1、外科查房外科護理外科護理(hl)查房查房第一頁，共三十五頁。外科查房病例病例(bngl)： 患者，女，患者，女，45歲。歲。3天前因進油膩食物后出天前因進油膩食物后出現右上腹疼痛，逐漸加重，陣發性加劇現右上腹疼痛，逐漸加重，陣發性加劇(jij)，疼，疼痛向右肩及后背部放散，同時伴有惡心，嘔吐痛向右肩及后背部放散，同時伴有惡心，嘔吐數次，無咖啡樣液體。自服抗生素無明顯好轉。數次，無咖啡樣液體。自服抗生素無明顯好轉。今又出現發冷，發熱，體溫今又出現發冷，發熱，體溫38.5，故住院治，故住院治療。病人發病后，疼痛限于右上腹，無咳嗽、療。病人發病后，疼痛限于右上腹，無咳嗽、咯痰，二便無異常。既往無同樣

2、發病史，有長咯痰，二便無異常。既往無同樣發病史，有長期期“心口痛心口痛”，未經治療。，未經治療。第二頁，共三十五頁。外科查房體格檢查：體格檢查： 體溫體溫38.5，脈搏，脈搏100/min，血壓，血壓16.0/10.0kPa(120/75mmHg)。急性痛苦面容，。急性痛苦面容，神志清楚。鞏膜輕度黃染，眼瞼無水腫，皮膚神志清楚。鞏膜輕度黃染，眼瞼無水腫，皮膚無黃染。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙無黃染。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺聽診未聽到干濕啰音。心前區無隆起，心界肺聽診未聽到干濕啰音。心前區無隆起，心界不大，心律齊，心律不大，心律齊，心律100/min，各瓣膜，各瓣膜(bnm)區區

3、未聽及病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，未聽及病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張均未見胃腸型，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張均陽性，可觸及腫大膽囊，觸痛陽性，肝區輕度陽性，可觸及腫大膽囊，觸痛陽性，肝區輕度叩痛，肝上界在右鎖骨中線第叩痛，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移動性肋間，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。濁音陰性，腸鳴音正常。第三頁，共三十五頁。外科查房輔助輔助(fzh)檢查：檢查： 血常規血常規WBC16.0109/L ，腹部，腹部X線檢查線檢查右側膈肌明顯增高，無膈下游離氣體，無液右側膈肌明顯增高，無膈下游離氣體，無液氣平面。肝膽氣平面。肝膽B超見肝臟正常

4、大小超見肝臟正常大小(dxio)，肝內，肝內外膽管輕度擴張，膽總管直徑外膽管輕度擴張，膽總管直徑1.3cm；膽囊；膽囊明顯增大，明顯增大，12.0cm7.0cm 大小大小(dxio)，膽囊，膽囊壁增厚，膽囊可見壁增厚，膽囊可見2.5cm的強回聲光團伴后的強回聲光團伴后方聲影。方聲影。第四頁，共三十五頁。外科查房 病人入院后二天，做開放性膽囊切除術，病人入院后二天，做開放性膽囊切除術，術中探查膽總管可見術中探查膽總管可見(kjin)0.5cm直徑結石，直徑結石，取石并放置取石并放置T管后關腹。術后第二天發現病管后關腹。術后第二天發現病人呼吸急促、脈搏加快人呼吸急促、脈搏加快120次每分、血壓次每

5、分、血壓80/55 mmHg，腹部輕度壓痛，懷疑可能出，腹部輕度壓痛，懷疑可能出現膽囊動脈結扎線脫落內出血。予止血輸液現膽囊動脈結扎線脫落內出血。予止血輸液等治療。而后病人病情穩定，術后等治療。而后病人病情穩定，術后14天拆線天拆線后帶后帶T管回家。管回家。第五頁，共三十五頁。外科查房該病人該病人(bngrn)的疾病診斷及依據？的疾病診斷及依據？第六頁，共三十五頁。外科查房3天前因進油膩食物后出現右上腹疼痛，疼痛向右肩及后天前因進油膩食物后出現右上腹疼痛，疼痛向右肩及后背部放散，伴有惡心，嘔吐數次。背部放散，伴有惡心，嘔吐數次。鞏膜輕度黃染，可觸及腫大膽囊，觸痛鞏膜輕度黃染，可觸及腫大膽囊，觸

6、痛(ch tn)陽性。陽性。血常規血常規WBC16.0109/L，膽囊明顯增大，膽囊可見，膽囊明顯增大，膽囊可見2.5cm的強回聲光團伴后方聲影。的強回聲光團伴后方聲影。術后第二天發現病人呼吸急促、脈搏加快術后第二天發現病人呼吸急促、脈搏加快120/min、血壓血壓80/55 mmHg。該病人應診斷為該病人應診斷為“膽囊結石并發感染膽囊結石并發感染(gnrn)，膽管結，膽管結石，術后出血石，術后出血”依據依據(yj)：第七頁，共三十五頁。外科查房23第八頁，共三十五頁。外科查房膽絞痛(jio tn)13 結石移位、膽管(dngun)突然梗阻后發生 位于上腹或右上腹部 陣發性，可向肩背部放射 多

7、伴惡心、嘔吐 改變體位不加劇疼痛、病人常輾側不安第九頁，共三十五頁。外科查房牽涉牽涉(qinsh)性痛解剖基性痛解剖基礎：礎： 內臟疾病往往引起身體遠隔的體表部位發生疼痛或痛覺過敏。內臟疾病往往引起身體遠隔的體表部位發生疼痛或痛覺過敏。 會聚學說認為：來自內臟和軀體的傳入纖維匯聚到脊髓會聚學說認為：來自內臟和軀體的傳入纖維匯聚到脊髓同一水平的同一個后角神經元，即兩者通過一共同的通路上同一水平的同一個后角神經元，即兩者通過一共同的通路上傳，且因為傳，且因為(yn wi)疼痛刺激多來源于體表部位，大腦皮質更疼痛刺激多來源于體表部位，大腦皮質更習慣于識別體表信息，因而把內臟痛誤以為體表痛，于是發習慣

8、于識別體表信息，因而把內臟痛誤以為體表痛，于是發生牽涉痛。生牽涉痛。 易化學說認為，來自內臟和軀體的傳入纖維到達脊易化學說認為，來自內臟和軀體的傳入纖維到達脊髓后角同一區域內彼此非常接近的不同神經元，由患病髓后角同一區域內彼此非常接近的不同神經元，由患病內臟傳來的沖動可提高鄰近的軀體感覺神經元的興奮性，內臟傳來的沖動可提高鄰近的軀體感覺神經元的興奮性，從而對體表傳入沖動產生易化作用，是平常不至于引起從而對體表傳入沖動產生易化作用，是平常不至于引起疼痛的刺激信號，從而產生牽涉痛。研究表明：局麻疼疼痛的刺激信號，從而產生牽涉痛。研究表明：局麻疼痛部位不能抑制嚴重的牽涉痛，但可抑制輕微的。目前痛部位

9、不能抑制嚴重的牽涉痛，但可抑制輕微的。目前傾向于以上兩種機制可能都起作用。傾向于以上兩種機制可能都起作用。第十頁，共三十五頁。外科查房Murphy征檢查征檢查(jinch)方法：方法： 檢查者將左手放于病人右肋部，拇指置于檢查者將左手放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣于肋弓交界處，囑病人緩慢右腹直肌外緣于肋弓交界處，囑病人緩慢(hunmn)深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣。觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣。第十一頁，共三十五頁。外科查房第十二頁，共三十五頁。外科查房與內科(nik)婦產科腹痛的區別與聯 系 與內科婦產科腹痛的區別

10、(qbi)與聯系與內科婦產科腹痛與內科婦產科腹痛(f tn)的區別與聯的區別與聯系系第十三頁，共三十五頁。外科查房 患者男，患者男，20歲，歲，3天前因淋雨受涼后，出現畏寒、發熱，體溫達天前因淋雨受涼后，出現畏寒、發熱，體溫達39-40，而后伴發右側胸痛，放射到上腹痛，而后伴發右側胸痛，放射到上腹痛(f tn)，咳嗽或深呼，咳嗽或深呼吸時加劇。咳嗽，痰少，咯鐵銹色痰，同時伴有氣促，為明確診吸時加劇。咳嗽，痰少，咯鐵銹色痰，同時伴有氣促，為明確診斷而急診入院。斷而急診入院。 體格檢查：體溫體格檢查：體溫39，脈搏，脈搏110次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，血分，血壓壓15.0/10.0kPa

11、 (110/75mmHg)。神智清楚，急性病容，呼。神智清楚，急性病容，呼吸略促，口唇輕度紫紺。口角和鼻周出現單純性皰疹。右胸吸略促，口唇輕度紫紺。口角和鼻周出現單純性皰疹。右胸叩診濁音，語顫增強和支氣管呼吸音，心音純，心率規整，叩診濁音，語顫增強和支氣管呼吸音，心音純，心率規整，輕度壓痛，心率輕度壓痛，心率110次次/分。腹軟，上腹部輕度壓痛，無肌緊分。腹軟，上腹部輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，雙下肢無水腫。張及反跳痛，雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規輔助檢查：血常規WBC20.0*109/L，N85%，L15%。X線胸片右肺下野可見大片狀淡薄陰影，實變陰影中可見線胸片右肺下野可見大片狀淡薄陰

12、影，實變陰影中可見支氣管氣道征。支氣管氣道征。內科內科(nik)病例：病例：第十四頁，共三十五頁。外科查房護理護理(hl)查房可涉及的內容：查房可涉及的內容： 擬考慮的診斷是？擬考慮的診斷是？ 肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎 需與外科需與外科(wik)何病鑒別何病鑒別 外科胃十二指腸潰瘍外科胃十二指腸潰瘍 外科腹痛與內科腹痛的區別外科腹痛與內科腹痛的區別第十五頁，共三十五頁。外科查房 原因常與腹腔臟器的慢性炎癥原因常與腹腔臟器的慢性炎癥(ynzhng)，腹腔臟器包，腹腔臟器包膜張力增加，消化性潰瘍，胃腸神經功能紊亂，腫瘤壓膜張力增加，消化性潰瘍，胃腸神經功能紊亂，腫瘤壓迫及浸潤等。此外，某些全身

13、疾病、泌尿生殖系統疾病、迫及浸潤等。此外，某些全身疾病、泌尿生殖系統疾病、腹外臟器疾病如急性心肌梗死和下葉肺炎等亦可引起腹腹外臟器疾病如急性心肌梗死和下葉肺炎等亦可引起腹痛痛 多呈急性，多由腹腔臟器的急性炎癥、扭轉或破裂，空多呈急性，多由腹腔臟器的急性炎癥、扭轉或破裂，空腔臟器腔臟器各辦公族各辦公族或擴張，腹腔內血管阻塞或擴張，腹腔內血管阻塞(zs)引起。多呈持引起。多呈持續性，疼痛劇烈，如肝、胰破裂時刻因大量膽汁、胰液或血續性，疼痛劇烈，如肝、胰破裂時刻因大量膽汁、胰液或血液進入腹腔，導致化學性、彌漫性腹膜炎，出現明顯腹痛和液進入腹腔，導致化學性、彌漫性腹膜炎，出現明顯腹痛和腹膜刺激征，還可

14、以因膈肌受刺激而出現肩背布放射痛腹膜刺激征，還可以因膈肌受刺激而出現肩背布放射痛.內科內科(nik)腹痛：腹痛：外科腹痛：外科腹痛：第十六頁，共三十五頁。外科查房 患者女，患者女，29歲，結婚歲，結婚2年未孕。平素月經規律，常有右下腹年未孕。平素月經規律，常有右下腹隱痛。末次月經隱痛。末次月經10天前一直未凈。天前一直未凈。2小時前突覺右下腹疼痛，小時前突覺右下腹疼痛，惡心，嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，伴有肛門墜脹感，黃惡心，嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，伴有肛門墜脹感，黃色稀便兩次，量不多，急診來院。色稀便兩次，量不多，急診來院。 體格檢查：體溫體格檢查：體溫37.3，脈搏，脈搏100次次/m

15、in,血壓血壓12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。雙肺檢查未見異常。全腹軟，右。雙肺檢查未見異常。全腹軟，右下腹壓痛，反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，腹部叩診移下腹壓痛，反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，腹部叩診移動性渾音可疑陽性。動性渾音可疑陽性。婦科檢查：陰道少量暗紅血，宮頸舉痛，搖擺痛，子宮略大，婦科檢查：陰道少量暗紅血，宮頸舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，右附件區增厚，壓痛，左附件區增厚，壓痛，左附件區軟，右附件區增厚，壓痛，左附件區增厚，壓痛，左附件區未見異常。未見異常。 輔助輔助(fzh)檢查：血常規檢查：血常規WBC10.0*10 /L,Hb145/L。尿妊娠試。尿妊娠試驗陰

16、性。驗陰性。婦產科病例婦產科病例(bngl)：第十七頁，共三十五頁。外科查房護理護理(hl)查房可涉及的內容：查房可涉及的內容： 需與外科需與外科(wik)何病鑒別？何病鑒別？ 鑒別：急性闌尾炎鑒別：急性闌尾炎外科外科(wik)腹痛與婦產科腹痛的區別腹痛與婦產科腹痛的區別第十八頁，共三十五頁。外科查房檢查時常發現有子宮及附件異常，本病例則為輸卵管異常檢查時常發現有子宮及附件異常，本病例則為輸卵管異常妊娠，后穹窿飽滿有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛，則為典妊娠，后穹窿飽滿有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛，則為典型癥狀。無包塊，無肝脾腫大，婦科疼痛多由子宮，輸卵型癥狀。無包塊，無肝脾腫大，婦科疼痛多由子宮，輸

17、卵管異常病變管異常病變(bngbin)或強烈宮縮引起，且全身癥狀多不明顯。或強烈宮縮引起，且全身癥狀多不明顯。多呈急性，由腹痛臟器急性炎癥，扭轉或破裂，宮腔多呈急性，由腹痛臟器急性炎癥，扭轉或破裂，宮腔臟器梗阻或擴張，血管阻塞引起，局部病變臟器梗阻或擴張，血管阻塞引起，局部病變(bngbin)，有，有包塊，肝脾腫大，陽性，多伴感染，全身癥狀明顯，包塊，肝脾腫大，陽性，多伴感染，全身癥狀明顯，多數存在放射痛等。多數存在放射痛等。婦產科腹痛婦產科腹痛(f tn)：外科腹痛：外科腹痛：第十九頁，共三十五頁。外科查房23第二十頁，共三十五頁。外科查房出現黃疸出現黃疸(hungdn)的原因可的原因可能：

18、能： 膽囊內結石落入膽管，引起膽囊內結石落入膽管，引起(ynq)膽管結石；膽管結石；膽管結石可引起膽管結石可引起(ynq)膽道不同程度的梗阻，梗膽道不同程度的梗阻，梗阻可使近端膽管呈現不同程度的擴張，管壁阻可使近端膽管呈現不同程度的擴張，管壁增厚，膽汁質留在膽管內。增厚，膽汁質留在膽管內。第二十一頁，共三十五頁。外科查房本病的主要本病的主要(zhyo)致病因致病因素：素： 膽囊膽囊(dnnng)結石是綜合性因素作用的結果。結石是綜合性因素作用的結果。主要與脂類代謝異常、膽囊主要與脂類代謝異常、膽囊(dnnng)的細菌感的細菌感染和收縮排氣功能減退有關。這些因素引起染和收縮排氣功能減退有關。這些

19、因素引起膽汁的成分和理化性質發生變化，使膽汁中膽汁的成分和理化性質發生變化，使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，沉淀析出結晶而形的膽固醇呈過飽和狀態，沉淀析出結晶而形成結石。成結石。第二十二頁，共三十五頁。外科查房本病檢查本病檢查(jinch)方法的選擇與配方法的選擇與配合：合：1.B超：膽囊檢查前，常規禁食超：膽囊檢查前，常規禁食8h以上，檢查前以上，檢查前1天晚餐進清淡飲食。天晚餐進清淡飲食。2. 經皮肝穿刺膽管造影（經皮肝穿刺膽管造影（PTC）：檢查前全身預）：檢查前全身預防性使用抗生素防性使用抗生素23天，術前天，術前1日晚口服緩瀉劑日晚口服緩瀉劑或灌腸，術日晨禁食。或灌腸，術日晨禁食。檢查

20、后護理：術后平臥檢查后護理：術后平臥46h，每小時監測血壓、，每小時監測血壓、脈搏一次至平穩；嚴密觀察腹部體征，注意穿脈搏一次至平穩；嚴密觀察腹部體征，注意穿刺有無出血；留置引流者應維持有效刺有無出血；留置引流者應維持有效(yuxio)引流，引流，注意觀察引流液的量、顏色及性質；遵醫囑應注意觀察引流液的量、顏色及性質；遵醫囑應用抗菌藥及止血藥。用抗菌藥及止血藥。第二十三頁，共三十五頁。外科查房3.內鏡進行胰膽管造影（內鏡進行胰膽管造影（ERCP）：檢查前）：檢查前15min常規注射地西常規注射地西泮泮510mg、東莨菪堿、東莨菪堿20mg；檢查造影的；檢查造影的2h后方可進食；由后方可進食；由

21、于檢查可能誘發急性胰腺炎和膽管炎等并發癥，故造影后于檢查可能誘發急性胰腺炎和膽管炎等并發癥，故造影后3h內及第內及第2日晨各檢測血清淀粉酶日晨各檢測血清淀粉酶1次。次。4.CT：檢查前：檢查前2天進少渣和產氣少的食物，以減少腸道內氣天進少渣和產氣少的食物，以減少腸道內氣體的產生；檢查前體的產生；檢查前1日行碘過敏試驗日行碘過敏試驗(shyn)，禁食，禁食4 和和h；近；近期內曾行鋇餐檢查的病人，應在鋇劑排盡后再行期內曾行鋇餐檢查的病人，應在鋇劑排盡后再行CT檢查，檢查，以防鋇劑形成偽影；腹部以防鋇劑形成偽影；腹部CT，檢查前，檢查前30min口服口服1.5%3%泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液5008

22、00ml。5.口服膽囊造影：口服膽囊造影：1224h排入膽囊，配以高脂餐觀察膽囊收縮排入膽囊，配以高脂餐觀察膽囊收縮功能。功能。6.MRZ：檢查前除去身上的金屬用品。：檢查前除去身上的金屬用品。第二十四頁，共三十五頁。外科查房本病治療本病治療(zhlio)方法的選擇：方法的選擇：1.手術治療：腹腔鏡，膽囊切除術首選手術治療：腹腔鏡，膽囊切除術首選(shu xun)，膽管結石，可采用膽總管切開取石加膽管結石，可采用膽總管切開取石加T管引管引流術。流術。第二十五頁，共三十五頁。外科查房腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術治療新進切除術治療新進展：展： 腹腔鏡手術是通過腹部微小創口（不用開腹腔鏡

23、手術是通過腹部微小創口（不用開腹）將器械置入腹腔，通過電視屏幕對腹腔腹）將器械置入腹腔，通過電視屏幕對腹腔內疾病進行檢查的一種外科新技術。對病員內疾病進行檢查的一種外科新技術。對病員(bngyun)身體的創傷小，干擾少，病員身體的創傷小，干擾少，病員(bngyun)痛痛苦小，恢復快。主要有以下優點：苦小，恢復快。主要有以下優點：術后疼術后疼痛輕微痛輕微 住院時間縮短住院時間縮短 副作用減少副作用減少 并并發癥的發生率也下降等。發癥的發生率也下降等。第二十六頁，共三十五頁。外科查房第二十七頁，共三十五頁。外科查房第二十八頁，共三十五頁。外科查房第二十九頁，共三十五頁。外科查房術后護理術后護理(hl):1.出血出血出血的預防后護理：出血的預防后護理： 臥床休息，臥床臥床休息，臥床35天天 改善和糾正凝血功能改善和糾正凝血功能 加強觀察加強觀察2.膽瘺膽瘺膽瘺的預防和護理：膽瘺的預防和護理： 加強觀察加強觀察 妥善固定引流管妥善固定引流管 保持保持(boch)引流通暢引流通暢 觀察引流情況觀察引流情況第三十頁，共三十五頁。外科查房3.感染感染感染的預防和護理：感染的預防和護理： 采取合適采取合適(hsh)體位：病情允許時應采取半體位：病情允許時應采取半坐或斜坡臥位，平臥時引流管的遠端不可高坐或斜坡臥位，平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不