1、 第一節臨床心電學的基本知識一、心電發生的原理由體表采集的心臟電位強度與下列因素有關： 1、心肌細胞數量； 2、探查電極位置與心肌細胞間的 距離； 3、探查電極的方位與心肌除極的 方向所構成的角度。二、臨床心電圖心電圖各波段的組成與命名:心臟的傳導系統由竇房結、結間束、房間束、房室結、希氏束（His bundle）、左束支、右束支及蒲肯野（Purkinje）纖維網構成。P波：最早出現，反映心房除極；P-R段：反映心房復極及房室結，房室束的電活動； P波與P-R段合計為P-R間期，始自心房開始除極終于心室開始除極；QRS波：反映心室除極的全過程；ST段：心室復極的緩慢期；T波：心室復極的快速期。

2、常規心電圖導聯常規肢體導聯心電圖電極位置右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）導 聯IIIIIIaVRaVLaVF正 極LFFRLF負 極RRL+常規胸導聯及電極位置導聯 正極位置 主要作用V1胸骨右緣第 4 肋間反映右心室壁改變V2胸骨左緣第 4 肋間 反映右心室壁改變V3V2 與 V4連接線的中點反映左、右心室移行改變V4左鎖骨中線與第 5 肋間相交處反映左、右心室移行改變V5左腋前線 V4水平處反映左心室壁改變V6左腋中線 V4水平處反映左心室壁改變導聯正極位置主要作用V7左腋后線 V4水平處反映左心室壁改變V8左肩胛骨線 V4水平處診斷后壁心肌梗塞V9左脊旁線 V4水平處診斷后壁心肌梗塞V

3、3R- V8R右胸部與 V3- V8對稱處診斷右心病變二、正常心電圖波形特點與正常值1.P波：I、II 、aVF、V4 -V6 向上，aVR向下寬度：小于0.12s；振幅：肢體導聯小于0.25mv； 胸導聯小于0.2mv 2.P-R間期：0.12-0.20s,不超過0.22s3.QRS波群：(1)時間： 0.06-0.10s,最寬不超過0.11s。(2)波形和振幅：V1-V6R波逐漸升高，S波逐漸變小V1的R/S1，V5的R/S1 V1的R波不超過1.0mv，V5的R波不超過2.5mv標準肢體導聯主波向上, I的R波不超過1.5mvaVR的QRS主波向下aVL、aVF的QRS波群可為qR、Rs

4、、R型， 也可為rS型，aVL的R波小于1.2mv，aVF的R波小于2.0mv肢體導聯各QRS波正向與負向波絕對值相加不小于0.5mv；胸導聯不小于0.8mv（3)Q波：振幅小于同導聯R波的1/4， 時距小于0.04s V1不應有q波，可為QS型4.J點：QRS波群的終末與ST段起始 的交接點5.ST段:下移不超過0.05mv； 上升：V1-V2導聯不超過0.3mv， V3不超過0.5mv，V4-V6導聯 不超過0.1mv6.T波：(1)方向：多與QRS主波方向一致，但若V1的T 波向上，則V2-V6導聯就不應向下(2)振幅：不低于同導聯R波的1/10 7.Q-T間期：心率60-100次/分時

5、，Q-T的正常范 圍為0.32-0.44s Q-Tc不超過0.44s 8.U波：明顯增高常見于血鉀過低第三節 心 律 失 常 （arrhythmia）一、心律失常的解剖學基礎與心肌的電生理特性心肌細胞具有自律性、興奮性、傳導性和收縮性自律性：包括自動性和節律性，指心肌在不受外界刺激的影響下自動地、節律地產生興奮和發放沖動的特性。竇房結自律性最高，60-100次/分，竇房結節律為正常心臟的主導節律，稱為竇性心律。興奮性：心肌細胞對受到的刺激作出應 答性反應的能力。 心肌細胞興奮性最大的特點：在一次興奮 后有較長的不應期（refractory period）， 隨時間長短不應期的狀態不同。 (1）

6、絕對不應期 （absolute refractory period） 有效不應期 （effective refractory period）（2）相對不應期 （relative refractory period）（3）超長期從絕對不應期到相對不應期前一半的一段時間，心肌細胞的興奮性已開始恢復，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導速度差異顯著，此時若受到一適當強度的刺激，可發生多處的單向阻滯和折返激動而引起顫動，稱為易顫期或易損期。傳導性：一處心肌激動時能自動地向周 圍擴布稱為心肌的傳導性。 起搏傳導系統：竇房結、結間束、房室 結、房室束、束支及其分支、 Purkinje纖維。 浦氏纖維及束支傳

7、導速度最快，房室結 最慢。二、心律失常概述 竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊 被動性：逸搏與逸搏心律 激動起源異常 早搏（房性、房室交界性、室性） 異位心律 主動性 非陣發性與陣發性心動過速 心 撲動與顫動（心房、心室）律 生理性傳導障礙： 干擾與脫節失 竇房阻滯常 房內阻滯 房室阻滯 激動傳導異常 病理性傳導障礙 室內阻滯 意外傳導 捷徑傳導（預激綜合征） 三、竇性心律及竇性心律失常凡起源于竇房結的心律稱為竇性心律心電圖特點：1.P波規律出現,形態表明 激動來自竇房結； 2.P-R間期0.12s； 3.頻率40-150次/分。 正常竇性心律的頻率為60-100次/分。.竇性心動過速：竇性

8、心律的頻率在成人超 過100次/分。 常見于運動、精神緊張、發熱、甲狀腺功能 亢進、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類 藥物作用時。竇性心動過緩：竇性心律的頻率低于60次/ 分。 老人及運動員正常心率可較緩，顱內壓增高、 甲狀腺功能低下或 -受體阻滯劑可引起。 心率低于40次/分者少見。竇性心律不齊：同一導聯上P-P間期差異 大于0.12s。 多見于青少年或自主神經功能不穩定者。竇性靜止：亦稱竇性停搏，規律的P-P間隔 中突然沒有P波，且失去P波之前 與之后的P-P間期與正常P-P間期 不成倍數關系。病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）四、過早搏動（prematur

9、e beat）最多見的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。1正常+1早搏連續出現3次或3次以上稱為二連律；2正常+1早搏連續出現3次或3次以上稱為三連律。室性早搏：提前出現一個寬大變形的QRS-T 波群，QRS時限大于0.12s，T波 方向與主波相反，完全性代償間 歇，早搏的QRS波前無相關P波。房性早搏：變異P，波提前出現，QRS波一般 不變形，P，-R大于0.12s，代償間 歇不完全。五、異位性心動過速異位性心動過速是異位節律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續3個或以上），最常見的是陣發性心動過速。陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricul

10、ar tachycardia，PSVT） 1、QRS形態與竇性者相同； 2、頻率絕對規整； 3、頻率范圍150-240次/分。陣發性室性心動過速（paroxysmal ventricula tachycardia） 1、QRS呈室性波形，QRS時限大于0.12s， 繼發ST-T改變； 2、心室律基本規整； 3、頻率范圍140-200次/分。 六、撲動與顫動 心房撲動（atrial flutter） 1、無P波，連續的大鋸齒狀F波； 2、波幅一致，間隔規整； 3、頻率250-350次/分； 4、心室律一般規則（21或 41 下傳）； 5、QRS波不增寬。心房顫動（atrial fibrillat

11、ion） 1、無P波，大小及形態均不等的f波； 2、心室律絕對不規整； 3、f波頻率350-600次/分； 4、QRS波一般不增寬。.心室顫動(ventricula fibrillation） 1、 QRS-T波群消失； 2、大小不等,極不規整的低小波； 3、頻率200-500次/分； 4、是最嚴重的致死性心律失常。七、傳導異常房室傳導阻滯(auriculo-ventricular block,AVB)P與QRS波的關系反映房室傳導情況I度房室傳導阻滯1、P-R0.20s2、兩次測量結果比較，心率相同時P-R間期延長超過0.04sII度房室傳導阻滯 I型（Morbiz I型） 1、P波規律出現

12、； 2、 P-R間期逐漸延長直至一個P波后 脫漏一個QRS波群； 3、漏搏后的P-R間期縮短，后又逐漸 延長； 周而復始地出現，稱為文氏現象。 II型（Morbiz II型） 1、P-R間期恒定（正常或延長）； 2、部分P波后無QRS波群。 III度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯） 1、P-P等； 2、R-R等； 3、 P波與R波無關； 4、P波頻率大于R波頻率。束支傳導阻滯：根據QRS波的時限是否大于等于0.12s分為完全性與不完全性束支傳導阻滯。右束支傳導阻滯 1、QRS波群時限0.12s（完全性）； 2、I、aVL、V5-V6寬而有切跡的S波，時 限0.04s； 3、V1 、V2呈M型

13、； 4、V1導聯R峰時間0.05s； 5、V1、2導聯ST段壓低，T波倒置； 6、aVR導聯呈QR型，R波寬有切跡。左束支傳導阻滯 1、QRS波群時限0.12s（完全性）； 2、I 、aVL、V5-V6以R波為主（寬有切 跡）； 3、V5-V6 導聯R峰時間0.06s； 4、V1、2呈QS型或rS型； 5、ST-T方向與QRS主波方向相反。預激綜合征（WPW綜合征） 原理：旁道傳導 1、P-R間期0.12s； 2、QRS波群前有“”波； 3、QRS波增寬； 4、ST-T繼發改變。 第四節 心房、心室肥大 心房肥大（P波改變）（1）右房肥大：1、P波高尖，幅度0.25mv，在II、III、 aV

14、F 導聯明顯,稱為“肺性P波”見于慢性肺源性心臟病及一些先天性心臟病2、V1導聯P波直立時，振幅0.15mv，如P 波雙向，其振幅的算術和0.20mv。 （2）左房肥大：1、P波增寬 0.12s，常呈雙峰型在 I 、II 、aVL導聯最為顯著，典型 者多見于二尖瓣狹窄，稱為“二尖瓣 型P波”。2、V1導聯P波先正后負，Ptf- 0.04mm.s。 V1負向P波時間乘以振幅，稱為P波 終末電勢（Ptf）。（3）雙房肥大: P波既高大又增寬心室肥大（一）左室肥大：（1）左室高電壓的表現a、V5或V6的R波2.5mv或RV5+SV14.0mv（男），3.5mv（女） b、I導聯的R波1.5mv，aV

15、L的R波1.2mv， aVF的R波2.0mv或IR+IIIS2.5mv。 （2）心電軸左偏 （3）QRS波時間0.10s-0.11s。（一般小于 0.12s） （4） ST-T改變（與主波方向相反）。右室肥大： 1、V1導聯R/S1，V5導聯R/S1； 2、RV1+SV51.05mv(重癥1.2mv)； 3、電軸右偏； 4、aVR導聯R/S1； 5、ST-T改變。 心肌缺血 一、心電圖類型（一）缺血型改變 1、心內膜下心肌缺血： 對應導聯出現高大的T波 2、心外膜下心肌缺血： 對應導聯T波倒置（二）損傷型心電圖改變 心內膜下心肌損傷時，心外膜導聯ST 段壓低，心外膜下心肌損傷時，心外 膜導聯S

16、T段抬高。 一般缺血時，缺血部位導聯上ST段壓 低；嚴重缺血時，缺血部位導聯上ST 段抬高。臨床發生透壁性心肌缺血時，心電圖多表現為心外膜下缺血（二）臨床意義 典型心絞痛： ST段壓低（水平或下斜型下移0.1mv） 和/或T波倒置。 慢性冠狀動脈供血不足： 持續恒定的ST改變（水平或下斜型下 移 0.05mv）和/或T波倒置，低平，正負雙 向 。 冠心病患者心電圖1、倒置深尖、雙肢對稱的T波，反映 心外膜下或透壁性心肌缺血，也見 于心內膜下或透壁性心肌梗塞。2、暫時性ST段抬高伴T波高尖及對應 導聯ST段下移，為變異性心絞痛。（三）鑒別診斷 除外心肌病、心肌炎、心包炎；低鉀、 高鉀；藥物影響。

17、 除外心室肥大、束支傳導阻滯、預激 綜合征引起的繼發改變。心肌梗塞絕大多數由冠狀動脈粥樣硬化引起，是冠心病的嚴重類型。心電圖的特征性改變及演變規律是確定心肌梗塞診斷的主要依據。（一）基本圖形 可先后出現缺血、損傷和壞死三種改變。 1、“缺血型”改變： T波高聳或倒置 2、“損傷型”改變： 面向損傷心肌的導聯ST段抬高 3、“壞死型”改變： 面向壞死區的導聯出現異常Q波 （寬度0.04s，深度1/4R）或 呈QS波。（二）心肌梗塞的圖形演變及分期 分為早期、急性期、近期和陳舊期1、早期 梗塞數分鐘至數小時 高大T波，ST段斜型抬高，無Q波。 及時治療可避免發展為心肌梗塞或使其 范圍縮小。2、急性期 開始于數小時，持續到數周，是演變 過程。 T波降低異常Q波ST弓背向上抬高 逐漸下降T波倒置逐漸加深3、近期 梗塞后數周至數月，以壞死及缺血圖 形為主要特征。 ST段基本回復基線，Q波持續存在， 倒置T波逐漸變淺。4、陳舊期 急性心肌梗塞后3-6個月 ST段及T波恢復正常或T波持續倒置、 低平，恒定不變，Q波存在或變小、 消失。（三）定位診斷 一般主要根據壞