1、腰椎間盤突出癥圍術(shù)期的護(hù)理脊柱骨病科：王潔 腰椎間盤突出癥是腰椎間盤退行性改變后，椎間盤 的纖維環(huán)破裂，髓核組織突出或脫出于后方或椎管內(nèi)， 導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，而產(chǎn)生腰部疼痛， 一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀的一種 臨床綜合癥。以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。一、定義髓核髓核纖維環(huán)纖維環(huán)脊椎體脊椎體 鐵 環(huán)水木 板正常的腰椎間盤正常的腰椎間盤發(fā)生病變的腰椎間盤二、病因與分型分型1.膨隆型：經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型：需手術(shù)治療。3.脫垂游離型：手術(shù)治療為主。病因1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素2.外傷、勞損3.椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)（成年后

2、逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差）4.遺傳因素或腰骶先天異常5.誘因有腰姿不正、負(fù)重、妊娠、受寒、肥胖、消瘦等。 1、腰椎間盤膨出：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。2、腰椎間盤突出：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根。3、腰椎間盤脫出：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根脊髓。 1.腰痛 是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛 絕大多數(shù)患者是腰45、腰5骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直

3、到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。3.馬尾神經(jīng)癥狀 向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。 三、臨床表現(xiàn) 癥 狀1.一般體征：（1）腰椎側(cè)凸 是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。（2）腰部活動(dòng)受限 急性期前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r(shí)可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽拉。（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm

4、處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。2.特殊體征：直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性(患者雙下肢伸直仰臥，檢查者一手扶住患者膝部使其膝關(guān)節(jié)伸直，另一手握住踝部并徐徐將之抬直抬腿測(cè)試示意圖高，直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄下此時(shí)下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達(dá)80度左右，且無放射痛。在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)行直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)，即檢查者將患者下肢抬高到最大限度后，放下約10度左右，在患者不注意時(shí)，突然將足背屈，若能引起下肢放射痛即為陽性)。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性(病人俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直180度，檢查者將患肢小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方痛即為陽性，在腰2-3和

5、腰3-4椎間盤突出時(shí)為陽性。)3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺障礙 早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。（2）肌力下降 腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降。骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。（3）反射改變 腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退。腰5神經(jīng)根受損時(shí)對(duì)反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)則跟腱反射障礙。三、臨床表現(xiàn) 體 征適用于：年輕、初次發(fā)作或病程 適用于：病史超過三個(gè)月，嚴(yán)格較短者；癥狀較輕，休息后癥狀 保守治療無效或保守治療有效，但可自行緩解者；影像學(xué)檢查無明 常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作，顯椎管狹窄。 但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明

6、顯，方法：絕對(duì)臥床休息，牽引治療， 患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體理療和推拿、按摩，皮質(zhì)激素硬膜 位者；合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；外注射 ，髓核化學(xué)溶解法。 出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉 萎縮、肌力下降；椎管狹窄者。 方法：經(jīng)后路腰背部切口，部分椎 板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行 椎間盤切除。非手術(shù)療法四、治療 手術(shù)治療五、術(shù)前護(hù)理 1.休息 2.心里護(hù)理 3.功能鍛煉指導(dǎo) 4.疼痛的處理 5.術(shù)前準(zhǔn)備：各項(xiàng)輔助檢查、皮膚準(zhǔn)備、皮試等。術(shù)前護(hù)理一)心理護(hù)理 由于病程長(zhǎng)癥狀重,反復(fù)發(fā)作,不但影響工作,而且生活難以自理,痛苦極大。患者迫切要求盡快手術(shù),減輕痛苦。護(hù)士應(yīng)深入病房做耐心細(xì)致的解釋工作,對(duì)手

7、術(shù)有充分的認(rèn)識(shí),并介紹同類病人康復(fù)的經(jīng)驗(yàn),介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，做好周密的計(jì)劃和充分的準(zhǔn)備使患者保持良好心理狀態(tài)。二)體位訓(xùn)練和排便訓(xùn)練 指導(dǎo)患者手術(shù)前三天開始訓(xùn)練側(cè)臥位,以利手術(shù)時(shí)需要。手術(shù)前三天開始訓(xùn)練患者臥床排便。說明此項(xiàng)訓(xùn)練的重要性及必要性,告訴病人術(shù)后必須臥床2w左右才能下床活動(dòng)。六、術(shù)后護(hù)理2、體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)。術(shù)后2h內(nèi)平臥，不翻身，以壓迫止血，利于傷口恢復(fù)。術(shù)后2h后至少每2h呈軸線式翻身一次，輪換平臥及左右側(cè)臥，左右臥位時(shí)可以在一側(cè)肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成30-45角防止骶骨部受壓，預(yù)防壓瘡。3、飲食護(hù)理 術(shù)后6h后指導(dǎo)病人吃清淡易

8、消化、高維生素、半流質(zhì)飲食，少食多餐。禁食甜食及產(chǎn)氣性食物，防止腹脹不適。4、疼痛的護(hù)理 患者術(shù)后麻醉作用消失后，感覺開始恢復(fù)，切口疼痛逐漸加劇，護(hù)士應(yīng)做出相應(yīng)解釋、勸慰，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。鎮(zhèn)痛藥物最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時(shí)間6h。1、生命體征監(jiān)測(cè) 因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生血容量不足致低血壓，密切注意生命體征的變化，保持呼吸道通暢。給予氧氣吸入，氧流量1-3L/min。術(shù)后護(hù)理5、引流管護(hù)理 妥善固定引流管，保持引流通暢，定時(shí)擠捏引流管，防止折疊、堵塞，定時(shí)觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。如引流液量多，顏色鮮紅，超過100ml，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流

9、液呈淡紅色，且病人有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應(yīng)考慮腦脊液漏，立即報(bào)告醫(yī)生處理。引流管一般于術(shù)后24-48h 拔除，拔除引流管后注意傷口滲血情況。8、心理護(hù)理， 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、脊髓神經(jīng)功能的觀察 術(shù)后72h嚴(yán)密觀察患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)、深淺反射,術(shù)后恢復(fù)期也要觀察患者雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)，肌力是否改善，神經(jīng)反射是否對(duì)稱，有無病理反射，注意有無刺痛，麻木或下肢移動(dòng)困難等癥狀。7、排便、排尿的護(hù)理，嚴(yán)格床上排便、排尿，忌坐起下床。術(shù)后護(hù)理9.并發(fā)癥的觀察 ： （1）椎間隙感染：主要表現(xiàn)術(shù)后原發(fā)癥狀緩解后又出現(xiàn)腰部痙攣疼痛，特點(diǎn)是白天輕，夜間重，可出現(xiàn)板狀腹，有不規(guī)則發(fā)熱。（2）神經(jīng)血管繼發(fā)性

10、損傷：主要表現(xiàn)為神經(jīng)損傷，下肢麻木、肌力下降，大小便失禁。血管損傷，下肢靜脈栓塞、疼痛、腫脹。（3）切口血腫：切口周圍腫脹，引流液不多，同時(shí)出現(xiàn)下肢及會(huì)陰部疼痛、麻木、排尿困難，切勿觀察等待，盡快通知醫(yī)生。因?yàn)檠[可能壓迫馬尾神經(jīng)引起癱瘓，造成不可逆的時(shí)間損傷。（4）腦脊液漏：如出現(xiàn)傷口大量滲液，引流液明顯增多，為淡紅色或淡黃色，患者可能出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力考慮腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，傷口負(fù)壓引流改為普通引流袋引流。切口局部用1kg沙袋加壓，抬高床尾15-30cm，觀察引流液的顏色、量的變化并記錄，避免咳嗽、便秘等情況以免腹壓增高。七、功能鍛煉（防止術(shù)后神經(jīng)根粘連、肌肉失用性萎縮）（防止術(shù)后

11、神經(jīng)根粘連、肌肉失用性萎縮）1、四肢關(guān)節(jié)鍛煉 術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢伸屈練習(xí)以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸跖屈鍛煉。肢體抬高的幅度以病人能忍受疼痛為限。同時(shí)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，能夠增加肺活量，促進(jìn)換氣，防止臥床引起的肺部并發(fā)癥，腹部按摩可增強(qiáng)腹肌肌力，減少腹脹、便秘和尿潴留的發(fā)生。2、直腿抬高鍛煉 術(shù)后第二天即可協(xié)助病人做直腿抬高，抬高從30度開始,維持5s左右，每次抬腿10-15次，每天可進(jìn)行多次。為了避免下肢活動(dòng)過度牽拉神經(jīng)根，應(yīng)將活動(dòng)范圍限制在1m以內(nèi)。以后鼓勵(lì)病人主動(dòng)直腿抬高，逐漸增大抬腿幅度和時(shí)間，防止神經(jīng)根的粘連，鍛練股四頭肌，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。功能鍛煉3、腰

12、背肌功能鍛煉 腰背肌的力量在一定程度上能維持脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后5-7天指導(dǎo)病人行五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支隊(duì)法、飛燕點(diǎn)水法鍛煉腰背肌功能，每天3-4次，每次20-40節(jié)，時(shí)間5-10分鐘為宜。根據(jù)患者的年齡、身體狀況選擇適宜的動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)量以腰腿部無不適為度，由慢到快，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)，持之以恒。4、坐臥立行鍛煉 術(shù)后10-12天可在腰圍保護(hù)下逐漸下地活動(dòng)，腰圍的選擇要與患者的體型相應(yīng)，一般上至肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊，指導(dǎo)患者采取正確的坐、臥、立、行及姿勢(shì)，以減少急、慢性損傷的機(jī)會(huì)。初次下地時(shí)間應(yīng)短，每次10min左右，等適應(yīng)后逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)的時(shí)間和次數(shù)。 腰背肌功能鍛煉

13、（1）仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當(dāng)支點(diǎn)，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關(guān)節(jié)抬平，然后緩慢放下，一起一落為一個(gè)動(dòng)作，連續(xù)20-30個(gè)。（2）仰臥，雙臂置于胸前，用頭及雙足支撐，拱腰臀及背騰空離床（3）仰臥，用雙手，雙足4點(diǎn)支撐在床上，全身騰空呈拱橋狀（4）俯臥，頸后伸稍用力后抬起胸部離開床面，兩上肢向后背伸，兩膝伸直，抬雙腿以腹部為支撐點(diǎn)，形似飛燕點(diǎn)水，八、出院指導(dǎo)1、出院后繼續(xù)功能鍛煉，避免腰部過度勞累。2、不要連續(xù)使用腰圍3個(gè)月以上。3、3-6個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)和提重物，加強(qiáng)腰背肌鍛煉半年以上。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意保暖，保持良好心態(tài)。九、預(yù)防1、保持腰椎的正確姿勢(shì)即腰 4、避免在腰椎側(cè)彎及扭

14、轉(zhuǎn)時(shí) 7、肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。著椎前凸位坐姿時(shí)應(yīng)選擇高且 突然用力，不能避免時(shí)，也 裝時(shí)避免穿高跟鞋。有靠背的椅子，臥位應(yīng)選硬 應(yīng)先做熱身運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)脊 8、已患腰椎間盤突出癥的板床。 柱抗復(fù)合能力。 患者應(yīng)配帶腰圍，限制腰部2、在一定的時(shí)間內(nèi)應(yīng)隨時(shí) 5、功能鍛煉可改善局部血 活動(dòng)，避免加重病情或復(fù)調(diào)節(jié)體位，不要長(zhǎng)時(shí)間處于 液循環(huán)，減輕和消除腰椎間 發(fā)，臥床后可解掉腰圍。一種姿勢(shì)，如久坐，尤其長(zhǎng) 盤周圍軟組織的水腫，延緩 9、積極地近早地采取有效時(shí)間彎腰最易使椎間盤后突。 和防止椎間盤突出。但切 的治療措施，避免延誤病3、學(xué)習(xí)省力的姿勢(shì)動(dòng)作，如 忌超強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)。可做 情，給自己帶來痛苦，給搬重

15、物時(shí)盡量采取屈膝屈髖 以下腰部保健操：、腰部 治療增加難度。下蹲，避免直腿彎腰搬物， 的伸展運(yùn)動(dòng)；、魚躍式腰重物應(yīng)盡量靠近身體。 背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受 涼。 十、飲食3、如有咳喘病史，應(yīng)少吃或不吃辣椒等刺激性食物，以免引起咳喘而使腰腿痛癥狀加重。4、腰椎已經(jīng)長(zhǎng)出骨刺的病人則不宜攝取太多鈣質(zhì)。1、合理安排飲食，注意少食多餐，飲食中注意補(bǔ)充鈣、鎂、維生素D以及維生素B族等。多吃含鈣豐富的食物如奶類、豆類、小蝦米、海帶等。2、多吃蔬菜水果，以保持大便通暢。肉及脂肪量較高的食物盡量少吃，易引起大便干燥，排便用力可導(dǎo)致病情加重。5、應(yīng)限制飲食，保持體重，避免過胖。6、另外，如有煙、酒嗜好應(yīng)及時(shí)戒掉，以利早日康