1、1臨床決策分析的應用2學習目的學習目的u熟悉如何提出臨床問題，如何根據臨床問熟悉如何提出臨床問題，如何根據臨床問題檢索臨床決策分析題檢索臨床決策分析u掌握評價臨床決策分析質量的方法掌握評價臨床決策分析質量的方法u掌握如何運用臨床決策解決具體臨床問題掌握如何運用臨床決策解決具體臨床問題3病案病案u39歲孕婦，歲孕婦，G1P015+2 ,宮內孕活胎宮內孕活胎u曾因不育治療曾因不育治療5年，產科檢查正常年，產科檢查正常u孕婦及家人對即將出生的嬰兒非常期盼，孕婦及家人對即將出生的嬰兒非常期盼，但擔心胎兒是否正常但擔心胎兒是否正常u由于了解到孕婦年齡增加，新生嬰兒發生由于了解到孕婦年齡增加，新生嬰兒發生

2、先天愚型的可能性增加，故來門診要求先天愚型的可能性增加，故來門診要求產產前診斷前診斷4產前診斷通常的選擇：產前診斷通常的選擇：先篩查，便于對高危者施行風險性大的有先篩查，便于對高危者施行風險性大的有創性診斷試驗。創性診斷試驗。直接采用診斷試驗，以減少多項檢查，并直接采用診斷試驗，以減少多項檢查，并降低診斷成本。降低診斷成本。l 診斷試驗包括羊水穿刺術和絨毛膜取樣術診斷試驗包括羊水穿刺術和絨毛膜取樣術l 兩種檢查方法由于準確性的差異，可能對兩種檢查方法由于準確性的差異，可能對診斷結果的可靠性產生影響診斷結果的可靠性產生影響5患者面臨多種選擇和多個結局患者面臨多種選擇和多個結局接受檢查：接受檢查：

3、A A 排隊診斷，順利生下正常嬰兒，排隊診斷，順利生下正常嬰兒，或引起流產或胎兒損傷；或引起流產或胎兒損傷；B B 發現異常，終止妊發現異常，終止妊娠。娠。不接受檢查：不接受檢查：A A 自然流產自然流產; B ; B 生產正常嬰兒；生產正常嬰兒；C C 生產畸形嬰兒。生產畸形嬰兒。 醫生在面臨這種多個選擇方法，且有多醫生在面臨這種多個選擇方法，且有多個不確定性結果的決策時，甚為困難，如何為個不確定性結果的決策時，甚為困難，如何為患者提出建議？患者提出建議？6臨床決策分析的循證實踐步驟臨床決策分析的循證實踐步驟1、根據患者情況提出臨床決策問題、根據患者情況提出臨床決策問題2、用恰當的主題詞（關

4、鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據據3、決策分析研究結果是否真實？、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、 敏感的方法？敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？7臨床決策分析的循證實踐

5、步驟臨床決策分析的循證實踐步驟決策分析結果是否具有臨床重要性？決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據強度如何？）決策分析中的證據強度如何？ （3） 證據的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？證據的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評

6、決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？價？ 8臨床決策分析的循證實踐步驟臨床決策分析的循證實踐步驟1、根據患者情況提出臨床決策問題、根據患者情況提出臨床決策問題2、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據策證據3、決策分析研究結果是否真實？、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？局？（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而

7、敏感的方法從可信的資源確定效用）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？9一、提出可回答的臨床問題（一）臨床初始決策（一）臨床初始決策u本病例特點：本病例特點： 高齡孕婦（高齡孕婦（35歲）歲） 珍貴兒（高齡、多年不孕）珍貴兒（高齡、多年不孕） 先天愚型患兒的發病率增加（先天愚型患兒的發病率增加（25歲歲:1/1100新生兒；新生兒；38歲歲:1/175新生兒）新生兒）u在眾多產前診斷檢查中，如何為患者作出明智的選擇？產在眾多產前診斷檢查中，如何為患者作出明智的選擇？產前診斷檢查可導致胎兒流產或損傷前診斷

8、檢查可導致胎兒流產或損傷u醫生需要回答：醫生需要回答：l 是否作產前診斷？采用哪一種診斷方法？是否作產前診斷？采用哪一種診斷方法？l 診斷可能帶來的后果是什么？風險有多大？診斷可能帶來的后果是什么？風險有多大？10（二）轉換成可以回答的臨床問題（二）轉換成可以回答的臨床問題構建基于構建基于PICO四要素四要素u患患 者（者（P） 產前診斷孕婦產前診斷孕婦u干預措施（干預措施（I） 羊膜腔穿刺術或絨毛膜取羊膜腔穿刺術或絨毛膜取樣術樣術u結局指標（結局指標（O）順利生下正常嬰兒）順利生下正常嬰兒11臨床決策分析的循證實踐步驟臨床決策分析的循證實踐步驟1、根據患者情況提出臨床決策問題、根據患者情況提

9、出臨床決策問題2、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據策證據3、決策分析研究結果是否真實？、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？局？（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素

10、的影響？12二、獲取證據二、獲取證據u檢索檢索Cochrane Library,查到一篇關于羊膜腔穿刺查到一篇關于羊膜腔穿刺與絨毛膜活檢比較的系統評價，結果顯示，中期與絨毛膜活檢比較的系統評價，結果顯示，中期妊娠前兩種方法在流產率上沒有差別妊娠前兩種方法在流產率上沒有差別uPubMed上篩查出上篩查出51篇文獻，有關診斷性研究文篇文獻，有關診斷性研究文獻中，檢索到一篇（獻中，檢索到一篇（Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold.)，比較羊膜腔穿，比較羊膜腔穿刺術、絨毛膜取樣術和不作產前診斷三種方案的刺術、絨毛膜取樣術和不作產前

11、診斷三種方案的成本效用成本效用131415Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold BackgroundBackground Prenatal testing guidelines recommend offering amniocentesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older, or who have been found by screening to be at a similarly high risk of giving bir

12、th to an infant with Downs syndrome or another chromosomal abnormality. This threshold was chosen, in part, because 35 was the approximate age at which amniocentesis was cost beneficial when testing guidelines were developed in the USA in the 1970s. We aimed to assess the economic validity of thresh

13、olds based on age or risk for offering invasive prenatal diagnosis16Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold MethodsMethods We did a cost-utility analysis of chorionic villus sampling and amniocentesis versus no invasive testing using data from randomised trials, case registries, and a

14、 utility assessment of 534 diverse pregnant women aged 1647years17Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold FindingsFindings In the USA, compared with no diagnostic testing, amniocentesis costs less than US$15 000 per quality-adjusted life year gained for women of all ages and risk leve

15、ls. The results do not depend on maternal age or risk of Downs syndrome-affected birth. The cost-utility ratio for any individual woman depends on her preferences for reassurance about the chromosomal status of her fetus, and, to a lesser extent, for miscarriage18Cost utility of diagnosis and the ri

16、sk-based threshold InterpretationInterpretation Prenatal diagnostic testing can be cost effective at any age or risk level. Current guidelines should be changed to offer testing to all pregnant women, not just those whose risk of carrying an affected fetus exceeds a specified threshold.19三、評價證據三、評價證

17、據（一）臨床決策與決策分析的基本知識（一）臨床決策與決策分析的基本知識u決策決策：當人們面臨問題，在權衡了可選擇：當人們面臨問題，在權衡了可選擇的方案的利后，涉及選擇最佳方案并付諸的方案的利后，涉及選擇最佳方案并付諸實施的過程實施的過程 u臨床決策臨床決策：臨床實踐過程中，醫務人員為：臨床實踐過程中，醫務人員為解決疾病的診治問題，在權衡了各種不同解決疾病的診治問題，在權衡了各種不同診治方案的風險和利益后，對患者所作也診治方案的風險和利益后，對患者所作也的一種有益選擇。的一種有益選擇。20（一）臨床決策與決策分析的基本知識（一）臨床決策與決策分析的基本知識u經驗決策經驗決策：在長期臨床經驗積累的

18、基礎上：在長期臨床經驗積累的基礎上所作出的決策，它既不強調多方案優選，所作出的決策，它既不強調多方案優選，也不依靠科學的分析方法，因而是主觀性也不依靠科學的分析方法，因而是主觀性很強的決策過程很強的決策過程u循證決策循證決策：它強調收集全面的研究證據，：它強調收集全面的研究證據，使用科學的方法進行分析使用科學的方法進行分析 ，在遵循證據的，在遵循證據的基礎上，將自身的臨床專業知識結合相關基礎上，將自身的臨床專業知識結合相關醫學科學研究結果，并考慮患者的意愿和醫學科學研究結果，并考慮患者的意愿和價值觀，選擇最優方案價值觀，選擇最優方案21臨床決策分析的循證實踐步驟臨床決策分析的循證實踐步驟1、根

19、據患者情況提出臨床決策問題、根據患者情況提出臨床決策問題2、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據策證據3、決策分析研究結果是否真實決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？局？（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？值？（4）是否考慮了潛在的不確定

20、因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？22（二）評價決策分析證據的方法 當獲得自己需要的決策分析相關文獻后，應對文當獲得自己需要的決策分析相關文獻后，應對文獻進行三個方面的評價，以確定決策分析獻進行三個方面的評價，以確定決策分析 的結果的結果是否適用于自己的患者。是否適用于自己的患者。1、確定決策分析研究結果的真實性、確定決策分析研究結果的真實性u對不同方案多種結局的比較通常采用決策樹進行對不同方案多種結局的比較通常采用決策樹進行分析分析u決策樹展示的模式左端為決策，像一棵大樹的主決策樹展示的模式左端為決策，像一棵大樹的主干，用干，用型表示，稱為決策結。中間為可供選擇型表示，稱為決策

21、結。中間為可供選擇的不同方案，由決策結發生的線條表示。不同方的不同方案，由決策結發生的線條表示。不同方案可能發生的事件用案可能發生的事件用型表示，稱為機會結。右型表示，稱為機會結。右側為可能的結局，用側為可能的結局，用 型表示型表示 （圖圖10-1）2324Treeage pro 軟件基本操作方法25Healthcare module26Treeage 操作界面27單擊這里右擊28決策結機會結29單擊這里右擊單擊這里3031添加文本32臨床決策分析的循證實踐步驟臨床決策分析的循證實踐步驟1、根據患者情況提出臨床決策問題、根據患者情況提出臨床決策問題2、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的

22、臨床決、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據策證據3、決策分析研究結果是否真實？、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？局？（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？33（1）研究是否包括了所有重要的決策備選）研究是

23、否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？方案和可能的結局？u首先應明確文獻分析所用的模型或方法是否能解首先應明確文獻分析所用的模型或方法是否能解決自己所面臨的臨床決策問題。至少應該有決自己所面臨的臨床決策問題。至少應該有2個個或或2個以上的方案相互比較，大多數臨床決策分個以上的方案相互比較，大多數臨床決策分析是以決策樹而建立，而這些文獻通常都會用一析是以決策樹而建立，而這些文獻通常都會用一種到多種圖示表示用于分析的決策樹結構。種到多種圖示表示用于分析的決策樹結構。34（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？案和可能的結局？u如在處理可疑皰

24、疹性腦炎的臨床決策中，研究者如在處理可疑皰疹性腦炎的臨床決策中，研究者分析了分析了3種對臨床醫生適用的處理方案種對臨床醫生適用的處理方案 腦組織活檢腦組織活檢、經驗性采用經驗性采用Vidarabine、任何都不任何都不采用采用u該模型代表著當時最佳的臨床決策，后來隨著阿該模型代表著當時最佳的臨床決策，后來隨著阿昔洛韋廣泛用于這一疾病，而原有的模型并求包昔洛韋廣泛用于這一疾病，而原有的模型并求包括阿昔洛韋，因此就不再認為該模型能正確地表括阿昔洛韋，因此就不再認為該模型能正確地表達臨床決策。達臨床決策。35（1）研究是否包括了所有重要的決策）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？備選方

25、案和可能的結局？u本研究文獻：我們關注的問題是該孕婦進本研究文獻：我們關注的問題是該孕婦進行產科檢查可選擇的方案和可能的結局，行產科檢查可選擇的方案和可能的結局，確定是否作產前檢查，采用哪種方法，作確定是否作產前檢查，采用哪種方法，作檢查出現不良結局與不作檢查發生比率的檢查出現不良結局與不作檢查發生比率的差異，以及不同方法檢查之間的各種結局差異，以及不同方法檢查之間的各種結局的差異的差異36（1）研究是否包括了所有重要的決策備選）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？方案和可能的結局？u本研究比較了絨毛膜取樣術、羊水穿刺術和不進本研究比較了絨毛膜取樣術、羊水穿刺術和不進行診斷三種方

26、案，同時考慮了所有年齡段及不同行診斷三種方案，同時考慮了所有年齡段及不同危險水平的婦女危險水平的婦女u如果該研究只是比較羊水穿刺術與絨毛膜取樣術，如果該研究只是比較羊水穿刺術與絨毛膜取樣術，就不能判斷檢查與不檢查對該孕婦的意義，若不就不能判斷檢查與不檢查對該孕婦的意義，若不考慮不同年齡段和不同危險水平，也難以對具體考慮不同年齡段和不同危險水平，也難以對具體的孕婦提出建議的孕婦提出建議37（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？可能的結局？u該研究在分析中包括了如下可能的結局：該研究在分析中包括了如下可能的結局：u有染色體異常的胎兒出生有染

27、色體異常的胎兒出生u流產流產u胎兒染色體異常終止妊娠胎兒染色體異常終止妊娠u本次妊娠結束后未來是否妊娠本次妊娠結束后未來是否妊娠u與檢查有關的胎兒的肢體損傷與檢查有關的胎兒的肢體損傷38臨床決策分析的循證實踐步驟臨床決策分析的循證實踐步驟1、根據患者情況提出臨床決策問題、根據患者情況提出臨床決策問題2、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據策證據3、決策分析研究結果是否真實？、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？局？（2）確立、選擇和運

28、用證據確定概率時，是否采用了明確）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？39（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？用了明確的、敏感的方法？u綜合大量的信息，檢索文獻、咨詢專家和訪問患者綜合大量的信息，檢索文獻、咨詢專家和訪問患者u用明確和無偏倚的方法檢索和收集文獻用明確和無偏倚的方法檢索和收集文獻u采用可

29、重復的方法評價文獻的真實性采用可重復的方法評價文獻的真實性u確定療效差異的大小和不同研究之間是否具有同質性確定療效差異的大小和不同研究之間是否具有同質性u用用meta分析估計事件發生的概率，并將這些概率分配到分析估計事件發生的概率，并將這些概率分配到分析模型的各節點的分支上，如從分析模型的各節點的分支上，如從0（不可能）到（不可能）到1（肯（肯定），以此來計算每一個機會結定），以此來計算每一個機會結40（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？的、敏感的方法？u本研究文獻：從決策樹可看出，不同的方案都有很多機會本研究文獻

30、：從決策樹可看出，不同的方案都有很多機會結，比如不檢查和檢查相比，機會結有兩種可能，流產和結，比如不檢查和檢查相比，機會結有兩種可能，流產和不流產，流產者未來生育和不生育的概率，而不流產者有不流產，流產者未來生育和不生育的概率，而不流產者有正常新生兒和異常新生兒的概率。正常新生兒和異常新生兒的概率。u文獻表明了不同概率的來源和具體方法。比如，文獻表明了不同概率的來源和具體方法。比如，21-三體三體綜合征的年齡段發生概率是基于綜合征的年齡段發生概率是基于4000多例孕多例孕10周胎兒的周胎兒的絨毛膜取樣絨毛膜取樣u還對診斷試驗的敏感性、特異性、診斷失敗的補救措施、還對診斷試驗的敏感性、特異性、診

31、斷失敗的補救措施、檢查結果對妊娠結局的影響等概率的確立和校正進行說明檢查結果對妊娠結局的影響等概率的確立和校正進行說明41臨床決策分析的循證實踐步驟臨床決策分析的循證實踐步驟1、根據患者情況提出臨床決策問題、根據患者情況提出臨床決策問題2、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據策證據3、決策分析研究結果是否真實？、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？局？（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確）確立、選擇和運用證據確定概率時

32、，是否采用了明確的、敏感的方法？的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？42（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值確定效用值?u效用值是一種通過量化的方法使不同結局進行比效用值是一種通過量化的方法使不同結局進行比較的方法，反映了患者對健康狀況的意愿較的方法，反映了患者對健康狀況的意愿u針對某一患者，應根據患者對最終結局的評價來針對某一患者，應根據患者對最終結局的評價來確定確定u針對

33、某一特殊疾病患者群，由該患者群對最終結針對某一特殊疾病患者群，由該患者群對最終結局的評價結果來確定局的評價結果來確定u正常人群，應選擇有代表性的人群調查來確定正常人群，應選擇有代表性的人群調查來確定43（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值資源確定效用值?u本研究文獻本研究文獻:作者采用時間權衡法評價了作者采用時間權衡法評價了534名孕名孕婦并獲得相關效用值（婦并獲得相關效用值（表表10-3）u時間權衡法計算效用值的方法是：調查對象認為時間權衡法計算效用值的方法是：調查對象認為擁有健康孩子生活擁有健康孩子生活30年與擁有先天愚型孩子存貨年與擁

34、有先天愚型孩子存貨40年等值，其效用值為年等值，其效用值為30/40=0.7544表表10-3 有創性產前檢查不同結局的效用值有創性產前檢查不同結局的效用值檢查結果及妊娠結局檢查結果及妊娠結局效用值效用值證據質量證據質量不檢查，正常分娩不檢查，正常分娩0.923（0.621）2檢查正常，正常分娩檢查正常，正常分娩0.918（0.631）檢查后流產，將來正常檢查后流產，將來正常生育生育0.870（0.511）檢查后流產，將來不生檢查后流產，將來不生育育0.700（0.1810檢查異常后選擇流產，檢查異常后選擇流產，將來正常生育將來正常生育 0.836(0.401)檢查異常后選擇流產，檢查異常后選

35、擇流產，將來不生育將來不生育 0.692(0.131)檢查結果正常，胎兒肢檢查結果正常，胎兒肢體受損體受損0.900(0.411)唐氏綜合征（唐氏綜合征（21-三體三體綜合征綜合征0.672(0.131)45臨床決策分析的循證實踐步驟臨床決策分析的循證實踐步驟1、根據患者情況提出臨床決策問題、根據患者情況提出臨床決策問題2、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決、用恰當的主題詞（關鍵詞、自由詞）檢索相關的臨床決策證據策證據3、決策分析研究結果是否真實？、決策分析研究結果是否真實？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結局？局

36、？（2）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確）確立、選擇和運用證據確定概率時，是否采用了明確的、敏感的方法？的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？46（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？u臨床決策中的大多數不確定性都源于文獻缺乏真臨床決策中的大多數不確定性都源于文獻缺乏真實性證據，這將防礙臨床決策和決策分析。實性證據，這將防礙臨床決策和決策分析。u比如對風濕性多發性肌痛處理的決策分析，

37、研究比如對風濕性多發性肌痛處理的決策分析，研究者檢索了顳動脈活檢診斷巨細胞動脈炎的所有文者檢索了顳動脈活檢診斷巨細胞動脈炎的所有文獻，所報道的試驗敏感度范圍從獻，所報道的試驗敏感度范圍從60%到到100%，在決策分析中，分析者設定基線值在決策分析中，分析者設定基線值83%，但是重，但是重復分析值在復分析值在60%和和100%之間。之間。47（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？u決策分析對資料中的不確定性可以使用決策分析對資料中的不確定性可以使用“敏感性分析敏感性分析”進行檢查，敏感性分析要進行檢查，敏感性分析要求詢問決策分析所下的結論、在產生結果求詢問決

38、策分析所下的結論、在產生結果值或可信區間時是否受到不確定因素的影值或可信區間時是否受到不確定因素的影響。響。u對效用值也應該進行敏感性分析，其值的對效用值也應該進行敏感性分析，其值的變動范圍也取決于引用文獻的研究質量。變動范圍也取決于引用文獻的研究質量。48（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？u本研究文獻：羊水穿刺術和絨毛膜取樣術本研究文獻：羊水穿刺術和絨毛膜取樣術的敏感性和特異性指標來源于兩個大型的的敏感性和特異性指標來源于兩個大型的隨機對照實驗，作者在應用中除了考慮不隨機對照實驗，作者在應用中除了考慮不同研究樣本量，還注意到細胞遺傳學和胎同研究樣本量

39、，還注意到細胞遺傳學和胎兒姓別對結果的影響，并作了敏感性分析兒姓別對結果的影響，并作了敏感性分析 。49臨床決策分析的循證實踐步驟決策分析結果是否具有臨床重要性？決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據強度如何？）決策分析中的證據強度如何？ （3） 證據的不缺確定因素影響決策分析的證據的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的結

40、果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？結局的評價？ 502、決策分析結果是否具有臨床重要性？、決策分析結果是否具有臨床重要性？u在確定了文獻決策分析結果真實性的基礎在確定了文獻決策分析結果真實性的基礎上，下一步就該明確該研究所建議的方案上，下一步就該明確該研究所建議的方案可能給患者帶來多大的凈效益以及該效益可能給患者帶來多大的凈效益以及該效益的可信度如何。可以從三個方面決策分析的可信度如何。可以從三個方面決策分析結果的重要性。結果的重要性。51臨床決策分析的循證實踐步驟決策分析結果是否具有臨床重要

41、性？決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據強度如何？）決策分析中的證據強度如何？ （3） 證據的不缺確定因素影響決策分析的證據的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？結局的評價？ 52（1

42、）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結果可靠嗎？案具有臨床重要性？結果可靠嗎？u基線分析：在分析中設定的概率或其他參數，是基線分析：在分析中設定的概率或其他參數，是分析者認為最佳的估計值分析者認為最佳的估計值u在決策樹中，對兩個措施進行選擇是通過比較所在決策樹中，對兩個措施進行選擇是通過比較所追蹤的每個措施期望獲得的總效益，稱為追蹤的每個措施期望獲得的總效益，稱為“期望期望效用效用”u決策分析是通過比較各方案可能獲得的總決策分析是通過比較各方案可能獲得的總“期望期望效用效用”，取效用最大的方案作為最佳方案，取效用最大的方案作為最佳方

43、案53（1）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結果可靠嗎？案具有臨床重要性？結果可靠嗎？u本研究文獻的基線分析從社會的角度出發，將相本研究文獻的基線分析從社會的角度出發，將相關成本和生命質量作為結局評價指標，通過三種關成本和生命質量作為結局評價指標，通過三種方案比較和不同概率的敏感性分析來確立診斷試方案比較和不同概率的敏感性分析來確立診斷試驗決策驗決策u研究結果表明，孕婦年齡和發病危險水平影響預研究結果表明，孕婦年齡和發病危險水平影響預期效用。不同年齡組的期望壽命羊水穿刺檢查術期效用。不同年齡組的期望壽命羊水穿刺檢查術均高于絨毛膜活

44、檢術和不檢查均高于絨毛膜活檢術和不檢查（表（表10-4）54表10-4年齡及發病危險性對預期效用的校正年齡段項目QALY20歲CVS24.13羊水穿刺術24.16不檢查24.0835歲CVS20.35羊水穿刺術20.39不檢查20.3044歲CVS17.03羊水穿刺術17.08不檢查16.9855（1）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結果可靠嗎？案具有臨床重要性？結果可靠嗎？u在臨床決策中，決策分析的預期壽命可能低于自在臨床決策中，決策分析的預期壽命可能低于自己的愿望，確定其臨床意文受很多因素影響，沒己的愿望，確定其臨床意文受很多

45、因素影響，沒用統一標準。用統一標準。u一般認為，獲得的預期壽命或質量調整壽命年一般認為，獲得的預期壽命或質量調整壽命年（QALY）2個月以上具有臨床重要性。個月以上具有臨床重要性。56臨床決策分析的循證實踐步驟決策分析結果是否具有臨床重要性？決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據強度如何？）決策分析中的證據強度如何？ （3） 證據的不缺確定因素影響決策分析的證據的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者

46、？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？結局的評價？ 57（2）決策分析中的證據強度如何？）決策分析中的證據強度如何？u決策分析研究結果的可靠性取決于原始研究資料決策分析研究結果的可靠性取決于原始研究資料的可靠性。的可靠性。u本研究文獻對模型分析中的各項數據及來源均有本研究文獻對模型分析中的各項數據及來源均有詳細的交代，并對應用證據的強度進行標注。詳細的交代，并對應用證據的強度進行標注。u部分概率值的估計，由于缺乏隨機對

47、照試驗的結部分概率值的估計，由于缺乏隨機對照試驗的結果，采用了非隨機對照試驗，但均為超過千例的果，采用了非隨機對照試驗，但均為超過千例的大樣本，對可能影響結果的指標也作了敏感性分大樣本，對可能影響結果的指標也作了敏感性分析。析。58臨床決策分析的循證實踐步驟決策分析結果是否具有臨床重要性？決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據強度如何？）決策分析中的證據強度如何？ （3） 證據的不缺確定因素影響決策分析的證據的不缺確定因素影響決策分析的

48、結果嗎？結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？結局的評價？ 59（3）證據的不確定因素影響決策分析的結果）證據的不確定因素影響決策分析的結果嗎？嗎？u臨床的任何變量，比如流產的發生率、未來正常臨床的任何變量，比如流產的發生率、未來正常妊娠分娩率、年齡與唐氏綜合征的發生率等都妊娠分娩率、年齡與唐氏綜合征的發生率等都 可可能影響決策的結果。能影響決策的結果。u因此，對不確定因素進行敏

49、感性，可確定決策分因此，對不確定因素進行敏感性，可確定決策分析結果在不同變量域值的適用范圍，也可以判斷析結果在不同變量域值的適用范圍，也可以判斷結果的可信程度。結果的可信程度。60（3）證據的不確定因素影響決策分析的結果）證據的不確定因素影響決策分析的結果嗎？嗎？u本研究文獻：產前檢查的這篇進行了單因本研究文獻：產前檢查的這篇進行了單因素變化和多因素變化的敏感性分析，尤其素變化和多因素變化的敏感性分析，尤其考慮了來自非隨機試驗的證據模型分析的考慮了來自非隨機試驗的證據模型分析的影響。影響。u研究表明，除孕婦對檢查的意愿或對安全研究表明，除孕婦對檢查的意愿或對安全性的顧慮外，其他變量幾乎對結果沒

50、有影性的顧慮外，其他變量幾乎對結果沒有影響。響。61臨床決策分析的循證實踐步驟決策分析結果是否具有臨床重要性？決策分析結果是否具有臨床重要性？ （1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？方案具有臨床重要性？結局可靠嗎？ （2）決策分析中的證據強度如何？）決策分析中的證據強度如何？ （3） 證據的不缺確定因素影響決策分析的證據的不缺確定因素影響決策分析的結果嗎？結果嗎？決策分析的結果是否用于自己的患者？決策分析的結果是否用于自己的患者？ （1） 結果的概率估計是否符合自己患者的結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？臨床特點？ （2） 決策分析中的效用值能否反應患者對決策分析中的效用值能否反應患者對結局的評價？結局的評價？ 62四、應用證據（一）結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特（一）結果的概率估計是否符合自己患者的臨床特點？點？u文獻研究的結果是否適合于自己的患者，首先要文獻研究的結果是否適合于自己的患者，首先要了解研究中的患者特征是否與自己患者相似。了解研究中的患者特征是否與自己患者相似。u針對每一個具體的患者，一方面可以直接從文獻針對每一個具體的患者，一方面可以直接從