1、肺真菌感染的影像學(xué)征象背景 腫瘤醫(yī)院的真菌發(fā)病率被嚴(yán)重低估 影像學(xué)在真菌診斷中的作用在一定程度上被忽略 影像學(xué)在真菌診斷中具有重要作用 真菌影像診斷一直是影像診斷的薄弱點(diǎn) 多學(xué)科協(xié)作的模式有助于真菌感染的診斷和治療IPFI的診斷因素侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 中國侵襲性肺部真菌感染工作組中華內(nèi)科雜志編輯委員會肺真菌感染的影像診斷 肺曲霉菌病的影像診斷 肺隱球菌感染的影像診斷 肺真菌感染的影像學(xué)征象肺曲霉菌病概述 由曲霉菌引起，最常見的真菌感染 呼吸道吸入大量的曲霉孢子后可致病 醫(yī)院感染是另一重要因素 具有一定的季節(jié)性，秋冬季節(jié)、陰雨季節(jié)多發(fā) 中性粒細(xì)胞缺乏超過2周是及其高危因素肺曲

2、霉菌病的CT診斷 目前影像學(xué)研究最為成熟的真菌感染 腐生型（霉菌球）、變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病、侵襲性曲霉菌病 后者分為：血管侵襲性、氣道侵襲性、半侵襲性曲霉菌病霉菌球 寄生于肺原有空洞（結(jié)核空洞、肺癌空洞、慢性肺膿腫、肺囊腫、肺大泡、支擴(kuò)） 通常不引起臨床癥狀，無需治療 抗霉菌藥物治療無效 有時(shí)可引起咳血需手術(shù)治療霉菌球的影像診斷 肺空洞或空腔病變內(nèi)見球形內(nèi)容物 壁與內(nèi)容物之間見新月狀透亮影（空氣新月征） 內(nèi)容物一般較光滑 改變體位時(shí)，霉菌球的位置可發(fā)生變化 增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化女性，56歲咳嗽、痰中帶血1年11 可隨體位改變而改變43歲，男性5mm1mm男性，38歲咳嗽、痰血2年鈣化常提示菌絲的鈣化男

3、性，64歲左肺低分腺癌肺低分化腺癌伴霉菌感染女性，25歲支擴(kuò)伴霉菌病霉菌球與空洞內(nèi)曲霉菌病的鑒別 霉菌球邊緣光滑，位置隨體位變化而改變 空洞內(nèi)的霉菌病邊緣可光滑或不光滑，位置不隨體位變化而改變 霉菌球?yàn)檐浗M織密度，曲霉菌病密度較低，一般10Hu左右 霉菌球抗霉菌治療無效，后者治療有效變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病 為曲霉菌抗原引起的變態(tài)反應(yīng) 是一種只見于哮喘患者的少見肺部疾?。?00%） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 外周血嗜酸性粒細(xì)胞和血清總IgE明顯升高（100%） 痰曲霉菌培養(yǎng)陽性（58-83%）影像學(xué)表現(xiàn) 中心性（段及亞段）支氣管擴(kuò)張為本病的特征性表現(xiàn)，累及氣管壁的植物神經(jīng)叢所致 近側(cè)支氣管囊狀或柱狀擴(kuò)張，周圍支

4、氣管正常 支氣管內(nèi)伴有粘液嵌塞時(shí)，表現(xiàn)為“指套征” 30%病例中，黏液嵌塞呈高密度，可能鈣鹽沉積所致 增強(qiáng)后支氣管腔內(nèi)病變無強(qiáng)化，可與中心型肺癌鑒別女性，60歲哮喘多年增強(qiáng)后未見強(qiáng)化指套征氣管鏡活檢查見大量壞死組織及霉菌女性，46歲哮喘多年咳嗽、咳痰1月變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病是中央性支擴(kuò)最常見原因男性，33歲哮喘伴慢性咳嗽肺癌的指套征男，70歲鱗癌1增強(qiáng)后可見強(qiáng)化2支氣管不擴(kuò)張鈣化的指套征半侵襲性肺曲霉菌 是曲霉菌病的一種局灶性、慢性進(jìn)展的肉芽腫類型 見于輕度免疫缺陷患者（我院最常誤診的霉菌病） 常為中年人，酗酒、糖尿病、營養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾患、外科手術(shù)史、放療、肺梗死、塵肺、激素使用等肺部防

5、御機(jī)制低下等情況 病程緩慢進(jìn)展，常達(dá)數(shù)月影像表現(xiàn) 主要表現(xiàn)肺實(shí)變和空洞 開始表現(xiàn)為上葉不規(guī)則實(shí)變影和胸膜肥厚，數(shù)周或數(shù)月后進(jìn)展為空洞 空洞：空洞內(nèi)可伴有絮狀影，周圍可伴暈征男性，49歲 結(jié)核、中風(fēng)病史男性，53歲 糖尿病伴肺氣腫男性，68歲慢支伴反復(fù)咯血侵襲性肺曲霉菌病 最常見的機(jī)遇性肺真菌感染 主要危險(xiǎn)因素包括：嚴(yán)重或持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（小于500/mm3）、持續(xù)的類固醇激素應(yīng)用、干細(xì)胞移植后、AIDS晚期 臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯血 中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)熱常不明顯 包括血管侵襲性和氣道侵襲性曲霉菌病血管侵襲性曲霉菌病 中性粒細(xì)胞持續(xù)減少患者，咯血的最常見原因?yàn)檠芮忠u性曲霉菌病

6、 多發(fā)或單發(fā)，邊界不清，直徑1-3cm的結(jié)節(jié)，主要位于外周帶 早期掃描可見暈征：邊緣的磨玻璃密度影 免疫缺陷患者，CT暈征高度提示血管侵襲性曲霉菌病 隨診病情的進(jìn)展，感染后兩周50%的患者可出現(xiàn)空洞和空氣半月征，常提示免疫系統(tǒng)的修復(fù)及預(yù)后良好中性粒細(xì)胞減少，發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少患者，發(fā)熱抗霉菌治療3周后男性，55歲胸悶、憋氣伴頭面部腫脹1月，寒戰(zhàn)高熱3天入院后咯血，量100ml2014-4-30抗霉菌治療后2015-5-18氣道侵襲性肺曲霉菌病 常無免疫力降低，大量吸入霉菌孢子是發(fā)病的重要原因 常沿氣道分布 最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)灶，融合成片狀影 動態(tài)變化較快，常伴支擴(kuò) 可伴有小葉中心結(jié)

7、節(jié)和樹芽征，提示細(xì)支氣管炎 雙上肺顯著 氣道侵襲和血管侵襲常并存，氣道侵襲常發(fā)生于病變早期免疫缺陷患者49歲男性女性，26歲，卵巢未成熟性畸胎瘤化療后2周期肺隱球菌病 屬于霉菌（酵母菌）的一種，發(fā)病率僅次于曲霉菌病 新型隱球菌最常見，廣泛存在于土壤中，鴿糞最常見 可見于免疫功能正常或缺陷者，前者常為家禽及家畜（寵物）喂養(yǎng)史 1/3無癥狀，免疫功能正常者且單發(fā)病灶者可自愈 免疫功能缺陷者可伴有呼吸困難或全身播散肺隱球菌病影像診斷 單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，肺段或葉的實(shí)變 12例免疫正常者，10例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，2例實(shí)變伴空洞形成 結(jié)節(jié)直徑5-30mm，形態(tài)不規(guī)則，一般無毛刺 絕大多數(shù)位于肺外帶及胸膜下 40%

8、伴暈征 免疫正常者常表現(xiàn)為結(jié)節(jié) 空洞10-15%，年輕患者或免疫缺陷者多見2012-4-42012-12-122012-12-20女性，46歲喂養(yǎng)狗多年手術(shù)切除女性，39歲查體發(fā)現(xiàn)肺占位1周手術(shù)切除男性，64歲新型隱球菌病肺真菌感染的幾個征象肺真菌感染的幾個征象暈征 粒細(xì)胞減少患者，暈征的出現(xiàn)高度提示侵襲性真菌病感染，尤其是侵襲性曲霉菌病 病理基礎(chǔ)為侵犯血管所致的血管炎 1組免疫缺陷患者（中性粒細(xì)胞500/mm3，7天以上） ，侵襲性曲霉菌病暈征25%，細(xì)菌性肺炎3%暈征 Denning25例侵襲性曲霉菌病，0天發(fā)生率96%，14天為19% Brodoefel 40例，第1天87.5%，中位持

9、續(xù)時(shí)間5天，第4、8、16天分別為625、37和175 Kati的研究表明，侵襲性曲霉菌病的診斷中，CT暈征較血清學(xué)檢查更為敏感和準(zhǔn)確 暈征在侵襲性曲霉菌的早期診斷中價(jià)值巨大，后期主要演變?yōu)榭斩春涂諝庑略抡髋裕?0歲腦間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤類固醇激素治療腦水腫男性，52歲咳嗽、咳血伴發(fā)熱病灶較2周前增大，增多肝臟腫物穿刺查到霉菌17歲，女性 急性白血病b：二性霉素B治療后0天第4天第7天白血病患者化療中中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱暈征的典型表現(xiàn)：邊緣光滑的實(shí)性結(jié)節(jié)伴周圍GGO反暈征 和暈征相反，CT上中心為磨玻璃密度影，周圍是新月形或環(huán)形高密度影 最早發(fā)現(xiàn)于隱源性機(jī)化性肺炎（COP） Wahba 132

10、例侵襲性曲霉菌病, 37例毛霉菌病，20例鐮孢菌中，反暈征在曲霉菌中發(fā)生率為1%，毛霉菌為19% 毛霉菌是一種致死率極高的真菌感染（45%） 免疫缺陷患者，反暈征的出現(xiàn)高度提示毛霉菌感染女性，49歲 急性白血病 化療中A 發(fā)現(xiàn)時(shí) BC 2周后女性，39歲乳腺癌化療5周期后4度骨髓抑制男性，69歲賁門癌術(shù)后化療后地圖樣磨玻璃影 見于卡氏肺囊蟲感染(免疫缺陷患者只見于本病） 主要見于AIDS、重度免疫缺陷（化療患者，血液病及淋巴瘤常見），病情兇險(xiǎn)（呼衰），進(jìn)展快。但對治療非常敏感，治療后迅速好轉(zhuǎn) 具特征性影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，與正常肺界限清晰，呈地圖樣改變 發(fā)生于AIDS者1

11、0-30%可發(fā)生囊腫樣改變女性，32歲AIDS患者2012-2-82012-2-20治療后男性，48歲右肺腺癌化療后，發(fā)熱34歲 AIDS重度免疫缺陷患者，雙肺對稱性、范圍較大的純磨玻璃密度影，不伴小葉中心結(jié)節(jié)，只見于卡氏肺囊蟲感染。36歲 AIDS43歲 AIDS肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影 免疫缺陷患者，伴有相應(yīng)的臨床癥狀，肺內(nèi)短期內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，似肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮真菌感染 動態(tài)變化比較快 結(jié)節(jié)內(nèi)伴發(fā)空洞、暈征，高度提示診斷 多發(fā)結(jié)節(jié)，幾天后演變?yōu)閷?shí)變高度提示霉菌病 變化迅速，出現(xiàn)結(jié)節(jié)和空洞時(shí) 要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-20女性，63歲右肺腺癌多周期化療后間

12、歇性發(fā)熱2012-5-14空洞2012-6-5絲線樣結(jié)構(gòu)2012-6-19空洞的影像診斷 需密切結(jié)合患者的免疫狀態(tài) 真菌的空洞可單發(fā)或多發(fā) 空洞內(nèi)見絮狀影、絲狀結(jié)構(gòu)，或懸浮的結(jié)節(jié)，則高度提示診斷，病理為真菌的菌絲或霉菌團(tuán) 空洞伴有暈征，高度提示診斷 空洞的大小、形態(tài)常變化比較快男，68歲 右肺鱗癌2014-8-272014-9-292014-10-28男性，58歲下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療2周期后 空洞內(nèi)有懸浮結(jié)節(jié)：“懸球征”男，72歲左肺錯構(gòu)瘤術(shù)后2年高熱，體溫40.2度81 與金黃色葡萄球菌肺炎鑒別金葡菌金葡菌曲霉菌曲霉菌病灶中央低密度征 免疫缺陷患者，結(jié)節(jié)、腫塊或片狀影中出現(xiàn)中央低密度區(qū)，高度

13、提示曲霉菌感染 肺組織出血性梗死后引起的凝固性壞死 Horger 1組免疫缺陷患者，侵襲性曲霉菌病發(fā)生率30.2%（平掃），而細(xì)菌和病毒感染患者0例 該征象發(fā)生霉菌感染的早期。低密度腫塊轉(zhuǎn)歸為空洞、空氣新月征或病變縮小的時(shí)間平均8.3天女，63歲 急性白血病17歲，白血病咳嗽、痰中帶血10天，不發(fā)熱1周前白細(xì)胞1萬3免疫正?；颊撸≡顑?nèi)的低密度區(qū)提示膿腫，是中性粒細(xì)胞對感染的一種反應(yīng)男性，57歲 肺癌放療6000cGY，化療3周期后，咳嗽、大量果凍樣痰，白細(xì)胞2000多，1周前體溫最高達(dá)39度多，抗炎1周效果不佳男性，53歲 痰培養(yǎng)見大量霉菌，后死于霉菌感染分享幾個病例 男性，61歲 間歇性發(fā)熱，診斷為雙肺炎性假瘤9月 中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院氣管鏡活檢未見陽性發(fā)現(xiàn) 后至濟(jì)寧傳染病院查血、痰培養(yǎng)等檢查，已排除結(jié)核 濟(jì)寧市人民醫(yī)院穿刺無陽性發(fā)現(xiàn) 中間反復(fù)多次抗炎 后自服中藥治療，現(xiàn)仍間斷性發(fā)熱，為進(jìn)一步治療來院重度肺氣腫大片壞死片狀影中支擴(kuò)提示真菌感染男性，64歲咳嗽、咳痰15天活檢組織內(nèi)淋巴漿細(xì)胞及多核巨細(xì)胞灶狀浸潤，纖維組織增生，考慮為炎性增生性病變男性，68歲痰中查到酵母菌3