1、2022年社會醫療保險稽核方案為充分發揮醫?；鸬纳鐣б妫S護以參保人為重點的各方權益，保證基本醫療保險基金安全，確保各項醫療保險政策準確執行，必須加強包括社會醫療保險基金支出真實性、合理性在內的醫?；斯ぷ鳎朴喆_實可行醫保稽核方案。一、稽核的必要性隨著經濟社會的快速發展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫療保險領域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫保基金不合理支出，甚至騙?，F象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質愈加惡劣，問題越發嚴重。近期，_、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會各界的高度_，醫保監管的責任屢屢被提及。醫療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤

2、，過度檢驗、檢查等現象比較普遍，同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫療技術濫用，參?；颊呙つ俊包c菜”，甚至醫患合謀騙取醫保基金時有發生。面對定點不斷變換的違規方式，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。醫保核查是監管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現象呼喚強有力的監管，加強稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。二、醫保稽核的原則（一）依法合理依據相關法律、法復、規章及其他規范性文件，遵循工作規程。（二）客觀公正以事實為，公平公對待稽核對象，正確履行職責。（三）廉潔高效遵守稽核紀律，優

3、化工作流程，提高工作量與效率。三、稽核_建設目前，稽核工作主要由社會保險經辦機構承擔，但隨著社會的發展，稽核工作的需要，越來越多的地方正在引進第三方商業保險公司參與醫?；斯ぷ?，甚至有的地方直接通過政府購買服務由具有資質的保險公司第三方來承擔包括稽核在內的社保醫療保險業務。不管是社保保險經辦機構還是第三方承擔稽核工作，都必須加強稽核隊伍建設，為稽核工作提供必要的條件。稽核人員必須具體一定文化基礎與一定的專業知識，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊伍：具有大學專科以上學歷；具備醫學、財會、法律、計算機、統計分析等相關專業知識；掌據社會保險相關法律、法規和政策，熟悉醫療保險業務；取得開展社

4、會保險核工作的相關證件?；巳藛T必須為稽核對象、_人保守_、保護個人隱私。稽核_要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進行相關政策、管理制度及業務知識培訓。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設施，以滿足稽核工作的需要。四、稽核內容、措施、方式（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面：1.兩定機構在就醫（購藥）管理、支付范圍、支付標準、費用結算情況。2.兩定機構履行服務協議的情況。3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫療保險就醫、購藥、醫療費用報銷等規定情況。4.相關單位或個人涉嫌醫療保險欺詐的情況。就目前實際情況而言，應重點檢查醫療機構違反社區門診診療指南降低入院門檻亂收治問題；違

5、反醫療“三合理”規范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進行診療結算行為；違反價格政策超標準收費問題；虛增藥品、治療、檢查數量多收費行為；變通診療項目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫保個人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。（二）基本醫療保險待遇稽核主要包括三種類型：1.日常辭核。按照核計劃定期對核對象進行稽核。2.專項稽核。針對一定時期內存在的普遍或突出問題進行稽核。3._核。根據投訴_，對有關稽核對象進行稽核。稽核工作中，應做到事前、事中、事后全過程稽核。（三）稽核方式可采用以_式獲取稽核信息或證據據：1.實地

6、稽核。到定點醫療機構，定點零售藥店或其他相關場所進行稽核。2.書面稽核。根據稽核對象提供的相關書面材料進行稽核。3.網絡稽核。利用社會醫療保險管理系統產生的診療結算數據進行稽核。4.約談稽核。利用與稽核對象進行當面了解、核實情況進行稽核。5.第三方稽核。對異地就醫人員產生的醫療費用真實性可以通過購買第三方服務的形式，委托第三方對就醫材料及醫療費用的真實性進行稽核。五、稽核的實施（一）制訂工作流程制訂科學、規范的流程，以保證稽核工作順利實施，保證稽核的公平、公正。（二）確定稽核對象及內容依據年度稽核計劃、網絡監測、投訴_、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對對象及稽核內容。（三）制訂稽核工作方案根

7、據稽核對象及內容，明確稽核要點、稽核依據、稽核方式，人員組成及分工、時間安排等。（四）稽核工作通知可視工作需要，提前通知或不通知。（五）稽核實施1.采用實地方式對定點醫療機構、定點零售藥店或參保人實施稽核時，應通過查閱和調取材料、巡查現場詢問相關人員等方法進行查取證，作為形成稽核結論的依據。2.采用書面方式對定點醫療機構、定點零售藥店實施核時，應要求稽核對象提供所需書面材料進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時，可結合采用實地方式實施稽核。3.采用網絡方式對定點醫療機構、定點零售藥店進行稽核時，可向稽核對象發送網絡監測結果，通過稽核對象核實與反饋進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要

8、時，可結合采用實地稽核方式、約淡稽核方式進行稽核。4.采用網絡方式對參保人實施確核時，可結合用約談方式對參保人進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時，可結合果用實地稽核方式進行稽核。5.采用約談方式對定點醫療機構，定點零售藥店或參保人實施核時，應說明約淡的目的、被約談人的權利和義務，就有關事實況進行調查取證。（六）調查取證1.在查閱核資料時，對有關發現子以記錄和說明，填寫社會保險稽核工作記錄表2.在收集證據時，對需要帶走或留存待查的核資料包括病歷、處方、單據、賬簿、醫療保險憑證等），應進行登記并出具材料清單，詳細寫明材料名稱、頁數（份數）等內容經稽對象核對后簽字或章確認。3.對需要作為活

9、留存的資料，應進行復制或照相，注明來源和時間，并由稽核對象簽字或益章確認。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對需留作證據的現場情況，應進行照相、錄音或錄像。4.在調查詢問時，應制作社會保險稽核詢問筆錄，經被詢問人確認無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。5.實施實地稽核或約淡時，稽核人員不應少于_人，并應向稽核對象出示有效核證件。（七）結果告知與異議處理1.稽核完成后，根據匯總分析所取得的信息、證據和資料等形成稽核論，并向稽核對象發出社會保險稽核情況告知書，說明稽核內容與稽核結論，由稽核對象簽收，稽核對外拒不簽收的，采取留置送達。2.稽核機構應對稽核對象提出有異議的書面意見

10、，進一步核實或_合議，并根據核實情況或合議結論，形成對異議的認定結果?；藱C構_合議時，可邀相關專家，經討論后形成異議處理結論，并填寫社會保險稽核合議記錄。2.相關主管部門可獨立確認約異議問題，稽核機構可直接征詢其意見，形成異議處理結論，并予以記錄留存。（八）結果處理與應用稽核者應對稽核結果進行復核并形成處理意見發給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的，按有關行政復議，政訴訟的規定執行；對_投訴的，還應將核與處理結果告知_投源?；藱C構應督促定點醫療機構、定點零售藥店根據核結果進行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態（范本），指導稽核工作的有效開展；同時將核情況報告給社會保險行政部門，作為

11、完善政策的參考?；私Y果應納入定點醫療機構、定點零售藥店、參保人的成信管理。（九）稽核材料整理歸檔。六、完善稽核工作的配套政策、措施（一）深化醫保結算辦法和支付方式改革在總額控制按病種分值付費的基礎上，綜合考量各定點醫院的醫療服務水平、信息化管理程度以及醫?；疬\行情況等因素，積極探索按病種付費等更為先進的醫保結算辦法，提高醫保服務質量，節約管理成本，能從源頭上減少醫院各種違規行為，以便于醫?；斯ぷ魇掳牍Ρ丁＃ǘ┘涌灬t保信息化建設，提高監管成效在實現醫院費用清單等數據與醫保系統實時同步，準確及時的信息來分析篩查，消除醫院醫生因信息優勢而產生違規行為的道德風險。同時健全醫保智能監控建設，提提

12、高監管效率，為稽核提供技術支撐。（三）加強兩定機構協議管理，規范醫療行為醫保服務協議是醫保部門對定點醫療機構監管的重要依據和抓手。要細化協議管理內容，明確醫保病人就醫時醫院在各個環節的要求和責任；要突出管理的重點，對分解住院、掛床等違規行為要有明確的界限規定和處罰措施。（四）加強稽核人才隊伍建設醫保稽核是一項技術性、政策性極強的工作。針對稽核人員，要加強醫療、醫保法律法規及政策培訓，不斷提升稽核人員的履職能力。要優化稽核隊伍專業結構，滿足稽核工作的需要。醫保經辦機構對定點醫院既要監管又要服務，要創新管理理念，正確樹立“監管即服務”的觀念，增強服務意識，完善服務內容，在管理中體現服務，在服務中加

13、強管理，不斷提高醫保稽核工作的管理和服務水平。醫療保險稽核總結材料我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升?，F按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金。2、參保人數。截止_年_月，全縣醫療保險參保單位達_家，參保人數達_人，其中基本醫療統賬結合_人，單建統籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫療保險基

14、金歷年收入_萬元，其中基本醫療基金收入_萬元，單建統籌基金歷年收入_萬元。醫療保險基金歷年支出_萬元，其中基本醫療基金支出_萬元，單建統籌支出_萬元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的_月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止

15、少報瞞報和漏報，我們_專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費_元，建設銀行增加_元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發催繳醫療保險費通知書，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工

16、欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發催繳醫療保險費通知書，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做

17、到五點：一是完善兩個定點協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于_元以上，單張處方不超過_元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰

18、，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診三亂現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院兩核對制度。兩核對是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，_專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫

19、保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫?；鹗罩胶?，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金。2、參保人數。截止_

20、年_月，全縣醫療保險參保單位達_家，參保人數達_人，其中基本醫療統賬結合_人，單建統籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫療保險基金歷年收入_萬元，其中基本醫療基金收入_萬元，單建統籌基金歷年收入_萬元。醫療保險基金歷年支出_萬元，其中基本醫療基金支出_萬元，單建統籌支出_萬元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的_月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個

21、別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們_專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費_元，建設銀行增加_元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發催繳醫療保險費通知書，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位

22、無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發催繳醫療保險費通知書，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及

23、時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善兩個定點協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于_元以上，單張處方不超過_元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私

24、營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診三亂現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院兩核對制度。兩核對是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，_專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費

25、用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫?；鹗罩胶猓瑐€人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升?，F按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：一、基本情況1、主要模式。

26、我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金。2、參保人數。截止_年_月，全縣醫療保險參保單位達_家，參保人數達_人，其中基本醫療統賬結合_人，單建統籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫療保險基金歷年收入_萬元，其中基本醫療基金收入_萬元，單建統籌基金歷年收入_萬元。醫療保險基金歷年支出_萬元，其中基本醫療基金支出_萬元，單建統籌支出_萬元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的_月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的

27、工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們_專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費_元，建設銀行增加_元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發催繳醫療保險費通知書，對未按

28、規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未

29、按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發催繳醫療保險費通知書，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善兩個定點協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜恕Ｒ皇轻t保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于_元以上，單張處方不超過_元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費

30、用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診三亂現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院兩核對制度。兩核對是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，_專人，定期不

31、定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍繞_管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對

32、定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以_元罰款；分解住院、掛床住院的，發現一例處以_元至_元罰款；以藥換藥的，發現一例罰款_元；以藥換保健品的，發現一例罰款_元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以_元以上至_元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在_年_月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，_月_日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解

33、處方的方法，為一購藥人分解處方_張，總額達_元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費_個月后，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統

34、籌基金支付的醫保待遇，以后續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費_個月后，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保后的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規范了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理，以醫保專用_為準，其他形式_不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對

35、轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。4、不斷規范財務制度，使醫?；鸶油暾桶踩Ｒ皇钦J真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月_日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上

36、解醫保基金，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫?；痤A警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫保基金收支平衡，留有結余，基金運行安全平穩，不出風險。三、存在的主要問題：1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業_多家，參保不到_家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員_多人?？h屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療

37、保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，_月前單建統籌征繳率僅達60。3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒

38、有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致

39、使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫?；鸬拇罅坷速M和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。四、下一步打算：1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷

40、、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。2、加大監督管理工作力度。規范定點管理，優質高效服務，重點把好“四關”。一是把好定點關，健全準入與退出機制。加強競爭，引進各類醫療機構，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，要大膽處罰，直至撤銷定點資格。二是把好監控關，規范醫療服務行為。防止亂收費等違規行為的發生。三是把好審批關，防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫療待遇上。四是把好服務關，及時報銷各類費用。以病人為中心，積極為病

41、人服務，優質高效，文明辦公。3、加大宣傳教育工作力度。強化宣傳教育，提高用藥意識，通過廣泛的宣傳，使參保人員自覺約束自己，按需就醫取藥，樹立醫保觀念，減少違規現象的發生。第三篇：醫療保險稽核總結材料文章來我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫?；鹗罩胶?，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升?，F按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金（統賬結合模式，參保人員有個人賬戶），二是住院醫療保

42、險結合大病醫療救助基金（單建統籌模式，參保人員無個人賬戶）。2、參保人數。截止_年_月，全縣醫療保險參保單位達_家，參保人數達_人，其中基本醫療統賬結合_人，單建統籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫療保險基金歷年收入_萬元，其中基本醫療基金收入_萬元，單建統籌基金歷年收入_萬元。醫療保險基金歷年支出_萬元，其中基本醫療基金支出_萬元，單建統籌支出_萬元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的_月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報

43、統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們_專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費_元，建設銀行增加_元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發催繳醫療保險費通知書，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒

44、不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發催繳醫療保險

45、費通知書，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金（統賬結合模式，參保人員有個人賬戶），二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金（單建統籌模式，參保人員無個人賬戶）。2、參保人數。截止_年_月，全縣醫療保險參保單位達_家，參保人數達_人，其中基本醫療統賬結合_人，單建統籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫療保險基金歷年收入_萬元，其中基本醫療基金收入_萬元，單建統籌基金歷年收入_萬元。醫療保險基金歷年支出_萬元，其中基本醫療基金支出

46、_萬元，單建統籌支出_萬元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的_月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們_專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基

47、礎上平均每人增加繳費_元，建設銀行增加_元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發催繳醫療保險費通知書，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，

48、使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發催繳醫療保險費通知書，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。一、基本情況1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金（統賬結合模式，參保人員有個人賬戶），二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金（單建統籌模式，參保人員無個人賬戶）。2、

49、參保人數。截止_年_月，全縣醫療保險參保單位達_家，參保人數達_人，其中基本醫療統賬結合_人，單建統籌_人。3、收支情況。截止_年_月，醫療保險基金歷年收入_萬元，其中基本醫療基金收入_萬元，單建統籌基金歷年收入_萬元。醫療保險基金歷年支出_萬元，其中基本醫療基金支出_萬元，單建統籌支出_萬元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的_月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格

50、審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們_專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費_元，建設銀行增加_元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發催繳醫療保險費通知書，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳

51、費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從_年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發催繳醫療保險費通知書，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳

52、等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。款；以藥換藥的，發現一例罰款_元；以藥換保健品的，發現一例罰款_元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以_元以上至_元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在_年_月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，_月_日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方_張，總額達_元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出

53、決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。4、不斷規范財務制度，使醫?；鸶油暾桶踩?。一是認真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月_日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫保基金，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫?；痤A警制度。超前規劃，

54、科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫保基金收支平衡，留有結余，基金運行安全平穩，不出風險。三、存在的主要問題：1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業_多家，參保不到_家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員_多人?？h屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大

55、。2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，_月前單建統籌征繳率僅達60。3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證

56、。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在

57、著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。四、下一步打算：1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。2、加大監督管理工作力度。規范定點管理，優質高效服務，重點把好“四關”。一是把好定點關，健全準入與退出機制。加強競爭，引進各類醫療機構，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，要大膽處罰，直至撤銷定點資格。二是把好監控關，規范醫療服務行為。防止亂收費等違規行為的發生。三是把好審批關，防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫療待遇上。四是把好服務關，