1、.腰椎退行性變 椎管狹窄的治療方法問題：杭州市新四軍第117醫院CT診斷報告檢查所見：腰3/骶1椎間盤膨出,壓迫硬膜囊,腰4/5椎間小關節間隙狹窄,骨質增生,黃韌帶鈣化,椎管狹窄,椎旁結構感無殊。診斷：腰椎退行性變，椎管狹窄。沒有最合適的解答其他答案1：腰椎的日常保健、腰椎疾病的預防及非手術治療睡覺和腰痛有什么關系嗎?筆者：張立博士北京大學第三醫院骨科副主任醫師臥床可緩解腰部肌肉的轉筋，可使腰肌和椎間盤得到充分的休息與放松。睡覺的床鋪應選擇硬板床或在木板床上放較硬的席夢思等彈性臥具，既舒服，又可使腰部得到充分休息與放松。傳統的棕繃或尼龍絲繃床、鋼絲繃床以及鋼絲繃的行軍床等，人躺臥在上面由于體重

2、的作用，身體會呈現中央低、四角高的狀況。其是使歷時間較長的棕繃床，彈性更差，人躺在上面，腰部肌肉仍持續處于轉筋狀況，使椎間盤也不能得到充分休息與放松，對腰部非常有害。很多人在這種床上睡覺后，次日清晨起床后會感到腰背酸痛無力，長此以往，極易造成腰肌勞損，也可誘發腰椎間盤突出癥。另外，軟的沙發或席夢思床墊太軟或彈性較差，也會產生和傳統的繃床一樣的缺點。有很多人在這些不合適的床上睡覺幾天就能夠誘發腰肌勞損，全日腰背酸痛無力，很長時間找不到原因，換上硬板床后腰肌勞損就可古跡般的痊愈。睡覺時的姿勢以雙下肢稍屈曲位，側臥為好，如許可使腰椎間盤內的壓力減低、腰部肌肉松弛，以獲得充分的休息。腰背肌的鍛煉很重要

3、筆者：張立博士北京大學第三醫院骨科副主任醫師腰背部肌肉是維持腰椎穩定性的重要結構之一，加強項腰背部肌肉的鍛煉，有助于維持及增強腰椎的穩定性，從而延緩腰椎勞損退變的進程，可以有效地預防急慢性腰部損傷和腰痛的發生。這對于曾經有過急慢性腰肌損傷、腰肌筋膜炎、腰肌勞損或腰椎間盤突出癥，而目前處于緩解期的病人，防止病情的復發尤其重要。由于腰腿痛而臥床休息或佩帶腰圍治療的人，腰部不活動，不受力，長此以往可以引起腰肌的廢用性萎縮和無力，因此，應當更加加強腰背肌的鍛煉。腰背肌鍛煉的方法簡便易行、成本低廉，各人天天都可自我完成。基本沒有其它各種治療方法的不良反應。鍛煉時可以俯臥床上，去枕，雙手背后，用力挺胸抬頭

4、，使頭胸離開床面，同時膝關節伸直，兩大腿用力向后也離開床面，持續35秒，然后肌肉放松休息35秒為一個周期，這種方法俗稱"燕飛"或"小燕飛"；對于腰肌力量較弱或肥胖的人物來說，上述方法比較吃力，可以采用"五點支撐"的方法鍛煉，仰臥在床上，去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠雙肩、雙肘部和雙腳這五點支撐起整個身體的重量，持續35秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息35秒為一個周期。各人可以根據自己的實際情況，選擇合適自己的方法進行鍛煉。腰背肌鍛煉的次數和強度要因人而異，天天可練十余次至百余次，分35組完成。應當循序漸進，天

5、天可逐漸增加鍛煉量。如鍛煉后次日感到腰部酸痛、不適、發僵等，應適當地減少鍛煉的強度和頻度，或停止鍛煉，以免加重癥狀；鍛煉時也不要突然用力過猛，以防因鍛煉腰肌而扭了腰。如果已經有腰部酸痛、發僵、不適等癥狀時，應當停止或減少腰背肌鍛煉；在腰腿痛急性發作時應當及時休息，停止練習，否則，可能使原有癥狀加重。腰部的保健運動要講究科學筆者：張立博士北京大學第三醫院骨科副主任醫師出現腰腿痛癥狀后，如果經過充分的休息或治療，勞損的腰部肌肉及韌帶可以得到恢復，癥狀即可得到一定程度的緩解；反之，如果接續勞損，局部組織的無菌性炎癥反應接續加重，肌肉的彈性會越來越差，椎體、椎間盤受到勞損性刺激，形成惡性循環。因此，得

6、了腰腿痛以后，科學的方法應當是消息結合，治療與保健相結合，在急性發作時應及時到醫院就醫，充分休息甚至是絕對臥硬板床休息，待癥狀穩定或緩解后，應加強腰背部的鍛煉和腰背部的適當活動。正確的腰背部的鍛煉和腰背部的適當活動，可以增強腰部肌肉、韌帶、關節囊等組織的力量和彈性，可以整頸腰椎和周圍軟組織的關系，改善腰椎椎間關節的功能，增強腰椎的穩定性。同時，適當舒緩的活動，還有助于改善局部血液循環、解除疲勞、舒筋通脈、活血化瘀，有助于緩解局部的疼痛和組織的粘連；同時還可緩解肌肉緊張和轉筋，防止腰部肌肉的廢用性萎縮；還可以防止和減緩腰椎的勞損，有效地延緩腰椎退變的過程；可以緩解骨刺等各種靜態的壓迫因素以及腰椎

7、不定因素對神經根的不良刺激，防止和減少由于腰椎勞損、退變所導致的腰腿痛等癥狀。但需要注意的是，腰背部的鍛煉運動應當舒緩程度適當，速度不宜過快，持續時間及強度不宜過大，也不能太頻繁。應當以鍛煉后腰部舒適，不加重原有癥狀，不出現腰部酸痛不適為度；如腰腿痛癥狀急性發病，有劇烈的腰背部疼痛者，應當以休息為主，不要練習。反復的、過多的用力搖晃腰部也是不正確的，腰部的不適當的鍛煉非但起不到保健的目的，而且由于腰椎的過度反復運動，反倒會加速腰椎的勞損和退變，可能使無病的健康人誘發出腰腿痛，或使已有癥狀的病人加重癥狀。就像前面提到的錢先生，在腰痛還很重的時候，還不適當地晃動腰部，甚至還想要慢跑鍛煉，其成果當然

8、會適得其反。正確的方法應當是，在腰腿痛的急性發作時期，采用適當的臥床休息、腰圍局部制動、口服消炎止痛藥物、腰部牽引、理療等治療方法為主，在癥狀明顯緩解或消掉后，再開始循序漸進地進行腰背肌的鍛煉和舒緩程度適當的腰部活動。對于臥床休息的病人，應當在不加重腰腿痛癥狀的前提下，在床上加強四體的活動，以防止或減緩肢體的廢用性萎縮，減少四體的關節僵硬和韌帶粘連。下地后的腰部的運動練習，可取站立位，兩腳分隔，與肩同寬，先緩慢地使腰部盡量前驅、后伸、左右側曲、左右旋轉到接近最大限度，各個方向的活動可反復515個周期，不宜過多。也可以在座位工作的間隙，雙手扶著腰部，輕輕地向各個方向活動，還可以適當緩解座位工作時

9、緊張的思想壓力。腰腿痛是能夠治愈的，其治療的目的是消除癥狀而非去除骨刺筆者：張立博士北京大學第三醫院骨科副主任醫師腰椎的退變增生，是一個逐漸進展的生理或病理性的退變老化過程。在這過程中，除表現有椎間盤退變、椎間隙狹窄、椎體先后緣及關節突的骨質增生外，其周圍的關節囊、韌帶也相應地發生充血、腫脹、纖維化、鈣化或骨化等一系列的變化，從而可以刺激和壓迫腰神經根，出現腰痛或下肢的放射性疼痛麻木等癥狀。目前，尚缺少有效的方法使腰椎的退變增生逆轉或按捺其接續發展，也就是說，腰椎的退變增生于人的自然老化有關，這是不可逆轉的，因此無需治療，也無法治療。臨床上采用的各種非手術的治療方法，主要是針對腰椎退變增生后周

10、圍組織的反應性變化，通過適當休息、腰部制動、消炎止痛藥物以及理療等治療措施，減輕周圍組織反應性的炎癥、缺血、腫脹等，減緩對腰神經根的刺激和壓迫，使有關臨床癥狀得以改善，如果癥狀完全消掉，則我們說，頸腰腿痛從臨床上得到了治愈。從這個意義上來講，腰椎的骨刺等增生退變性改變既無法治療的，也無需治療；而腰腿痛是可以治療的，也是可以治愈的。腰腿痛治療的目的僅僅是針對腰椎退變所產生的臨床癥狀，而不是治療骨質增生和消除骨刺。所謂臨床治愈就是消除了由于腰椎骨刺、骨質增生或腰肌勞損等原因所導致的各種腰腿痛的臨床癥狀，而不是消除骨刺，所以，治療腰腿痛的療效標準應當從臨床來評價，而不是從影像學X線片上來評價。當然，

11、對于腰間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，如果非手術的治療方法不能有效地緩解病人的癥狀，則可以選用手術治療的方法。手術時可以直接切掉壓迫或刺激腰神經根的骨刺或突出的椎間盤，也可以通過植骨融合的方法使不定的腰椎重新獲得新的穩定，從而減輕對腰神經根的刺激，從而緩解腰腿痛的癥狀。但手術也只是針對導致癥狀的病因，并不是要切掉腰椎所有的骨刺。當出現腰腿痛癥狀或原有癥狀加重，應當去醫院就診，根據大夫的提議，可以選擇合適的治療方法。腰腿痛的治療方法可分為非手術保守療法及手術療法兩大類。制訂治療方案時不僅要根據病人不同的臨床類型、病程是非、病情輕重、患者的健康狀況等進行全面闡發，而且在治療過程中還要根據患者對治療效驗的

12、不同反應及時加以調整。腰腿痛的癥狀經過正確及時的治療是可以消掉或減輕的，因此腰腿痛是可以治愈的。如果你已患上了腰腿痛，千萬不要緊張。在目前的醫療水平下，經過正規的治療，約95%的病人都可以治愈，但要及早就醫，切勿誤信偏方及江湖郎中，更不可讓沒有治療腰腿經痛驗的人隨便推拿按摩"擺弄"。因推拿按摩操作不當，引起病情加重甚至下肢風癱或大小便掉禁的病例并不鮮見。目前，腰腿痛被以為是一種自限性的疾病。臨床上，絕大大都的腰間盤突出癥以及腰肌勞損、腰椎棘上韌帶炎等疾病，采用非手術的保守治療方法可以獲得明顯的緩解和治療效驗，得到痊愈，因此治療上宜首選用非手術療法為主；如果腰間盤突出癥保守治

13、療無效，或是腰椎管狹窄癥等情況，病人下肢麻木疼痛較重，多以手術治療為宜。手術治療的效驗目前基本比較滿意，絕大部門病人可以恢復杰出的生活和工作能力，有希望獲得治愈。因此，已診斷腰腿痛的病人沒必要畏懼和焦慮，要與大夫配合，遵循醫囑進行治療，絕大部門腰腿痛病人選擇正確的治療和康復方法是可以獲得痊愈的。腰間盤突出癥的病人如何選擇治療方法?筆者：張立博士北京大學第三醫院骨科副主任醫師絕大部門腰椎間盤突出癥引起的慢性腰腿痛，非手術療法有杰出的效驗，是大大都病人首選的治療方法。非手術療法簡單方便，合并癥少，費用低廉，病人易于接管，對大都的腰間盤突出癥患者療效滿意。正確地綜合應用各種非手術療法，大部門病人有希

14、望得到治愈；即使需要接管手術治療的病人，在手術前落伍行各種有效的非手術療法也是必不可少的。少數經持久非手術治療的效驗不肯定，或雖有一定效驗但癥狀反復發筆者，應當考慮手術治療；少數因神經根受壓出現下肢肌虛偽的言語痹、大小便功能停滯者，應當盡早手術；另外，少數病人癥狀急性發作，疼痛劇烈難忍，嚴重影響生活，特別是夜間難以入眠者，預計非手術治療難以在短期內奏效，應考慮盡早手術治療。對于需要進行手術治療的單純腰間盤突出癥病人，大都僅僅從腰椎后方切掉突出的椎間盤，解除對神經根的壓迫，可以迅速有效地緩解病人腰腿痛的癥狀，療效滿意。這種手術操作是成熟的技術，操作相對比較簡單，合并癥少，手術切口小，對腰椎的穩定

15、性破壞也小，絕大大都病人近期及遠期療效均滿意，術后能迅速恢復沒事了的工作與生活，復發率低。特別是在技術力量雄厚的大醫院，手術治療的效驗應該更加有保障。對于腰間盤突出癥合并腰椎不定的病人，除了上述切掉突出的椎間盤外，往往還需要加用椎弓根釘固定以及植骨融合術，其方法和腰椎管狹窄癥的手術類似。腰圍在腰腿痛的治療中起什么作用?筆者：張立博士北京大學第三醫院骨科副主任醫師腰部制動的目的一是使腰部肌肉休息。二是將腰椎適當固定制動后，可限制腰部作過度活動，減少腰椎增生的骨刺、突出的間盤等壓迫物對腰神經根的不良刺激，減少椎間關節的創傷性反應，緩解和改善椎間隙的壓力狀況，減少接續損傷及勞損，有利于組織水腫的減退

16、及損傷的修復，還可以起到鞏固療效，防止復發的作用。腰部制動主要是使用各種支具，比如腰圍等，適用于大部門的腰腿痛患者。大大都腰腿痛患者在治療時期都最好堅持使用腰部支具固定，特別是腰椎手術后的病人必須使用，腰部支具可以起床時戴上，臥床休息時可去除。對于腰腿痛病人來說，除了臥床休息之外，腰圍的固定制動在病人的非手術保守治療時期，是處于第二位的基本保守治療措施，非常重要，腰部支具對于某些不能持久堅持臥床的病人更有意義。有的患者單以腰圍保護也可使癥狀好轉，但我們仍提倡腰圍保護應與臥床休息、理療、牽引、消炎止痛藥物及活血化淤、消腫止痛等國藥及局部外用藥物等配合治療，方能取得更佳效驗。現在有很多醫療器械廠家

17、，制成為了各式腰圍或腰部支具，供不同體型及不同要求的病人挑選。病人可根據腰部的粗細及各自不同要求選擇。大大都支具有輕便、健壯、佩帶與拆卸方便等獨特的地方，某些廠家還可隨不同病人的要求而量身定做。腰圍或腰部支具的使用有利也有弊。好處是對于癥狀的緩解效驗可靠，缺點是減弱了腰部肌肉的鍛煉機會，持久應用可引起腰部肌肉萎縮、腰部僵硬。所以穿戴時間不可過久，癥狀嚴重時沒關系短時間應用，在癥狀逐漸減輕后應當及時去除。其它時間若無不適，則沒必要經常戴用，應讓腰部肌肉有適當的鍛煉機會為妥。在應用腰圍時期，要加強腰背肌肉的鍛煉，以使其恢復力量，有利于腰椎穩定性的恢復和加強。以往，對有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手

18、術治療，因為以為該病總是進展性的，然而，近年來的研究成果表明，應先行一階段保守治療后再確定是否需行手術治療1非手術治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經受壓而至的炎性反應外，還具有止痛效驗。這類藥物應用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應注意。經雙盲交叉對比研究成果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的間隔1.2.4。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和無

19、氧健康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，大都病人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接管手術治療1-3腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般以為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前

20、瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經雙盲交叉對比研究成果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回首性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀持久有減輕。Derby等人研究的成果表明，對硬膜外激素封閉治療反應好，其手術治療也取得滿意的效驗，對硬膜外激素封閉治療反應差，其手術治療也未取得滿意的效驗，對根性痛<1年者，應用激素封閉治療不能預測手術效驗。Rosen等人回首性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀持久有減輕。Cio

21、con等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續3次，疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、傳染和化學性腦膜炎等合并癥，但在非手術治療中，仍是一種重要的治療方法。不少筆者以為，具有相對安全，副作用小，病人易于接管等優點1.2。2手術治療2.1手術指證當病人生活質量降低和因疼痛不可耐受且經保守治療無效時，應考慮手術治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查成果相一致。單純影像學改變絕不能作為手術適應證。必須強調：手術治療目的是減輕下肢適應癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術后腰痛也有減輕，手術目的是減輕癥狀而不是治愈。術后遠期隨訪中，仍有增生再長入降低壓力區

22、的可能，使神經受壓癥狀復發。手術也沒可能使已經發生退行性改變的椎間盤和小關節恢復沒事了。也不能中止脊椎退行性改變的自然發展過程1。腰椎管狹窄降低壓力術式文獻報告很多，基本上分為廣泛椎板切掉降低壓力和有限降低壓力兩類。2.2標準的廣泛椎板切掉降低壓力方法在所有受到牽累的脊柱橫向平面，由側隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受到牽累神經根在直視下從硬膜肇始部至神經孔出口的整個行程行徹底降低壓力，所有嵌壓神經根的側隱窩行降低壓力，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側神經根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面降低壓力遠期效驗不理想1.22.3有限降低壓力方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶

23、打折、增生性肥厚、小關節和關節囊的增生以及纖維環膨出而至。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應行選擇性的有限降低壓力，以保留較多的后部骨和韌帶結構，從理論上講，可減少術后發生脊椎不定。該操作斜行椎板切掉，是將椎板外側前部斜行切掉，選擇性的行單側或雙側以及平臉部門椎板切掉或椎板成形術。McCulloch5、6先容的方法：后正中肉皮兒切口(單平面5cm)，向雙側游離后，分別作雙側降低壓力，一般先行左側。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側方剝分離椎旁肌，單側椎板切掉范圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上椎板)。內側小關節切掉至椎弓內界，以保

24、證達到關節突下徹底降低壓力，對。滑脫同時行橫突間植骨。然后，在另一側行類似手術。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術稱之為降低壓力術(Microdecompression)6。多平面椎板切掉降低壓力方法與標準的廣泛椎板切掉降低壓力方法，比擬較的前瞻性與RAND分組研究的成果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床成果相似。多平面椎板切掉降低壓力手術時間較長，發生神經損傷為12%。多平面椎板切掉降低壓力中26%因術中降低壓力不理想，不得已又改為標準的廣泛椎板切掉降低壓力的術式。近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切掉，應通過神經學檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責任椎)，可行走路先

25、后檢查或選擇性神經困阻。某一神經根困阻后癥狀消掉，即表明該神經根受壓。一組報告中，28例兩平面剖解性椎管狹窄中，23例(82%)以為是一平面引起癥狀，5例(18%)以為是兩平面引起癥狀，降低壓力手術僅在以為引起癥狀的12個平面進行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面降低壓力手術，術后效驗與兩平面狹窄者相似6。2.4植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄降低壓力術后行融合的作用討論較多。降低壓力后沒有同時行植骨融合術，已有并發腰椎滑脫的報告，降低壓力同時行小關節全切，術后腰椎滑脫多達2倍，是術后效驗不好的原因之一。但同時行植骨融合術，使手術復雜化，延長了手術時間，增加了掉血量，術后合并癥增多，康復時間延長，

26、一般以為同時行脊椎融合術對患者康復無益1。下面所開列因素應考慮需同時行植骨融合術1、2、6112.4.1伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純降低壓力取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩定。然而，另有資料表明，同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術前有滑脫，術后隨訪8.6年的成果，其中6例單純降低壓力，另10例同時行融合術，發現未行融合者骨質長入椎管較多，臨床效驗不及同時行融合者。近年來的文獻闡發資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術效驗1.5。Postacchinit和Cinotti等人發現，術后骨質增生在腰椎

27、單純降低壓力未同時滑脫階段融合者較常見。2.4.2伴有脊柱側凸或后凸對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側凸行廣泛降低壓力，有造成脊柱掉穩或畸形加重的可能。很有必要同時行關節融合術。但并不是所有椎管狹窄伴側凸后凸者均行融合術，是否同時行融合術，取決于四個方面：應考慮彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線片顯示彎曲可部門糾正，單純降低壓力有彎曲發展的危險。彎曲是否為進展性，若有進展就有融合的指證。伴有椎體側方滑脫，表明該階段不定，單純降低壓力會加重不定。側凸凹側有明顯的神經受壓時，行凹側椎板和部門小關節切掉，難以達到凹側神經充分降低壓力，擴大降低壓力需考慮融合術1。2.4.3統一平面復發性椎管狹窄當確定再次行手術

28、治療時，應考慮同時行關節融合術。因再次手術需增加小關節的切掉，以擴大側隱窩和中央椎管，小關節切除跨越50%會導致階段性不穩，特別是小關節向矢狀面傾斜時。復發性椎管狹窄伴有醫源性滑脫時，再次手術一定要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩定性。2.4.4小關節去除過多由于手術時小關節切掉或切掉>50%會引起不定，應同時行脊椎融合術，以防術后脊椎不穩或疼痛。如果至少有一側小關節的完備性保留，脊椎的穩定性就能維持。可是，有生命的物質力學研究表明，單側小關節切掉后(表明節階活動性明顯增加)，即使另一側完備性杰出，也將會發生不定，單側或雙側小關節內側部門切掉(<50%)，對脊椎的穩定性影響甚微13.14。2.5脊柱內固定植骨融合是否同時應用內固定器械爭議較多。內固定的目的是：糾正脊柱畸形