1、2014年醫(yī)療核心制度開展情況上半年階段總結(jié)鄲城縣婦幼保健院2014年上半年核心制度開展情況階段總結(jié)為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全的宗旨，并且總結(jié)去年上級(jí)檢查提出的新的醫(yī)療核心制度，制定了我院“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)”的活動(dòng)實(shí)施方案，成立了以主管楊院長為第一責(zé)任人的“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)"活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。在科主任會(huì)議上，楊院長多次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了開展核心制度學(xué)習(xí)的重要意義以及要達(dá)到的目標(biāo)，安排部署活動(dòng)的各項(xiàng)工作，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍；要求從2014年1月開始，每月對(duì)一項(xiàng)核心制度的背誦和掌握，達(dá)到人人掌握，落實(shí)到位。每季度進(jìn)行一次核心制度的考試，全體醫(yī)務(wù)人員通過學(xué)習(xí)，使醫(yī)療核心制度深入

2、人心，做到人人熟練掌握，層層嚴(yán)格執(zhí)行，以提高醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識(shí)，使廣大醫(yī)務(wù)人員知曉核心制度在醫(yī)療服務(wù)體系方面的重要性，自覺接受核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，認(rèn)真履行職責(zé)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，達(dá)到群眾滿意。在行動(dòng)上，為提高臨床認(rèn)識(shí)，我院定期召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會(huì)議，對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣，定期組織醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查，狠抓核心制度的考核；由醫(yī)政科牽頭，組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理委員會(huì)，每周多次，月底進(jìn)行一次對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房、交班報(bào)告的書

3、寫、疑難病例討論、術(shù)前討論以及搶救危重病人的記錄，危急值的處理及記錄等等；定期對(duì)歸檔病歷、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。特別是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進(jìn)行檢查，全面梳理存在問題，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果,制定整改措施。定期對(duì)門、急診人員和病區(qū)值班人員進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果在婦幼信息上通報(bào)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，納入科室和個(gè)人的績效考核中去;針對(duì)重點(diǎn)隱患，采取相應(yīng)措施，個(gè)別談話，追跟到底，即發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，解決一個(gè)問題，避免類似的錯(cuò)誤發(fā)生。各項(xiàng)核心制度執(zhí)行情況具體內(nèi)容如下：1、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、醫(yī)生交接班制度、

4、病歷管理制度、危急值管理制度。各科室執(zhí)行非常到位，值班醫(yī)生執(zhí)行早晚查房，主治醫(yī)師每日查房一次，副主任醫(yī)師每周查房一次;醫(yī)師交接班，班班交接，記錄詳細(xì)；病歷書寫及時(shí)、規(guī)范，抗生素應(yīng)用合理，溝通告之到位，診斷治療合理；危急值報(bào)告、登記及時(shí)，處理到位，但應(yīng)體現(xiàn)在病程記錄中。但還有極少數(shù)醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，各項(xiàng)操作不認(rèn)真仔細(xì)，流于形式，望重點(diǎn)加強(qiáng)個(gè)別人員。2、疑難病例討論、危重病人的搶救制度、死亡病例討論制度。兒科和監(jiān)護(hù)室工作認(rèn)真，能夠針對(duì)某一病例組織科室全體人員進(jìn)行討論分析，真正的解決問題，明確診斷治疔意見，從而提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。但其他科室趨于應(yīng)付，只是書寫而沒有真正的坐下來討論，對(duì)臨床工作幫助不

5、大。3、會(huì)診制度。各科室科間會(huì)診做得很到位，急會(huì)診10分鐘到位,但沒書寫會(huì)診單，會(huì)診醫(yī)師未記錄會(huì)診意見，應(yīng)完善書面手續(xù)。科內(nèi)會(huì)診，大部分醫(yī)師都能主動(dòng)申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)臨床用藥，但有個(gè)別醫(yī)師存在自以為是，自持清高不主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，有時(shí)可能導(dǎo)致治療失誤，給病人造成不應(yīng)有的痛苦。4、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度。正在執(zhí)行中，臨床上還需要進(jìn)一步落實(shí)，在下半年將加強(qiáng)這幾項(xiàng)制度的掌握和落實(shí)。3、結(jié)合去年年底檢查，下半年將進(jìn)一步學(xué)習(xí)患者身份識(shí)別制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、圍手術(shù)期管理制度、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度等，年底進(jìn)行總結(jié)性考試。4、每月對(duì)核心制度的考核，掌握率達(dá)10

6、0%,三月份進(jìn)行了一次核心制度的考試，隨機(jī)抽考，及格率100%成績優(yōu)秀者給予了獎(jiǎng)勵(lì)。7月份將進(jìn)行一次培訓(xùn)，考試一次。分析我院發(fā)生的醫(yī)療不良事件，教訓(xùn)深刻，暴露出我院有些科室管理不當(dāng)，執(zhí)行制度不嚴(yán)，警鐘長鳴，認(rèn)真反思：醫(yī)院各科室最大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題是什么？最容易疏忽的環(huán)節(jié)是什么？采取哪些措施消除醫(yī)療安全隱患？從現(xiàn)在做起，應(yīng)時(shí)刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，組織全院認(rèn)真查找本科室醫(yī)療質(zhì)量安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜絕各類醫(yī)療質(zhì)量事故發(fā)生。各科室主任為第一責(zé)任人，明確責(zé)任，建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員和科主任護(hù)士長、科室和醫(yī)務(wù)科主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和糾

7、紛苗頭，一出現(xiàn)“征兆”或“苗頭”時(shí)必須快速反應(yīng)，迅速找到問題、了解問題，在最短時(shí)間內(nèi)迅速做出反應(yīng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，打破現(xiàn)有常規(guī)和制度，突破常規(guī)慣性思維，快速抓住主要矛盾。在醫(yī)療糾紛全面爆發(fā)前的危機(jī)潛伏時(shí)期，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)態(tài)度或后勤工作等方面引起患者或家屬不滿意的情緒時(shí)，主管醫(yī)師必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)，及時(shí)與病人及家屬溝通，化解矛盾，爭取病人及家屬的理解和信任；健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，構(gòu)筑由全員參與，院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控組成的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)組織。各級(jí)組織及人員分工合作，分別負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量白控和互控、科室內(nèi)質(zhì)量控制、全院質(zhì)量督查評(píng)價(jià)，通過與獎(jiǎng)金掛鉤、院內(nèi)公示、責(zé)任追究、評(píng)

8、選評(píng)優(yōu)等方式進(jìn)行處理。發(fā)生醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)政科和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，醫(yī)院及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全,擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件，在做好解釋疏導(dǎo)工作、妥善處理的同時(shí)，立即向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告；同時(shí)，組織最強(qiáng)的技術(shù)力量，及時(shí)米取積極有效的措施，防止事態(tài)擴(kuò)大，實(shí)行責(zé)任追究制。醫(yī)院本著對(duì)人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真對(duì)待每一起醫(yī)療糾紛和事故，做到問題不查清楚不放過，當(dāng)事人不處理不放過，防范措施不到位不放過。推行重大醫(yī)療安全事故一票否決制,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作取得實(shí)效。對(duì)發(fā)生糾紛的病例重點(diǎn)倒查：病例在診斷、治療方面的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，是否存在管理缺陷，是否存在質(zhì)量問題與安全隱患，并深入探討消除隱患的策略。教育醫(yī)務(wù)人員反思，倒查之后，對(duì)于問題發(fā)生原因深入分析、實(shí)施改進(jìn)，及時(shí)評(píng)估改進(jìn)的效果，使醫(yī)務(wù)人員深切感受不正確做事的后果與正確做事的意義。逐步建設(shè)醫(yī)院“關(guān)注病人安全、銳意改進(jìn)”的質(zhì)量文化。建議使用現(xiàn)代電子手段監(jiān)控醫(yī)療行為，醫(yī)院將改造電子病歷系統(tǒng)，能夠白