1、玻璃體切割手術中值得注意關鍵點1970年玻璃體切割手術應用于臨床v療效卓越被公認。v眼科醫(yī)生廣泛接受并實施該手術。v由于經(jīng)驗和認識的不同，在臨床實踐過程中出現(xiàn)了這樣那樣的問題。v根據(jù)臨床上碰到的一些病例提出一些 意見和建議。與同道們討論、磋商。v病例來源v云、貴、川、渝1 手術適應癥的選擇v例1 患者 男 35歲 右眼前黑影飄動，鼻下 方視野遮擋5天。v右 0.5 右眼前節(jié)正常，玻璃體混濁+。顳上方球形網(wǎng)脫，黃斑未脫離。十點半鐘位赤道前1.5PD大小的馬蹄孔。v左眼 1.5 眼底（-）黃斑黃斑馬蹄孔馬蹄孔顳上方脫離顳上方脫離視力視力 0.51.5PDv手術方式： 玻璃體切除+硅油填充 v術后視

2、力HM v兩年前作的Lasik手術瓣裂開混濁、v晶體后囊被切一孔，局限性混濁。v原顳上方裂孔未封閉，鼻上方和顳下方又出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔。v顳上方和下方視網(wǎng)膜脫離。v缺點：玻璃體手術的盲目擴大化； 玻璃體手術基礎較差。v建議：能從外路做的手術盡量不去行玻 切手術v再次手術重新玻切，硅油再填充。3月后取硅油+人工晶體植入術。視力0.08 。2 手術方式選擇不當v 男 36歲 因雙眼視網(wǎng)膜脫離右眼2月、 左眼2年求治。v檢查：右0.02 角膜、晶體透明。 視網(wǎng)膜下半脫離， 網(wǎng)膜下可見增殖條帶。v左 LP/定位不準， v角膜透明、晶體混濁。v眼底模糊，視網(wǎng)膜呈閉斗狀脫離， 并與晶體粘聯(lián)。v顳側大于180度

3、近鋸齒緣裂孔， 視網(wǎng)膜嚴重皺縮。v手術方式：手術方式：v右眼玻切、視網(wǎng)膜大范圍切開、切除 +硅油填充 v術后視力LP 視網(wǎng)膜全脫呈索狀向顳上 方皺縮v缺點：v手術步驟選擇不當， 應作油液交換而不是氣液交換 v一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜皺縮或向后滑脫應馬上再手術，取出硅油展平視網(wǎng)膜。v盡量避免或少作大范圍的視網(wǎng)膜切開或切除。v特別禁做大面積的視網(wǎng)膜切除v v再手術耗時3小時。右眼取出硅油展平視網(wǎng)膜，注入硅油。視力CF/30cm。 v術后3月復查，眼底圖v大面積色素上皮暴露，再次發(fā)生增殖。v半月后行左眼玻璃體切割，硅油填充術。術后4個月復查，視力0.05，視網(wǎng)膜復貼。v半年后左眼硅油取出，視力0.05 。v目

4、前視力： 右 0.03，左 0.05 v右眼底同前（硅油未取），左眼視網(wǎng)膜復貼良好。3.術中增殖膜/帶的處理 徹底松解v患者 男 21歲 高中生 農(nóng)村 右眼失明多年，無光感。 左眼視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體切割+硅油填充術。術前情況不詳。v獨眼 年輕人v取出硅油，剪斷下方周邊部視網(wǎng)膜下增殖條帶，松解張力，激光、硅油填充。v術后1年半隨訪，視網(wǎng)膜復貼良好。硅油未取。v患者 男 21歲 軍人 v雙眼Eals病 ，玻璃體積血v先后行左右眼玻璃體切割術。術后硅油均進入雙眼視網(wǎng)膜下。 右眼無光感，左眼光感。下方巨大裂孔，視網(wǎng)膜卷曲。硅油大量進入視網(wǎng)膜下。經(jīng)4小時再手術，左眼視網(wǎng)膜平復，視力0.04 。 v 患

5、者 男 22歲 大3學生。v右眼破裂傷，先后5次手術，v下半視網(wǎng)膜脫離很高，硅油進入視網(wǎng)膜下。v再手術視網(wǎng)膜平復。v以上病例均因玻璃體處理不徹底， 增殖膜未徹底松解，強行將硅油注入眼內(nèi)。 4玻璃體情況較好無嚴重增殖，而視網(wǎng)膜下增殖嚴重者，仍可考慮行外路手術。v手術目的是千方百計使視網(wǎng)膜復貼， 不是一定要將視網(wǎng)膜下的增殖條帶取出， 除非由于增殖帶嚴重影響了視網(wǎng)膜的復位。v患者 男 22歲 右眼視力下降兩年v視網(wǎng)膜下大量增殖條帶，視網(wǎng)膜近全脫離。玻璃體無明顯增殖，透明。v患者 女 23歲 右眼視力不好多年v檢查右 0.02 左1.2（矯），視網(wǎng)膜近全脫離。廣泛視網(wǎng)膜下巨大增殖條帶。v5.術中玻璃體

6、的處理，特別是周邊部玻璃體的處理。v近年接診較多玻切術后再脫離的病人，絕大多數(shù)再脫的原因： 周邊部玻璃體處理不徹底，再加上較長時間的硅油或氣體的填充頂壓，導致嚴重的前部PVR形成.v6. 慎用視網(wǎng)膜大面積的切開、切除 油液交換與氣液交換 視網(wǎng)膜切開處視網(wǎng)膜切開處箭頭所指處是視網(wǎng)膜下未取出的條帶箭頭所指處是視網(wǎng)膜下未取出的條帶箭頭所指處是視網(wǎng)膜下未取出的條帶箭頭所指處是視網(wǎng)膜下未取出的條帶7.掌握上嚴下寬的原則。 v上嚴：玻璃體情況較好，無嚴重增殖，裂孔不很靠后，盡量外路手術。v無充分把握盡量不做或少做視網(wǎng)膜大范圍的切開或切除。 v下寬：對條件很差的眼球，只要患者理解和要求，可很大限度的放寬手術

7、指征。v8. 對獨眼患者的手術一定要慎重v一眼手術已失敗，如無確切的成功把握，第二只眼的手術一定要慎重。必要時轉到條件更好的醫(yī)院手術。v 獨眼病人也是最易發(fā)生醫(yī)療糾紛 的根源。v劉某某 男 43歲 公務員 雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變 一眼突然看不見，駕車到某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就診，術后完全失明。 數(shù)月后另眼視力下降。該院再次勸其手術。術后雙眼失明。見圖：v9. 對年輕人的玻璃體手術 v玻璃體較好，粘稠，很不易切凈。v玻璃體切除不徹底，再加上硅油、惰性氣體的刺激、頂壓，極易導致前部PVR的形成。v在年輕時代玻璃體對視網(wǎng)膜的支撐作用非常重要。v10.玻璃體切割手術專業(yè)化v高度專業(yè)化，v專人負責、專人手術。v必須具備良好的視網(wǎng)膜脫離的手術基礎。v學習難度大，培養(yǎng)周期長。v21歲軍人，雙眼Eals病，手術是由一位未經(jīng)玻切手術訓練的白內(nèi)障醫(yī)生施行。 痛心！v11.術后密