1、精選優質文檔-傾情為你奉上XXX醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法第一章總則第一條為加強本院抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，根據國家相關衛生法律法規，特制定本辦法。第二條 本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第三條醫務科負責全院抗菌藥物臨床應用的監督管理。第四條抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。第五條抗菌藥物臨床應用實行分級管理

2、。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨壒芾砟夸浻伤巹┛浦贫?/p>

3、，報藥事管理與藥物治療學委員會備案。第二章組織機構和職責第六條院長是本院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。第七條醫院設立抗菌藥物管理工作組，由醫務、藥學、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有相關專業高級技術職務任職資格的人員組成，醫務科、藥劑科共同負責日常管理工作。第八條抗菌藥物管理工作組主要職責是：（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本院抗菌藥物臨床應用管理辦法并組織實施；（二）審議本院抗菌藥物供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施；（三）對本院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、上報監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措

4、施；（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。第九條配備感染性疾病專業醫師。感染性疾病專業醫師負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。第十條 配備抗菌藥物相關專業的臨床藥師。臨床藥師負責對本院抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。第十一條建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室。臨床微生物室開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。第三章抗菌藥物臨床應用管理第十二條全院各

5、科室應當嚴格執行處方管理辦法、醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家處方集等相關規定及技術規范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。第十三條按照山西省衛生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本院抗菌藥物供應目錄，并向相關部門備案?？咕幬锕夸洶ú少徔咕幬锏钠贩N、品規。未經備案的抗菌藥物品種、品規，不得采購。第十四條藥劑科和采供科應當嚴格控制本院抗菌藥物供應目錄的品種數量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。第十五條抗菌藥物管理工作組應當定期調整抗菌藥物供應目錄

6、品種結構，調整周期原則上為2年，最短不得少于1年。第十六條采供科應當按照國家藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用國家基本藥物目錄、國家處方集和國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。第十七條本院抗菌藥物應當由采供科統一采購供應，由藥劑科進行調劑。其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非采供科采購供應的抗菌藥物。第十八條因特殊治療需要，確需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本院抗菌藥物管理工作組審

7、核同意后，由采供科臨時一次性購入使用。第十九條建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥劑科提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄?？咕幬锲贩N或者品規存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規使用等情況的，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執行。清退或者

8、更換的抗菌藥物品種或者品規原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。第二十條具有高級專業技術職務任職資格的醫師，授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師，授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，獲得抗菌藥物調劑資格。醫務科定期對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。經培訓并考核合格后，方可獲得相應的抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格。第二十一條抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核內容應當包括：（一）藥品管理法、執業醫師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管

9、理辦法、醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家基本藥物處方集、國家處方集和醫院處方點評管理規范（試行）等相關法律、法規、規章和規范性文件；（二）抗菌藥物臨床應用管理規范；（三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；（四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應的防治。第二十二條醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。第二十三條嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用

10、級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。第二十四條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。第二十五條定期開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使

11、用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。第二十六條應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結果未出具前，可以根據本院細菌耐藥監測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整。第二十七條開展細菌耐藥監測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施：（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本院醫務人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停

12、針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。第二十八條建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。藥劑科應當對臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示；由醫務科對排名后位或者發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。第二十九條醫務科和藥劑科應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業違規銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物。第三十條加強對抗

13、菌藥物生產、經營企業在本院銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業，應當及時采取暫停進藥、清退等措施。第四章監督管理第三十一條建立我院抗菌藥物臨床應用管理評估制度。第三十二條建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公布和誡勉談話制度。對臨床各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，將排名情況向全院公布，并報上級衛生行政部門備案；對發生重大、特大醫療質量安全事件或者存在嚴重醫療質量安全隱患的臨床科主任進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。第三十三條醫務科應當將抗菌藥物臨床應用情況納入本院考核指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫師聘任的重要指標，考核不合格的，視情況對醫師做出取消抗菌藥物處方權的

14、處理。第三十四條抗菌藥物管理組應當定期組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為醫師定期考核、臨床科室和醫務人員績效考核依據。第三十五條醫務科應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。第三十六條醫師出現下列情形之一的，取消其處方權：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；（三）未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。第三十七條藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，應當取消其藥物調劑資格。第三十八條醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。第五章法律責任第三十九條醫院負責人、藥品采購人員、醫師等有關人員索取、收受藥品生產企業、藥品經營企業或者其代理人給予的財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的，由晉城市衛生局依據國家有關法律法規進行處理。第四十條醫師有下列情形之一的，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業