1、腦堵塞急性期靜脈溶栓治療一：技術原理溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我國目前使用的主要溶栓藥，通過溶栓使閉塞的動脈恢復血液供給，挽救缺血半暗帶的腦組織，防止發生不可逆的損傷。目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 4.5 h 內或 6 h 內。由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關重要，醫院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優先處理和收治腦卒中患者。表 1 是美國指南關于急診室處理時間期望到達的目標國內可作為今后努力方向的參考。1. 腦堵塞診斷1急性起??；2局灶神經功能缺損一側面部或肢體無力或麻木，語言障

2、礙等，少數為全面神經功能缺損；3病癥或體征持續時間不限當影像學顯示有責任缺血性 病灶時，或持續 24 h 以上當缺乏影像學責任病灶時；4排除非血管性病因；5腦 CT/MRI 排除腦出血。2.現有證據已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中 rt-PA 靜脈溶栓療效和平安性進行了評價。研究的治療時間窗包括發病后 3 h 內、34.5 h 及 6 h 內。NINDS 試驗提示 3 h 內 rt-PA 靜脈溶栓組 3 個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于撫慰劑組， 兩組病死率相似， 病癥性顱內出血發生率治療組高于對照組； ECASS III 試驗提示發病后 34.5 h 靜脈使用 rt-PA

3、 仍然有效。2021 年發表的 IST-3 試驗提示發病 6 h 內靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是平安有效的，80 歲以上患者發病 3 h 內溶栓的療效和平安性與 80 歲以下患者相似，但 80 歲以上患者發病 36 h 溶栓的療效欠佳。最新發表的包括 IST-3 試驗的蕓萃分析說明， 發病 6 h 內靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是平安有效的，其中發 病 3 h 內 rt-PA 治療的患者獲益最大。3.指南推薦急性缺血性腦卒中發病后3h內I級推薦，A級證據和34.5h(I級推薦，B級證據的患者，應根據適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。rt-PA的使用方法為：0.9

4、mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個小時，其中10%在1分鐘內靜脈推注，用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者I級推薦，A級證據。二、適應癥及禁忌癥最新靜脈溶栓的適應證3h內1.有神經功能缺損病癥的急性腦梗死2.發病3h以內3.年齡18歲或以上4.簽署知情同意書靜脈溶栓-禁忌證3h內1.近3個月內有較重的頭顱外傷或腦梗死2.可疑蛛網膜下腔出血3.近7天內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4.既往有顱內出血史5.有顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6.近期顱內或椎管內手術7.血壓過高：收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg8.活動性內出血9.急性出血傾向，包括血小板計數低于100*109/

5、L或其他情況10.48小時內接受過肝素治療APTT超出正常范圍上限11.已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常APTT，INR，血小板數，ECT，TT或恰當的Xa活性測定等13.血糖<2.7mmol/L14.CT提示多腦葉梗死低密度影>1/3大腦半球靜脈溶栓-相對禁忌證3h 以下情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益：即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓1.輕型卒中或病癥快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發作后出現的神經功能損害病癥4.近2周內進行過大的外科手術或有嚴重外傷5.

6、近3周內有胃腸或泌尿系統出血6.近3個月內有心肌梗死病史靜脈溶栓的適應證34.5h1.有神經功能缺損病癥的急性腦梗死2.發病34.5h3.年齡18歲或以上4.簽署知情同意書靜脈溶栓-補充相對禁忌證34.5h1.年齡>80歲2.嚴重腦梗死，NIHSS>253.糖尿病+缺血性卒中史4.其他同3小時內三、操作流程1、 初步確認為缺血性腦卒中，急診頭顱CT未見出血2、 溶栓適應癥、禁忌癥表格填寫，如患者家屬有溶栓醫院，通知護理人員準備溶栓，啟動溶栓流程3、 完善血常規、腎功能、電解質、血糖、血凝分析、心電圖的檢查，進行NIHSS評分，監護4、 向家屬交代病情，告知患者及家屬讓其了解溶栓治療

7、是目前唯一有效的急性期治療藥物，簽署靜脈溶栓治療知情同意書；假設拒絕，簽署拒絕協議5、 根據患者體重計算阿替普酶的劑量，按照0.9mg/Kg計算6、 核對患者所有檢查及化驗報告，確認血壓、血糖是否適合溶栓，溶栓前后維持血壓在180/105mmHg；血糖控制在8mmol/L左右7、 rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個小時，其中10%在1分鐘內靜脈推注8、 溶栓前后注意監測神經功能NIHSS評分四、并發癥及處理rt-PA輸注過程中考前須知。出現以下情況，停止輸注。1、過敏反響：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2、神經功能惡化：意識水平下降GCS眼運動項評分下

8、降2分，病情加重NIHSS評分增加4分3、血壓大于185/110mmHg持續存在或伴神經功能惡化4、嚴重的全身出血：胃腸道或腹腔內出血。1過敏反響處理a、停rtPA；b、停ACEI/ARB；c、高流量吸氧；d、根據情況應用抗組胺藥：撲爾敏口服；異丙嗪肌注；糖皮質激素靜推；腎上腺素靜推2出血尤其是腦出血處理 溶栓后出血以腦出血最為嚴重，也是溶栓治療最嚴重的并發癥。a、腦出血的識別：1、神經功能惡化；2、新發頭痛；3、惡心、嘔吐；4、血壓急性升高；5、癲癇發作。b、出血的處理原那么：1靜脈或動脈穿刺點出血：壓迫止血；2血壓升高，顱內出血；血壓降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能檢查，神經外科會診，纖溶

9、狀態獲得糾正后才應考慮外科治療。3病癥性ICH：請神經外科會診，CT隨診，神經外科手術必須在凝血障礙糾正后進行，否那么按原發性ICH處置。(3) 再灌注損傷閉塞的腦血管經溶栓治療再通后形成腦缺血的 再灌注損傷，是溶栓治療的重要并發癥。目前認為自由基損傷、鈣超 載、腦水腫等是再灌注損傷的重要機制。預防和治療方面可采?。?自由基去除劑：如依達拉奉；鈣通道阻滯藥；亞低溫治療等。(4) 血管再閉塞溶栓治療再通后，血管再閉塞的發生率為 10%20%，是溶栓患者病情好轉后再加重的最常見原因。其機制可 能與以下幾點有關：溶栓時，纖溶酶不但降解纖維蛋白或纖維蛋白 原，而且通過激活因子V加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導 致血漿和溶栓局部呈高凝狀態，尤其是在溶栓后短期內更為明顯； 血栓溶解的同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發源地， 殘留血栓具有高度的致栓性，是血栓擴大和再形成的五、