1、胸部及肺檢查胸部及肺檢查 概論 胸部指頸部以下和腹部以上的區域。胸部由12個胸椎和12對肋骨、鎖骨及胸骨組成。其前部較短，背部稍長。 胸部檢查采用常規的一般的物理檢查外，目前已廣泛用于臨床的檢查方法有X線檢查、肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查、胸腔鏡檢查等。 傳統的胸部物理檢查包括視診、觸診、叩診和聽診四個部分。檢查注意事項檢查注意事項 檢查應在溫暖和光線充足的環境中進行檢查應在溫暖和光線充足的環境中進行； 應盡可能暴露患者全部胸廓；應盡可能暴露患者全部胸廓； 視病情或檢查需要，患者可采取坐位或臥位，視病情或檢查需要，患者可采取坐位或臥位，按視、觸、叩、聽順序進行全面檢查按視、觸、叩、聽順序進行全

2、面檢查； 檢查順序，一般為前胸部及兩側胸部，再為背檢查順序，一般為前胸部及兩側胸部，再為背部。部。 前胸部的體表標志前胸部的體表標志 側胸部的體表標志側胸部的體表標志 后胸部的體表標志后胸部的體表標志 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限胸部的體表標志胸部的體表標志前胸部的體表標志前胸部的體表標志 胸骨柄胸骨柄:胸骨上端略呈六角胸骨上端略呈六角形的骨塊，左右同鎖骨胸骨形的骨塊，左右同鎖骨胸骨端相連端相連 胸骨上切跡：胸骨柄上端胸骨上切跡：胸骨柄上端 劍突：胸骨體下方的突出部劍突：胸骨體下方的突出部分分 腹上角：左右肋弓在胸骨下腹上角：左右肋弓在胸骨下端合形成的夾角端合形成的夾角胸骨角（胸骨角（Loui

3、s角）角） 位于胸骨上切跡下約位于胸骨上切跡下約5厘米，由胸骨柄厘米，由胸骨柄和胸骨體的連接處向前突起而成。兩和胸骨體的連接處向前突起而成。兩側與第二肋軟骨連接側與第二肋軟骨連接 支氣管分叉標志支氣管分叉標志 心房上緣標志心房上緣標志 上下縱隔交界標志上下縱隔交界標志 相當于第五胸椎水平相當于第五胸椎水平前胸部的體表標志前胸部的體表標志 肋骨：共肋骨：共12對，由后上方向前對，由后上方向前下方傾斜下方傾斜 肋間隙：兩個肋骨之間的間隙肋間隙：兩個肋骨之間的間隙 胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷處陷處 鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷處處 鎖骨下窩：為鎖骨

4、下方的凹陷鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷處，下界為第三肋骨下緣處，下界為第三肋骨下緣前胸部的體表標志前胸部的體表標志 前正中線：為通過胸骨正前正中線：為通過胸骨正中的垂直線。中的垂直線。 鎖骨中線：鎖骨肩峰端和鎖骨中線：鎖骨肩峰端和胸骨端中點的垂直線。胸骨端中點的垂直線。 胸骨線：胸骨邊緣。胸骨線：胸骨邊緣。 胸骨旁線：胸骨線和鎖骨胸骨旁線：胸骨線和鎖骨中線的中點。中線的中點。 腋窩：上肢內側和胸壁相腋窩：上肢內側和胸壁相連的凹陷處部。連的凹陷處部。 腋前線：通過腋窩前皺襞腋前線：通過腋窩前皺襞沿側胸壁向下的垂直線。沿側胸壁向下的垂直線。 腋后線：腋窩后皺襞腋后線：腋窩后皺襞 腋中線：自腋窩頂端于

5、腋腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的前線和腋后線之間向下的垂直線垂直線側胸部的體表標志側胸部的體表標志后胸部的體表標志后胸部的體表標志 肩胛骨：位于后胸壁第二肩胛骨：位于后胸壁第二八肋骨之間，肩胛骨的最八肋骨之間，肩胛骨的最下端稱肩胛下角下端稱肩胛下角 脊柱棘突：后正中線的標脊柱棘突：后正中線的標志志 肋脊角：為肋脊角：為12肋骨和脊柱肋骨和脊柱形成的夾角形成的夾角后胸部的體表標志后胸部的體表標志 后正中線：為通過椎骨棘突后正中線：為通過椎骨棘突的垂直線的垂直線 肩胛線肩胛線(肩胛下角線肩胛下角線)：為兩：為兩臂自然下垂時通過肩胛下角臂自然下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。與

6、后正中線平行的垂直線。后胸部的體表標志后胸部的體表標志 肩胛上區：為肩胛岡以上的肩胛上區：為肩胛岡以上的區域，外上界為斜方肌的上區域，外上界為斜方肌的上緣緣 肩胛下區：為兩肩胛下角的肩胛下區：為兩肩胛下角的連線同第連線同第12胸椎水平線之間胸椎水平線之間的區域。的區域。 肩胛間區：為兩肩胛骨內緣肩胛間區：為兩肩胛骨內緣之間的區域。之間的區域。Posterior landmarks（C7) 左肺通過斜裂分為上左肺通過斜裂分為上葉和下葉葉和下葉 右肺通過水平裂和斜右肺通過水平裂和斜裂分為上葉，中葉和裂分為上葉，中葉和下葉下葉肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限 肺的分葉肺的分葉葉間裂走行肺界肺界 肺界：肺

7、尖肺界：肺尖 肺上界肺上界 肺外側界肺外側界 肺內側界肺內側界 肺下界肺下界胸膜及肺體表投影胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔 壁層胸膜壁層胸膜:覆蓋在胸廓內面、覆蓋在胸廓內面、膈上面及縱隔的胸膜膈上面及縱隔的胸膜 臟層胸膜：覆蓋在肺表面的臟層胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜胸膜 胸膜腔：胸膜的臟、壁層胸胸膜腔：胸膜的臟、壁層胸膜在肺根部互相反折延續，膜在肺根部互相反折延續，圍成兩個潛在的無氣空腔圍成兩個潛在的無氣空腔 肋膈竇：每側的肋胸膜和膈肋膈竇：每側的肋胸膜和膈胸膜于肺下界以下的轉折處胸膜于肺下界以下的轉折處形成肋膈竇形成肋膈竇呼吸運動呼吸運動 肺牽張反射肺牽張反射 概念：由肺擴張或肺萎陷所引起的吸氣抑制

8、概念：由肺擴張或肺萎陷所引起的吸氣抑制或興奮的反射或興奮的反射 肺擴張反射：肺擴張反射： 吸氣吸氣肺擴張肺擴張肺牽張感受器肺牽張感受器 迷走神經迷走神經 抑制延髓吸氣中樞，切斷吸氣，轉入呼氣。抑制延髓吸氣中樞，切斷吸氣，轉入呼氣。 呼呼 吸吸 反反 射射吸氣產生機制呼吸肌收縮（膈肌、肋間肌）胸廓增大，胸腔容積增大（膈肌下降腹腔容積減小）胸膜腔內負壓增大，肺擴張，肺內壓力下降空氣經氣管-支氣管進入肺泡（外呼吸結束）換氣：氧氣進入肺泡毛細血管，二氧化碳進入肺泡呼氣產生機制胸廓、肺彈性回縮膈肌舒張上升胸膜腔內負壓降低、肺內壓力上升肺泡的二氧化碳排出體液調節 中樞化學感受器：延髓腹外淺表部位 外周化學

9、感受器：頸動脈體和主動脈體 二氧化碳：直接刺激外周化學感受器，間接刺激中樞化學感受器 氫離子：同時作用外周和中樞化學感受器，是中樞的唯一有效刺激 缺氧：抑制中樞化學感受器，刺激外周化學感受器 胸壁胸壁 胸廓胸廓 呼吸運動呼吸運動 呼吸頻率呼吸頻率 呼吸深度呼吸深度 呼吸節律呼吸節律胸部視診胸部視診胸壁胸壁 應注意營養狀態、皮膚、淋巴結和骨骼肌發育，還應檢查以下各項： 1、靜脈 正常胸壁無明顯靜脈可見，當上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側支循環時，胸壁靜脈可充盈或曲張。 2、皮下氣腫 胸部皮下組織有氣體積存時謂之皮下氣腫. 3、胸壁壓痛 正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎患者

10、，胸壁受累的局部可有壓痛。 4、肋間隙 肋間隙有無回縮或膨隆。 胸部視診胸部視診胸部視診胸部視診 正常胸廓：兩側對稱，橢圓形，雙肩水平，正常胸廓：兩側對稱，橢圓形，雙肩水平，鎖骨稍突出，鎖骨上下稍塌陷鎖骨稍突出，鎖骨上下稍塌陷 成年人前后徑同左右徑比例約為成年人前后徑同左右徑比例約為2:3，小兒和，小兒和老年人前后徑略小于左右徑或幾乎相等老年人前后徑略小于左右徑或幾乎相等胸廓胸廓扁平胸扁平胸 表現：表現： 胸廓呈扁平型，前后徑不到左右徑的胸廓呈扁平型，前后徑不到左右徑的一半一半胸部視診胸部視診胸部視診胸部視診常見于阻塞性肺氣腫病人，表現：常見于阻塞性肺氣腫病人，表現： 前后徑增加，同前后徑相等

11、或超過左右徑前后徑增加，同前后徑相等或超過左右徑 肋間隙增寬，飽滿肋間隙增寬，飽滿 肋骨的斜度變小，其于脊柱的夾角常大于肋骨的斜度變小，其于脊柱的夾角常大于45度度 腹上角增大，且呼吸時改變不明顯腹上角增大，且呼吸時改變不明顯 桶狀胸桶狀胸佝僂病胸佝僂病胸-佝僂病串珠佝僂病串珠 佝僂病串珠：沿胸骨兩側各肋軟骨和肋佝僂病串珠：沿胸骨兩側各肋軟骨和肋骨交界處常隆起，形成串珠狀骨交界處常隆起，形成串珠狀佝僂病胸佝僂病胸-雞胸雞胸雞胸：胸廓的前后徑雞胸：胸廓的前后徑略長于左右徑，上下略長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側壁肋前突，胸廓前側壁肋骨凹陷骨凹陷胸部視診胸部視診佝

12、僂病胸佝僂病胸-佝僂病胸佝僂病胸 漏斗胸：漏斗胸： 胸骨劍突處顯著內胸骨劍突處顯著內陷，形似漏斗陷，形似漏斗佝僂病胸佝僂病胸-肋膈溝肋膈溝 肋膈溝：肋膈溝： 下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內凹陷形成的溝狀帶的部位其胸壁向內凹陷形成的溝狀帶胸部視診胸部視診 胸廓一側變形胸廓一側變形 胸廓局部隆起：見于心臟明顯腫大，心包大量積胸廓局部隆起：見于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動脈瘤及胸壁或胸內腫瘤，此外還見于肋液，主動脈瘤及胸壁或胸內腫瘤，此外還見于肋軟骨炎和肋骨骨折軟骨炎和肋骨骨折 脊柱畸形脊柱畸形胸廓胸廓畸形胸廓及脊柱畸形呼吸運動呼吸運動 正常呼吸

13、節律的維持正常呼吸節律的維持 呼吸過程呼吸過程 呼吸運動的分類呼吸運動的分類 呼吸困難的分類呼吸困難的分類胸部視診胸部視診呼吸過程呼吸過程 呼吸運動是通過膈和肋間肌的收縮和松弛來呼吸運動是通過膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運動的擴大和縮小，從完成的，胸廓隨呼吸運動的擴大和縮小，從而帶動肺的擴張和收縮。而帶動肺的擴張和收縮。 吸氣主動運動：胸廓前部肋骨向上外方移動，吸氣主動運動：胸廓前部肋骨向上外方移動，膈肌收縮下移，胸廓增大，胸膜腔內負壓增膈肌收縮下移，胸廓增大，胸膜腔內負壓增高，肺擴張，完成吸氣活動高，肺擴張，完成吸氣活動胸部視診胸部視診 腹式呼吸：正常男性和兒童以膈肌運動為主，

14、腹式呼吸：正常男性和兒童以膈肌運動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大胸廓下部及上腹部的動度較大 胸式呼吸：女性以肋間肌的運動為主胸式呼吸：女性以肋間肌的運動為主 異常情況：異常情況：? 胸式呼吸胸式呼吸, ,腹式呼吸腹式呼吸 胸式呼吸胸式呼吸, ,腹式呼吸腹式呼吸呼吸運動的分類呼吸運動的分類呼吸困難的分類呼吸困難的分類 呼吸運動呼吸運動 吸氣性呼吸困難：三凹征吸氣性呼吸困難：三凹征(three depression sign)見于上呼吸道氣道阻塞，如腫瘤或異物見于上呼吸道氣道阻塞，如腫瘤或異物 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 ：常見哮喘及：常見哮喘及COPD 混合性呼吸困難：混合性呼吸困難：呼吸困

15、難常見疾病、特點和伴隨癥狀 疾病 呼吸困難 其他伴隨癥狀哮喘 發作性，兩次發作期間無癥狀 喘息，胸悶，咳嗽，咳痰肺炎 逐漸起病，勞力性 咳嗽，咳痰，胸痛肺水腫 突然出現（常有誘因） 咳嗽，端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難肺纖維化 進行性加重 干咳，呼吸增快氣胸 突然發作 常有胸痛肺氣腫 逐漸起病，進行性加重 可有咳嗽及基礎疾病表現慢性支氣管炎 感染等可以加重 慢性咳嗽，咳痰肥胖 勞力性 呼吸頻率呼吸頻率 正常頻率正常頻率:12-20次次/分分 呼吸過速呼吸過速:20次次/分，見于發熱、疼痛、貧血、心力分，見于發熱、疼痛、貧血、心力衰竭等疾病衰竭等疾病 呼吸過緩呼吸過緩:12次次/分，鎮靜或麻醉劑過

16、量，顱內高壓分，鎮靜或麻醉劑過量，顱內高壓胸部視診胸部視診呼吸深度呼吸深度呼吸變淺快呼吸變淺快: 見于呼吸肌麻痹，嚴重腹漲，腹水和肥胖以及見于呼吸肌麻痹，嚴重腹漲，腹水和肥胖以及 肺部疾病如肺肺部疾病如肺 炎，胸膜炎大量胸水和氣胸炎，胸膜炎大量胸水和氣胸呼吸變深快：劇烈運動，情緒激動或緊張呼吸變深快：劇烈運動，情緒激動或緊張呼吸變深快：呼吸變深快： 表現為深而快的呼吸，亦稱表現為深而快的呼吸，亦稱Kussmaul 呼吸，多見于糖尿病酮呼吸，多見于糖尿病酮中毒和尿毒鄭酸中毒，其原因與嚴重代謝性酸中毒有關中毒和尿毒鄭酸中毒，其原因與嚴重代謝性酸中毒有關胸部視診胸部視診呼吸節律呼吸節律 潮式呼吸（亦

17、稱陳潮式呼吸（亦稱陳-施施cheyne-stokes ）呼吸：是一種由淺）呼吸：是一種由淺慢逐漸變為深快，然后再由慢逐漸變為深快，然后再由深慢轉為淺慢，隨后出現一深慢轉為淺慢，隨后出現一段呼吸暫停。段呼吸暫停。 見于藥物導致的呼吸抑制，見于藥物導致的呼吸抑制，大腦損傷（尤其是腦皮質水大腦損傷（尤其是腦皮質水平），充血性心力衰竭平），充血性心力衰竭 產生原因：？產生原因：？胸部視診胸部視診呼吸節律呼吸節律 間停呼吸（亦稱比奧間停呼吸（亦稱比奧Biots 呼呼吸）：表現為有規律呼吸幾吸）：表現為有規律呼吸幾次后，突然停止一段時間，次后，突然停止一段時間，又開始呼吸又開始呼吸 見于中樞系統疾病以及某

18、些見于中樞系統疾病以及某些中毒，多于臨終前發生。中毒，多于臨終前發生。胸部視診胸部視診 Inspection呼吸節律呼吸節律 抑制性呼吸：吸氣相突然中抑制性呼吸：吸氣相突然中斷，呼吸較正常淺快，多見斷，呼吸較正常淺快，多見于急性胸膜炎，胸膜惡性腫于急性胸膜炎，胸膜惡性腫瘤，肋骨骨折及胸外傷。瘤，肋骨骨折及胸外傷。 嘆息樣呼吸：表現為在一段嘆息樣呼吸：表現為在一段正常呼吸節律中間插入一次正常呼吸節律中間插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。深大呼吸，并常伴有嘆息聲。見于神經衰弱，精神緊張或見于神經衰弱，精神緊張或抑郁癥抑郁癥胸部視診胸部視診常見異常呼吸類型病因和特點 類型 特點 病因呼吸停止 呼吸消

19、失 心臟停止Biots呼吸規則呼吸后出現長顱內高壓，藥物呼吸抑制，周期呼吸停止又開始呼吸 大腦損害（特別是延髓呼吸中樞） 潮式呼吸 不規則呼吸呈周期性,呼 心力衰竭,藥物呼吸抑制,大腦損傷 吸頻率和深度逐漸增加 (通常在腦皮質水平) 和逐漸減少至暫停交替出現 Kussmaul呼吸 呼吸深快 代謝性酸中毒胸部觸診胸部觸診 胸廓擴張度胸廓擴張度(thoracic expansion) 語音震顫語音震顫(vocal fremitus) 胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleural friction fremitus )palpation呼吸運動（胸廓擴張度）呼吸運動（胸廓擴張度） 前胸廓擴張度的測定：前胸廓

20、擴張度的測定： 檢查者兩手置于胸廓下面的前側部，檢查者兩手置于胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，而拇指尖在前正中線兩側對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側胸壁手掌和伸展的手指置于前側胸壁胸部觸診胸部觸診呼吸運動（胸廓擴張度）呼吸運動（胸廓擴張度） 后胸廓擴張度的測定：后胸廓擴張度的測定： 將兩手分別平置在患者背部，約第十肋骨將兩手分別平置在患者背部，約第十肋骨水平，拇指同中線平行，并將兩側皮膚向中水平，拇指同中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推線輕推胸部觸診胸部觸診胸廓擴張度異常情況胸廓擴張度異常情況 胸廓擴張受限： 常

21、見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚以及肺不張等疾病語音震顫（觸覺語顫）語音震顫（觸覺語顫） 定義：為被檢查者發出語音時，聲波起源于喉部，沿定義：為被檢查者發出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管，支氣管，肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的振動，氣管，支氣管，肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的振動，可以由檢查者的手觸及可以由檢查者的手觸及 檢查方法：檢查方法： 影響因素：前胸上部和右胸上部較前胸下部和左胸上影響因素：前胸上部和右胸上部較前胸下部和左胸上部強。？部強。？ 異常情況異常情況 語顫減弱：肺氣腫，肺不張，胸腔積液或氣胸，語顫減弱：肺氣腫，肺不張，胸腔積液或氣胸， 支氣管阻塞，如腫瘤導致阻塞性肺炎，皮下氣腫支氣管

22、阻塞，如腫瘤導致阻塞性肺炎，皮下氣腫 語顫增強：肺炎，空洞性肺結核，大片肺梗死語顫增強：肺炎，空洞性肺結核，大片肺梗死胸部觸診胸部觸診語音震顫語音震顫語音震顫檢查部位及順序胸胸 膜膜 摩摩 擦擦 感感 定義：急行胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩定義：急行胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變得粗糙，呼吸時臟層和層胸膜，使其表面變得粗糙，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦，可以有檢查者的手感覺壁層胸膜相互摩擦，可以有檢查者的手感覺到。到。 檢查方法檢查方法 通常在吸、呼兩相均可觸及，但有時只能在通常在吸、呼兩相均可觸及，但有時只能在吸氣相末觸及，有如皮革相互摩擦的感覺。吸氣相末觸及，有如皮革相互摩

23、擦的感覺。胸部觸診胸部觸診胸部叩診胸部叩診 叩診方法叩診方法 叩診音分類叩診音分類 正常叩診音正常叩診音 異常叩診音異常叩診音叩診方法叩診方法 分類：間接叩診；直接叩診分類：間接叩診；直接叩診 病人體位病人體位 叩診順序叩診順序胸部叩診胸部叩診叩診音分類叩診音分類 清音、鼓音、過清音、濁音、實音清音、鼓音、過清音、濁音、實音胸部叩診胸部叩診正常叩診音正常叩診音(1) 正常胸部叩診音正常胸部叩診音 胸部叩診胸部叩診 肺部定界叩診肺部定界叩診 肺上界肺上界(Kronig峽峽) 肺前界肺前界 肺下界肺下界 肺下界移動范圍肺下界移動范圍胸部叩診胸部叩診正常叩診音正常叩診音(2)異常叩診音異常叩診音 異

24、常濁音或實音異常濁音或實音 過清音過清音 鼓音鼓音 空甕音空甕音 濁鼓音濁鼓音胸部叩診胸部叩診胸部聽診胸部聽診 檢查方法檢查方法 正常呼吸音正常呼吸音 異常呼吸音異常呼吸音 啰音啰音 語音共振語音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 聽診位置聽診位置 聽診順序聽診順序胸部聽診胸部聽診檢查方法檢查方法 氣管呼吸音氣管呼吸音 支氣管呼吸音支氣管呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音胸部聽診胸部聽診正常呼吸音正常呼吸音支氣管呼吸音支氣管呼吸音 產生機制產生機制 特點特點 聽診部位聽診部位正常呼吸音正常呼吸音 產生機制產生機制 特點特點 聽診部位聽診部位 影響因素影響因素正常呼吸音正常呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 又稱混合性呼吸音又稱混合性呼吸音 兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點 聽診部位聽診部位正常呼吸音正常呼吸音 異常肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音 異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音） 異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音 胸部聽診胸部聽診異常呼吸音（病理性呼吸音）異常呼吸音（病理性呼吸音） 肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音減弱或消失 肺泡呼吸音增強肺泡呼吸音增強 呼氣音延長呼氣音延長 斷續性呼吸音斷續性呼吸音 粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音異常呼吸音異常呼吸音異常肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音