1、透析充分性透析充分性1945年9月，荷蘭學者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性腎衰患者1960年3月，美國學者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘺技術，用血透治療第一例慢性腎衰患者1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V內瘺,進入了門診普及維持性透析的時代 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)結果,證實中期發病率和死亡率與尿素清除分數Kt/V相關 1996年，開展了透析效果和實踐方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS)血液透

2、析方式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）CRRT 血管通路 長期通路 內瘺：撓動脈和皮靜脈吻合 人工血管 臨時通路 深靜脈穿刺 直接穿刺透析時間：首次透析2小時 維持透析 3次/周，45小時/次血流量： 首次 100150ml/min 維持 200300ml/min透析液流量：500ml/min抗凝：普通肝素：常規劑量、小劑量 低分子肝素 無肝素透析血液透析液的組成鈉137144鉀03鈣1.252鎂0.250.75氯98112碳酸2735糖05.5血液透析充分性血透充分性定義 與透析相關的發病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或充分透析。充分透析(adeq

3、uate dialysis)早期定義：維持生命的最小劑量透析現在定義：恰當透析(optimal dialysis) 血透充分性的標準 1. 病人自我感覺良好 2. 適當的肌肉組織(肌酐產生率至少125mol/kg/d) 3. 血壓得到良好控制 4. 沒有明顯的液體負荷 5. 輕微酸中毒，高血鉀或高磷血癥 6. 血清白蛋白35g/L 7. 血色素Hct25% 8. 輕微腎性骨病 9. 周圍神經傳導速度和腦電圖正常10. Kt/V1.3, nPCR1.1g/kg/d評價血透充分性的指標臨床評價客觀檢查 體重、血壓、實驗室檢查測定溶質清除的量測定小分子清除測定血透量的指標多少量合理？Urea毒性低分

4、子量小：60-dalton水溶性，廣泛分布于全身水中透析可清除作為其它尿毒癥毒素的代表，測定透析充分性！尿素減低率(URR) 透前BUN透后BUNURR= 透前BUN缺點： 營養狀態尿素清除指數Kt/VK:透析器對尿素的清除率(ml/min)t:透析時間(min)V:尿素分布容積(相當于全身水量，ml)Daugirdas II公式Kt/V= -ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wln：自然對數R：透后BUN/透前BUNt：透析時間(小時)UF：超濾量(升)W：患者透后體重(kg) 蛋白分解率PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN） /Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17 T

5、i: 兩次透析間期時間，minnPCR=PCR/標準體重蛋白分解率NPCR1.1g/Kg.dNPCR=1.2URR=65%血液透析方式的選擇和血液透析方式的選擇和透析充分性透析充分性透析充分標準KT/V3.0/周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70%CCR50L/ 周/1.73m2營養狀況良好：ALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d臨床評估：達至干體重； 患者感覺良好 長期透析并發癥少制定透析劑量尿素減低率(urea reduction ratio,URR)Kt/V影響血透充分性的因素1. 血管通路及重復循環2. 透析膜面積，溶質清除率及生物相容性3. 透析器復用4.

6、殘余腎功能5. 血流量6. 透析液流量7. 治療時間8. 治療頻率影響Kt/V值的判定透后BUN的取樣透后BUN反跳血管通路再循環心肺再循環血管通路再循環透析凈化的血液逆向流向透析器的動脈端可發生于動靜脈內瘺或中心靜脈置管發生于透后數秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循環即停止（20秒）血管通路再循環常見于泵速動脈血流速，內瘺血流不足吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻動靜脈穿刺點距離：10cm透析管路的反向使用 校正方法動-靜脈內瘺：泵速降至50-100ml/min，維持12分鐘后取血動脈端取樣中心靜脈置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血減少重復循環的措施1. 保持

7、動脈針與靜脈針之間的適當距離2. 定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄，手 術，放射學干預(60%)3. 使用經皮頸內靜脈導管，防止動靜脈 通路接反心肺再循環發生于透后2-3分鐘指通過靜脈端回心血的一小部分，經過心肺循環和動脈系統后，直接進入濾器，而未經過含尿素豐富的組織。當使用深靜脈插管時，不存在。占透后BUN反跳的15%。影響透析充分的一些因素透析處方不充分，發生于V過大的患者體重81kg血管通路有問題血流量低，瘺的再循環治療時間縮短患者依從性差凝血復用如何達到透析充分使用大面積透析器或高效透析器增加透析時間或透析次數增加透析血流量處量不佳的內瘺防止透析中低血壓的發生透析膜對透析充分性的影響1.

8、 膜面積 (1.52.0m2)2. 膜對溶質的清除率3. 透析膜的生物相容性 透析膜誘導的細胞因子釋放 透析液誘導的細胞因子釋放影響血透充分性的其他因素1. 殘余腎功能2. 血流量(ml/min)=體重(kg)43. 透析液流量 500800ml/min4. 透析時間 46小時/透析5. 透析頻率 23次/周透析充分-預后Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%血液透析中的低血壓發生率2030%低血壓原因血容量迅速下降干體重設置不當，脫水過多超濾率過快使用低鈉透析液血管反應性變化透析液溫度：3738透析液鈣濃度下降透析過程中進食自主神

9、經病變血管活性物質的使用心臟病變低血壓的預防確定理想的干體重超濾量要適當，控制透析間期體重增長避免使用低鈉透析液及低鈣透析液透析前停服一次降壓藥與進食有關者避免進食低溫透析：35改為HF或HDF可調鈉透析低血壓的治療讓患者平臥降低血流量跨膜壓200ml NS快速輸入DM患者警惕低血糖問題若血壓無反應，停止透析腎性貧血的治療(19601990)1. 依賴輸血或紅細胞懸液 Hct 15%25%，鐵負荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2. 雄激素提高Hct大約5%，很少達正常水平3. Dr. Lin(1983)和Dr. Jacobs(1985)分別克隆成功人EPO基因腎性貧血的治療(19601990)4

10、. 1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人5. 19871988年，Amgen 期臨床試驗， 1988年Bommer報道生血素治療腎性貧血療效6. 1989年1月6日，FDA批準Epoetin alfa治療腎性貧血，繼腎移植后，臨床腎臟病學治療的又一新突破腎性貧血的治療(1990至今)1. 糾正腎性貧血的目標值，Hct30%36%2. 劑量依賴性，但存在個體差異3. 給藥途徑：SC比IV好4. 給藥次數：IV 3/w，SC 12/w 有效后減少用量或次數，但不停藥 停藥后，Hct下降更快(內源性EPO受抑)5. 對EPO反應差的原因 缺鐵：絕對鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原 因) 口服補

11、鐵往往無效，需靜脈補鐵 感染：EPO低反應的主要原因，最難處理腎性貧血的治療(1990至今)營養不良的分類 蛋白質 1,25(OH)2D3 能量 鐵 維生素B 肉毒堿 葉酸 鋅和其他微量元素 蛋白質和/或能量營養不良(protein and/or energy malnutrition, PEM)在維持性透析病人中的發生率為25%75%，平均40%。ESRD病人蛋白質能量營養狀態的實用性測定指標營養狀況 指 標飲食 nPCR 飲食日記/面詢內臟蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白身體質量和組分 總體評價 主觀綜合性營養評估法(SGA) 身體質量 身體質量指數 平常體重百分數 標準體重百分數 肌肉質量

12、 血清肌酐 肌酐指數 上臂部肌肉面積，周徑或直徑 身體脂肪 皮膚皺折厚度 標準等式和列線圖血透病人攝入不足的原因尿毒癥毒素(透析不充分)不可口食物或飲食不足社會心理和社會經濟因素伴發疾病 胃腸道 心血管 感染-炎癥 血透相關性(心血管不穩定、疲勞) 藥物調節血透病人食欲的因子刺激因子 神經肽Y(下丘腦) 食欲素A和B(下丘腦) 糖皮質激素(腎上腺)抑制因子 瘦素(脂肪組織) 胰島素(胰腺) 飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素) 氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制劑 炎癥性細胞因子 中分子增加血透病人食物攝入的方法增加透析量糾正貧血診斷和治療合并癥社會心理和經濟支持營養干預食欲刺激劑激素及生長因子補充

13、營養的方法勸告病人多進食勸告病人多進食無效無效補充補充無效無效強迫腸道營養強迫腸道營養無效無效預計腸道營養失敗預計腸道營養失敗NG或或PEGNJ或或PEJIDPN，IPN或或TPN建議的飲食攝入量 維持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.01.2g/kg/d 1.21.5g/kg/d 50%高生物學 50%高生物學 價值的蛋白 價值的蛋白能量(kcal/kg/d) 35 35 60歲 30kcal脂肪(占總能量%) 3040 3040多不飽和/飽和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0碳水化合物 補充剩余的熱量總纖維攝入(g/d) 2025 2025 與透析患者生活質量相關的因素與透析患者生

14、活質量相關的因素適時透析適時透析充分透析與殘腎功能的保護充分透析與殘腎功能的保護減少并發癥減少并發癥心理健康心理健康患者選擇與教育患者選擇與教育透析開始的臨床準則透析開始的臨床準則慢性腎衰的早期轉診慢性腎衰的早期轉診 Scr200mol/L 腎功能的準確測腎功能的準確測定定Ccr30ml/min的處理的處理 每三月進行腎功能評每三月進行腎功能評估估 以以SGA或或NPNA評估患者營養狀評估患者營養狀態態透析開始透析開始 GFR6ml/min, 應透應透析析 GFR12ml/min 伴尿毒癥癥狀或營養不良伴尿毒癥癥狀或營養不良, 應透析應透析 GFR12ml/min 不伴尿毒癥癥狀或營養不良不伴

15、尿毒癥癥狀或營養不良, 加強隨加強隨訪訪 Churchill DN. JASN 99適時透析的優點適時透析的優點患者生存率的提高患者生存率的提高飲食攝入增加，保證營養狀態飲食攝入增加，保證營養狀態充分的透前準備和病人教育充分的透前準備和病人教育住院時間縮短、費用低住院時間縮短、費用低避免機體嚴重的避免機體嚴重的 代謝紊亂代謝紊亂心理狀態較健康心理狀態較健康許多研究表明：許多研究表明： 透析充分性是預示患者透析充分性是預示患者生存率的重要指標。生存率的重要指標。許多研究表明許多研究表明 營養狀態是預示患者生存率營養狀態是預示患者生存率及生活質量的重要指標及生活質量的重要指標 我國與美國血透患者心理失衡百分比我國與美國血透患者心理失衡百分比 我國我國HD 美國美國HDAnxiety 15.3% 5.5% * Depression 12% 10%* P0.01Wang M. Hongkong Journal of Nephrology 00良好的透前教育可使患者對不同的透析方式良好的透前教育可