使用，不斷(bdun)出現耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌（carbapenem-

12、resistant Enterobacteriaceae,CRE），其中最常見的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其次為產酸克雷伯、陰溝腸桿菌等。耐藥機制：l 產碳青霉烯酶（主要機制）l 膜孔蛋白缺失或改變l 外排泵過度(gud)表達第二十頁，共三十五頁。治療CRE感染的抗菌藥物包括替加環素、多粘菌素、磷霉素及氨基糖苷類。目前臨床多采用以碳青霉烯類為基礎的聯合治療方案/采用高劑量(jling)或者延長輸注的方式給予碳青霉烯類藥物。第二十一頁，共三十五頁。替加環素l通過結合(jih)30s核糖體亞基干擾細菌蛋白質合成。l血藥濃度較低，目前主要用于CRE引起的腹腔、皮膚及肺部感染3。l 對CRE具有較高

13、的體外敏感率，推薦與多粘菌素、碳青霉烯、氨基糖苷類聯合應用4。多粘菌素l 競爭性結合革蘭陰性菌外膜中的磷脂酸部分，可引起外膜通透性改變，導致細菌死亡。l 對CRE具有良好的體外活性，研究表明(biomng)，與替加環素、亞胺培南等聯用均具有很好的協同作用，能延緩耐藥菌株的出現5。3Tarchini GTigecycline and bacteremiathe dangers ofpost hocanalysis ofpooled dataJClin Infect Dis，2010，51(7)：8678684Sader HS，Farrel1 DJ Jones RNTigecycline acti

14、vity testedagainst multidrugresistant Enterobacteriaceae and Acinetobacter sppisolated in us medical centers(20052009)JDiagn Microbiol Infect Dis，20l1，69(2): 2232275Cant6n R Ak6va M Carmeli et al Rapid evolution andspread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in EuropeJClin Microbiol Infect， 20

15、12，18(5)：413-431第二十二頁，共三十五頁。磷霉素l 對80%的CRE有抗菌活性，其中包括對粘菌素和替加環素敏感性降低的菌株6。l研究(ynji)表明，磷霉素靜脈制劑與多粘菌素、替加環素、碳青霉烯類及氨基糖苷類聯合治療CRE所致的各種感染，總體有效率80%。CRE新型治療(zhlio)藥物l新一代-內酰胺酶抑制劑（阿維巴坦），與多種-內酰胺酶長效可逆結合，使酶失活。l頭孢他啶/阿維巴坦已獲批準上市，用于成人復雜性腹腔感染及復雜性尿路感染，但對于CRE感染治療的臨床(ln chun)數據有限。6Kaase M Szabados FAnders Aet a1Fosfomycin sus

16、ceptibility in carbapenemresistant Enterobacteriaceae from GeriuanyJJ Clin Microbiol，2014，52(6)：18931897第二十三頁，共三十五頁。MDR-PA的抗感染治療04第二十四頁，共三十五頁。假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽胞及無莢膜的革蘭陰性桿菌(gnjn)，和不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等共同構成非發酵革蘭陰性桿菌。是常見的條件致病菌，也是醫院感染的主要病原之一。第二十五頁，共三十五頁。2016CHINET耐藥監測(jin c)2012重慶(zhn qn)耐藥監測第二十六頁

17、，共三十五頁。對銅綠(tngl)有效的抗菌藥物第二十七頁，共三十五頁。對多重耐藥銅綠(tngl)（包括耐碳青霉烯銅綠(tngl)）引起的下呼吸道感染，指南7 推薦聯合用藥l -內酰胺類+氨基糖苷(tnggn)類/喹諾酮類l碳青霉烯類+喹諾酮類/氨基糖苷類l 喹諾酮類+氨基糖苷類l 雙-內酰胺類（哌拉西林他唑巴坦+氨曲南）l 多粘菌素+ -內酰胺類/碳青霉烯類7銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2014）.中華結核和呼吸(hx)雜志J.2014,37(1):9-15第二十八頁，共三十五頁。MDR-AB的抗感染治療05第二十九頁，共三十五頁。鮑曼不動桿菌院內感染最常見的部位是肺部，是院內獲得性

18、肺炎，尤其是呼吸機相關(xinggun)肺炎的重要致病菌。第三十頁，共三十五頁。2016CHINET耐藥監測(jin c)2012重慶(zhn qn)耐藥監測第三十一頁，共三十五頁。藥物(yow)選擇l 舒巴坦及含舒巴坦的內酰胺類的復合制劑：舒巴坦的劑量不超過4.0g/d，國外指南推薦可增至6.0g，甚至8.0g 8-9l碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南，1g，q6h或q8hl多粘菌素類：多粘菌素E 2.55mg/kg/dl替加環素：首劑100mg ，之后50mg q12h（組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他藥物(yow)聯合應用10）l 四環素類：米諾環素100mg q12h8F

19、ishbain J，Peleg AYTreatment of Aeinetobacter infectionsClinInfect Dis，20I051：79-849GarnachoMontero J，AmayaVill” RMuhiresistant Acinetobacterbaurnannii infections：epidemiology and managementCurr OpinInfect Dis，201023：33233910Waites KB，Duffy LB，Dowzicky MJAntimicrohial susceptibility among pathogens collected