1、重癥病人營養支持重癥病人營養支持桂陽泰康醫院桂陽泰康醫院 ICU龔臻龔臻重癥醫學與營養支持概念的發展重癥醫學 定義對住院患者發生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科 關鍵保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應 目的維持全身與各器官組織的新陳代謝 手段營養支持是重要的手段中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點患患者者類類型型膿毒癥和MODS高代謝狀態且途徑異常；對外源性營養底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創傷胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發展過程中出現多種代謝改變 (機

2、體容量、電解質、酸堿平衡以及蛋白質與能量)肝功能不全及肝移植圍手術期蛋白質能量營養不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養不良的標志心功能不全不同程度的營養不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質表現危重患者營養支持原則營養支持的目的首先是挽救生命，而后促進疾病康復。營養支持的目的首先是挽救生命，而后促進疾病康復。1.維持機體水、電解質平衡為第一需要；維持機體水、電解質平衡為第一需要；2.生命體征穩定下即可進行營養支持；生命體征穩定下即可進行營養支持；3.盡早開始營養支持，入盡早開始營養支持，入ICU后后2

3、4-48小時開始，早期營小時開始，早期營養支持有助于改善危重病患者的結局；養支持有助于改善危重病患者的結局；4.只要胃腸道解剖與功能允許，應首選腸內營養；只要胃腸道解剖與功能允許，應首選腸內營養；5.嚴重應激早期能量補充原則為允許性低熱卡嚴重應激早期能量補充原則為允許性低熱卡（20-25Kcal /kg.d）后期依據需要適當增加；）后期依據需要適當增加；6.重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。營養代謝的基礎知識機體能量消耗的估算機體能量消耗的估算男性男性BEEWHA女性女性BEEWHAWHA營養代謝的基礎知識能量需求 能量需求（能

4、量需求（/kg.d）休息狀態休息狀態 25-30Kcal /kg.d輕體力活動輕體力活動 30-35Kcal /kg.d中體力活動中體力活動 35-40Kcal /kg.d重體力活動重體力活動 40Kcal /kg.d重癥病人能量需求 25-45Kcal /kg.d允許性低熱卡：允許性低熱卡：20-25Kcal /kg.d體重體重 按照理想體重和實際體重的均值計算按照理想體重和實際體重的均值計算允許性低熱卡重癥病人急性應激期營養支持應掌握重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱允許性低熱卡卡”原則（原則（20 - 25 kcal/kgday）；）； 對于病程較長、合并感染和創傷的重癥病人，

5、病對于病程較長、合并感染和創傷的重癥病人，病情穩定后的能量補充需要適當的增加，目標喂養情穩定后的能量補充需要適當的增加，目標喂養可達可達3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。的低蛋白血癥。營養支持治療的途徑腸外營養(Parenteral nutrition, PN)腸內營養(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養管經胃腸道途徑腸外營養的應用指征 適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象1. 不能耐受腸內的重癥患

6、者2. 腸內營養禁忌的重癥患者腸外營養的禁忌 早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥 嚴重高血糖尚未控制E一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過度腸內營養或口服飲食過度中央和外周靜脈營養中央和外周靜脈營養CPNCPNPPNPPN用途用途全靜脈全靜脈營養（營養（提供完整充提供完整充分營養供給分營養供給）靜脈靜脈補充營養（補充營養（營養液容營養液容量、濃度不高，和接受部量、濃度不高，和接受部分腸外營養支持的病人分腸外營養支持的病人）葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%1

7、5-25%5-10%5-10%滲透壓滲透壓1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L900mOsm/L900mOsm/L輸入地點輸入地點中央靜脈中央靜脈外周靜脈外周靜脈營養時間營養時間周周- -年年210% - 10%用于用于CPNCPN 高滲糖的危害：細胞內失水，滲透性利尿，高高滲糖的危害：細胞內失水，滲透性利尿，高滲昏迷滲昏迷 脂肪制劑脂肪制劑 - - 組成：組成：植物油植物油+ +乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） + +等滲劑（甘油）等滲劑（甘油）+ +水水+ +氫氧化鈉（氫氧化鈉（ PH PH 調節劑，調節劑，6.5-9.06.5-9.0） 脂肪乳

8、劑提供的熱卡最大脂肪乳劑提供的熱卡最大50%50%；能量糖脂比；能量糖脂比 2 2：1 1 - - 提供能量提供能量:9kcal/g:9kcal/g - - 必需脂肪酸必需脂肪酸 - - 攜帶脂溶性維生素攜帶脂溶性維生素 - - 大小大小:0.6:0.6m m的乳劑的乳劑 - 10-30%- 10-30%美國美國CDCCDC推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（total nutrients admixture, TNAtotal nutrients admixture, TNA）應）應2424小時內小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應勻速輸注，如脂

9、肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應1212小時。小時。 - 1- 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白質克蛋白質 蛋白質中氮的含量占蛋白質中氮的含量占16%16% - - 氧化產生氧化產生4kcal/g4kcal/g熱量熱量 - 3-20%- 3-20% - - 分類分類: :必需必需AAAA 非必需非必需 條件必需條件必需氨基酸制劑氨基酸制劑 平衡氨基酸：平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓樂凡命（滲透壓810mOsm） 無嚴重肝腎疾病的患者 谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（滲透壓）：多蒙特（滲透壓921mOsm） 復方氨基酸復方氨基酸3AA：肝病：肝病 復方氨基酸復方氨基酸9AA：腎用氨基酸

10、：腎用氨基酸 名稱名稱容量容量30%英英脫利匹脫利匹特特 （脂（脂肪乳）肪乳）8.5% 樂凡命樂凡命（氨基（氨基酸）酸） 10%葡萄葡萄糖注糖注射液射液 水樂水樂維他維他（水（水溶性）溶性） 維他利維他利匹特匹特（脂溶（脂溶性維生性維生素）素） 安達美安達美（多種（多種微量元微量元素）素） 格列格列福斯福斯（甘（甘油油 磷磷酸鈉）酸鈉） 萊美活萊美活力（丙力（丙氨酰谷氨酰谷氨酰胺）氨酰胺） 能量能量（Kcal）處方處方110002505002502101010974.5處方處方250025025011010872處方處方61000力文力文（20）%）2505002502101010740.5處

11、方處方95002502501101050872處方處方101000250500250210101050974.5丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺 特殊營養底物，是人體重要的氨基酸，是腸道的主要供能物質，重癥患者機體內谷氨酰胺含量可明顯減少至正常人的20%-80%，而且持續時間可達2030天。TPN或口服加入Gin均能有效預防腸道黏膜萎縮，增強小腸和結腸細胞活性；預防腸道細菌易位，減少腸管通透性，提高生存率，增加腸道功能。 增加腸粘膜血流；增加腸粘膜血流； 直接為腸粘膜提供營養物質；直接為腸粘膜提供營養物質； 刺激腸道激素和消化液的分泌；刺激腸道激素和消化液的分泌； 刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復；

12、刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復； 刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌。刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌。 保護腸粘膜屏障保護腸粘膜屏障腸內營養的應用指征經口攝食不能、不足或禁忌者；經口攝食不能、不足或禁忌者；營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；腺疾病等；其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養只有腸內營

13、養不可實施時才考慮腸外營養Q：早期早期腸內營養與腸內營養與延遲延遲腸內營養，哪個更好？腸內營養，哪個更好？腸內營養的禁忌癥腸管過度擴張，腸道血運惡化，腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸梗阻腸道缺血腸道缺血嚴重腹脹或嚴重腹脹或腹腔間室綜合征腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發生率，呼吸循環功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養。如何判斷腸內營養是否能開展？如何判斷腸內營養是否能開展？ 第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液30有助于減少反流、誤吸，由此降低吸入性有助于減少反流、誤吸，由此降低吸入性肺炎；肺炎； 對

14、于重癥患者、血糖波動較大、老年患者，推薦使用腸內對于重癥患者、血糖波動較大、老年患者，推薦使用腸內營養泵均速泵入；營養泵均速泵入； 胃內殘留量胃內殘留量250ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度；，應暫時停止輸注或降低輸注速度； 存在嚴重胃潴留或胃食管反流患者，可嘗試應用為動力藥存在嚴重胃潴留或胃食管反流患者，可嘗試應用為動力藥（甲氧氯普胺）改善胃腸動力。（甲氧氯普胺）改善胃腸動力。創傷病人的營養支持創傷病人的營養支持 嚴重嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養制劑的免疫營養制劑 與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時

15、宜及早開始腸內營養能時宜及早開始腸內營養（燒傷后6小時內給予腸內營養是安全、有效的，能夠更快地達到正氮平衡。一項回顧性研究顯示，傷后15小時內給予胃內營養的病人在第72小時有82的病人達到了目標熱卡；而延遲到傷后18小時再開始給予腸內營養組，大部分病人不能達到目標熱卡。另一項回顧研究顯示，傷后24小時內給予腸內營養的病人較24小時后給予腸內營養的病人，sepsis的發生率顯著下降）顱腦創傷病人的營養支持顱腦創傷病人的營養支持 對重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施對重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養。腸內營養。大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上病人在傷后第二周內大多數腦外傷

16、病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上病人在傷后第二周內仍有胃排空延遲，直至仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內營養。天后所有病人才能耐受足量腸內營養。雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。肝功能障礙營養支持肝功能障礙營養支持 合并肝功能不全的重癥病人，營養支持時合并肝功能不全的重癥病人，營養支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。氨基酸的比例。 合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選卡

17、以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。用中長鏈脂肪乳劑。急性重癥胰腺炎病人的營養支持急性重癥胰腺炎病人的營養支持 推薦意見推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復重癥急性胰腺炎病人，初期復蘇后條件允許時可開始營養支持，并優先蘇后條件允許時可開始營養支持，并優先考慮經空腸營養（考慮經空腸營養（A級）級） 推薦意見推薦意見2 重癥急性胰腺炎病人應增加谷重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。（氨酰胺補充。（B級）級）急慢性呼吸衰竭病人的營養支持急慢性呼吸衰竭病人的營養支持 推薦意見推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養支持，并首選腸內營養人應盡

18、早給予營養支持，并首選腸內營養。（。（B級）級） 推薦意見推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養支：慢性阻塞性肺疾病病人營養支持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（物的比例。（B級）級）對穩定期COPD病人補充1,6-FDP糾正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人應注意補充磷制劑，糾正低磷狀態。心功能不全病人的營養支持心功能不全病人的營養支持 推薦意見：心衰病人的營養支持宜選擇熱推薦意見：心衰病人的營養支持宜選擇熱卡密度較高的營養配方，適當增加碳水化卡密度較高的營養配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監測心臟功能。（合物比例，

19、并嚴密監測心臟功能。（C級）級）特殊營養素的藥理作用特殊營養素的藥理作用 推薦意見推薦意見1 接受腸外營養的重癥病人應早期接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）級） 推薦意見推薦意見2 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率。（科大手術后感染性并發癥的發生率。（B級級） 任何形式的營養支持，應配合強化胰島素任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平治療，嚴格控制血糖水平150mg/dl，并應，并應避免低血糖發生。（避

20、免低血糖發生。（A級）級）腸內營養制劑的分類中文名稱中文名稱英文名稱英文名稱劑型劑型氨基酸型腸內營養氨基酸型腸內營養劑劑Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散劑口服散劑短肽型腸內營養劑短肽型腸內營養劑(百普系列百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散劑口服散劑口服液體劑口服液體劑整蛋白型腸內營養整蛋白型腸內營養劑劑Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服散劑口服液體劑口服液體劑疾病特異型腸內營疾病特異型腸內營養劑養劑Enteral Nutrition(Disease Specific)

21、口服散劑口服散劑能否經口進食能否經口進食經口進食經口進食(能攝入80以上的營養)胃腸有無功能胃腸有無功能腸內營養腸內營養腸外營養腸外營養是是否否無無有有消化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常整蛋白配方整蛋白配方否否是是預消化配方預消化配方/單體制劑單體制劑腹瀉、便秘腹瀉、便秘高血糖高血糖高血脂高血脂容量攝入受限容量攝入受限膳食纖維配方膳食纖維配方緩釋淀粉緩釋淀粉低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高熱卡配方高熱卡配方疾病特殊配方疾病特殊配方重癥病人的營養支持營養制劑的選擇重癥病人的營養支持營養制劑的選擇重癥病人的營養支持營養制劑的選擇重癥病人的營養支持營養制劑的選擇人體內蛋白質消化吸收的過程(整

22、蛋白)蛋白質經胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)瑞代瑞代添加了膳食纖維的腸內營添加了膳食纖維的腸內營養制劑養制劑膳食纖維（膳食纖維（DF）來源來源于植物不被小腸消化酶水于植物不被小腸消化酶水解而直接進入腸道的多糖解而直接進入腸道的多糖和少量木質素的總和和少量木質素的總和緩解便秘；減少與腸內營緩解便秘；減少與腸內營養相關的腹瀉的發生；維養相關的腹瀉的發生；維持結腸功能正常；維持腸持結腸功能正常；維持腸道屏障道屏障瑞代 營養,但不升血糖,降低應激性高血糖的發生及危害瑞素、瑞高瑞素、瑞高整蛋白、無膳食纖維整蛋白、無膳食纖維 不含膳食纖維不含膳食纖維百普力百普力預消化預消化 百普力：短肽百普力：短肽 容易被小腸細胞直接容易被小腸細胞直接吸收利用吸收利用 適宜內科早期危重營適宜內科早期危重營養支持養支持 外科適應癥強外科適應癥強 不適宜長期營養支持不適宜長期營養支持常見腸內營養制劑比較（500ml）能量能量kcal蛋白蛋白g/L脂肪脂肪g/L碳水化碳水化合物合物g/L滲透壓滲透壓（mosm/L）特特 點點瑞素瑞素500191769250整蛋型腸內營養制劑整蛋型腸內營養制劑 瑞代瑞代450171660320緩釋淀粉為碳水化合物來