1、代謝相關性腎損害診治進展主要內容主要內容 代謝綜合征的定義 代謝綜合征各組分相關腎損害 肥胖相關腎損害 糖尿病腎病 高血壓腎損害 脂質腎損害 高尿酸腎病 代謝綜合癥治療措施 代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）1999年WHO正式命名的一組由遺傳因素和環境因素共同決定的代謝紊亂癥候群。代謝代謝綜合癥綜合癥腹型肥胖腹型肥胖（啟動因素）（啟動因素）胰島素胰島素抵抗抵抗糖代謝糖代謝異常異常（中心環中心環節節）脂代謝異常脂代謝異常高血壓高血壓高尿酸高尿酸微炎癥微炎癥高凝狀態高凝狀態代謝綜合征的診斷代謝綜合征的診斷 國際，國際，常用WHO1999年標準及美國2002年國家膽固醇教育計

2、劃成人治療組報告（NCEP-ATP）標準。 國內國內，2007年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）診斷標準： 超重和（或）肥胖：BMI 25 kg/m2； 高血糖：空腹血糖6.1mmol/L，及（或）餐后2h血糖7.8mmol/L，及（或）已確診為糖尿病并行治療； 高血壓：血壓140/90mmHg，及（或）已確診為高血壓并行治療； 血脂紊亂：空腹TG 1.7mmol/L，及（或）HDL-C0.9mol/L （男）或1.0mol/L（女）。 上述4條中若具備3條，代謝綜合征（MS）診斷即成立.代謝綜合癥的流行現狀代謝綜合癥的流行現狀 國外流行現狀： 國際糖尿病聯盟 2005 年估計，全球約有 1/

3、4人口患有代謝綜合 征； 國內流行現狀：2004 年 CDS 對中國 20歲以上人群 MS 患病率進行調查，結果如下： 中國人群 MS的粗患病率為 14%-16%，標化患病率為 9%-12%，整體上 呈現北方高于南方，城市高于農村，男性高于女性，隨著年齡增長患病率 逐漸提高。代謝綜合征有民族差異。1.he metabolic syndrome：A new world-wide definitionJ Lancet,2005MS危害危害冠心冠心病病預告預告指標指標冠心冠心及動及動脈粥脈粥樣硬樣硬化的化的發展發展和死和死亡風亡風險險慢性腎臟病獨立危險因素糖尿糖尿病病預告預告指標指標主要內容主要內容

4、 代謝綜合征的定義 代謝綜合征各組分相關腎損害 肥胖相關腎損害 糖尿病腎病 高血壓腎損害 脂質腎損害 高尿酸腎病 代謝綜合癥治療措施 肥胖相關肥胖相關性腎病性腎病Weisinger在1974年首先報道重度肥胖和大量蛋白尿相關。1975年Cohen首先提出肥胖相關性腎小球病(Obesity-related glomerulopathy,ORG),1997年WHO明確宣布肥胖為一種疾病肥胖相關腎病損害肥胖相關腎病損害測量測量腎小球直徑：腎小球直徑： 國外報道成人腎小球直徑正常值為（16812）m，直直徑徑192m192m即為腎小球肥大。 國內報道正常的非肥胖成人的腎小球直徑正常值為（142.120

5、.4）m，直徑直徑183m183m即為腎小球肥大。肥胖相關腎小球病患者的腎小球直徑均200m。腎臟病理特點：腎臟病理特點： 光鏡下的兩種表現： 肥胖相關性腎小球肥大癥（OB-GM） 肥胖相關性局灶節段性腎小球硬化癥” （OB-FSGS）。肥胖相關性腎病肥胖相關性腎病肥胖相關腎病發生機制肥胖相關腎病發生機制 胰島素抵抗胰島素抵抗可加重腎小球肥大及腎臟損害,并激活RAAS系統,同時刺激肝臟合成脂蛋白,加重脂質性腎損害; 高瘦素血癥高瘦素血癥通過誘導內皮細胞氧化應激反應,刺激系膜細胞、小管間質細胞及基質增生,促使腎小球硬化; 代謝負擔加重代謝負擔加重腎臟血流動力學改變,腎血漿流量(RPF)、腎小球毛

6、細血管壓、腎小球濾過率(GFR)明顯升高; 交感神經系統的激活交感神經系統的激活可引起腎小球毛細血管血流動力學障礙。肥胖相關腎病發生機制肥胖相關腎病發生機制肥胖相關腎病的臨床特點肥胖相關腎病的臨床特點 OB-GM：微量白蛋白尿至大量蛋白尿； OB-FSGS則中等量至大量蛋白尿，少見低白蛋白血癥及腎病綜合征。僅約14鏡下腎小球源性血尿；蛋白尿蛋白尿 OB-GM腎小球濾過率（GFR）常增高或正常，血肌酐正常； OB-FSGS患者GFR常隨腎臟病理改變加重而下降，而后血肌酐漸增高；腎功能腎功能臨床肥胖相關性腎病起病常隱襲，腎損害進展緩慢糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎小球硬化癥糖尿病腎小球硬化癥 糖尿病

7、腎小球硬化癥的主要病理變化是腎小腎小球細胞外基質增多球細胞外基質增多，表現為腎小球基底膜增厚和系膜基質增寬 根據系膜病變特點，糖尿病腎小球硬化癥可分為兩型： 彌漫性腎小球硬化癥彌漫性腎小球硬化癥 結節性腎小球硬化癥結節性腎小球硬化癥正常腎小球結節性腎小球硬化癥彌漫性腎小球硬化癥糖尿病腎小球硬化癥糖尿病腎小球硬化癥高血壓腎損害高血壓腎損害高血壓腎硬化癥高血壓腎硬化癥腎臟病理改變腎臟外觀細顆粒狀腎萎縮小動脈病變入球小動脈壁玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈壁的肌內膜壁增厚，導致血管腔狹窄，供血減少。腎實質病變腎小球缺血皺縮、硬化，部分腎小球代償性肥大，腎小管變性、萎縮，腎間質纖維化較長期的HP（10-

8、15y）臨床特點尿檢輕度異常常伴高血壓視網膜動脈硬化及HP心、腦并發癥與慢性腎炎等比較腎功能損害與慢性腎炎等比較腎功能損害進展較緩慢，進展較緩慢，貧血出現較晚且輕貧血出現較晚且輕晚期出現腎小球功能減退腎小管濃縮功能異常（早）良性小動脈性腎硬化癥v惡性高血壓腎硬化癥-血壓急劇升高，舒張壓超過130mmHg,眼底呈III級（出血、滲出）或IV級病變（視乳頭水腫），發生率1-4%，63-90%累及腎臟。小動脈入球小動脈至弓狀動脈管壁纖維素壞死，小葉間動脈和弓狀動脈嚴重內膜增厚，管腔高度狹窄至閉塞，使血管斷面呈洋蔥皮樣外觀。腎實質腎小球出現以缺血病變為主，還可出現節段性纖維素樣壞死，并可有新月體形成，

9、腎小球病變進展迅速，很快導致硬化，并繼發腎小管萎縮，腎間質纖維化。正常腎小球形態PASM x400PASM+ HE 染色腎小球缺血皺縮n急性病變急性病變- -急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 尿酸鹽結晶梗阻; 藥物導致的間質性腎炎n慢性病變慢性病變-慢性間質性腎炎; 尿酸性結石梗阻; 感染; 藥物相關性腎病尿酸性腎病尿酸性腎病尿酸和尿酸鹽沉積間質尿酸鹽沉積腎內小鈣化 腎小管萎縮 和腎小球毀損； 引起炎癥反應; 導致間質單個核細胞浸潤 小管周圍纖維化 尿酸鹽形成; 可見于10%-20%的痛風患者， 并易引發繼發性細菌感染高尿酸血癥腎損害的機制高尿酸血癥腎損害的機制代謝綜合征（代謝綜合征（MS）腎損害

10、的防治）腎損害的防治 各個組分的治療都必須達標，不達標不可能有效保護靶器官（包括腎臟）。 盡管至今尚無“代謝綜合征（MS）相關腎病”的命名； 代謝綜合征（MS）可導致腎小球病變（與肥胖、糖代謝及脂代謝紊亂相關）、腎臟小動脈病變（與高血壓及糖尿病相關）及腎小管-間質病變（與高尿酸血癥相關），因此它所引起的腎損害必須受到充分重視，應該積極防治。 減肥及改善減肥及改善胰島素抵抗胰島素抵抗增加體力活動低熱卡、低脂飲食BMI的降低與尿的降低與尿蛋白的減少呈正蛋白的減少呈正相關相關降低降低TG水平水平減少脂質性腎損減少脂質性腎損降低高濾過腎單降低高濾過腎單位的負荷、改善位的負荷、改善基底膜功能、降基底膜功

11、能、降低低RAAS水平害水平害輔用藥物輔用藥物奧利司他orlistat腸道脂肪酶抑制劑，能減少腸道脂肪吸收西布曲明sibutramine5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能增強食后飽脹感利莫那班rimonabant選擇性大麻素受體-1其他措施的其他措施的嚴重肥胖者嚴重肥胖者胃腸改道手術減肥肥胖相關腎病的治療肥胖相關腎病的治療MS各組分的治療各組分的治療胰島素抵抗胰島素抵抗增加胰島素敏感性增加胰島素敏感性 二甲雙胍 噻唑烷二酮類脂脂異常代謝異常代謝 纖維酸衍生物（貝特類藥） 或羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥）高凝血狀態 血小板解聚藥阿司匹林等糖尿病腎病的治療原則糖尿病腎病的治療原則積極控制血糖控制并發癥高血壓減輕體重改善微循環降低蛋白尿營養治療，延緩腎病進展優先推薦:ACEI+CCB , ACEI+利尿劑,ARB+ CCB, ARB +利尿劑,CCB+利尿劑；有用方案:利尿劑+阻滯劑 ARB+ACEI 不推薦聯合 (III A)2013 ESH/ESC高血壓指南推薦小小 結結 代謝綜合征（代謝綜合征（MS）的概念對臨床