1、1 pulmonary tuberculosis 呼吸科呼吸科 楊勝輝楊勝輝 2 全身癥狀全身癥狀-低熱、乏力、低熱、乏力、臨床特點臨床特點 納納 差、盜汗等差、盜汗等 呼吸系統呼吸系統-咳嗽、咯血咳嗽、咯血概概 述述 潛伏期長，多呈慢性過程，具有傳染性。潛伏期長，多呈慢性過程，具有傳染性。 傳染源為開放性排菌患者傳染源為開放性排菌患者。 肺結核是結核桿菌引起的慢性肺部傳肺結核是結核桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病。與中醫染性疾病。與中醫“肺癆肺癆”相似。相似。3 流行病學流行病學 痰結核菌痰結核菌陽性陽性死亡死亡活動性肺結核活動性肺結核患病率患病率 367/10萬萬500萬萬13萬萬200萬萬患

2、病率患病率160/10萬萬2000年年4 20062006年防治結核，堅持不懈。年防治結核，堅持不懈。 20052005年年防治結核，早診早治，強化基層。防治結核，早診早治，強化基層。 20042004年年 控制結核控制結核 讓每一次呼吸更康。讓每一次呼吸更康。 20032003年年 防治結核，造福人民。防治結核，造福人民。 20022002年年 遏制結核，消除貧困。遏制結核，消除貧困。 20012001年年 積極發現、治愈肺結核病人。積極發現、治愈肺結核病人。 20002000年年 動員全社會共同關注結核病。動員全社會共同關注結核病。5 人型人型 牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型 多形性多形

3、性 抗酸性抗酸性 生長緩慢生長緩慢 抵抗力強抵抗力強 菌體結構復雜菌體結構復雜 結核分枝桿菌分型結核分枝桿菌分型結核分枝桿結核分枝桿菌生物特性菌生物特性細長彎曲桿菌細長彎曲桿菌-典型典型球狀球狀棒狀等棒狀等感染人類的常見類型感染人類的常見類型培養時間培養時間2-8周周為需氧菌為需氧菌病病 因因一、病原學一、病原學6抗抗 酸酸 桿桿 菌菌7滅滅菌菌方方法法2分鐘分鐘1分鐘分鐘2-12小時小時8傳染源傳染源-痰菌陽性的患者痰菌陽性的患者傳播途徑傳播途徑-呼吸道飛沫呼吸道飛沫易感人群易感人群-咳嗽咳嗽噴嚏噴嚏大笑大笑談話談話老年人老年人HIV患者患者免疫抑制劑使用者免疫抑制劑使用者免疫力低下者免疫力

4、低下者嬰幼兒嬰幼兒二、肺結核的傳播二、肺結核的傳播病病 因因9一、結核病的一、結核病的細胞免疫細胞免疫 二、二、KOCH現象現象發病機制發病機制10LanghansTB細胞免疫細胞免疫IL-1IL-6TNL-殺滅結核菌殺滅結核菌病變局限化病變局限化促進愈合促進愈合作用作用TB結核結節結核結節11淋巴結淋巴結K0ch現象現象: 機體對機體對TB初染和再染的不同反應的現象。初染和再染的不同反應的現象。初染初染 局部紅腫、潰瘍局部紅腫、潰瘍10-14dTB血液循環血液循環TB死亡死亡再染再染 3-6w局部紅腫、潰瘍局部紅腫、潰瘍結痂結痂發熱發熱TBTB2-3d表明對表明對TB無免疫力無免疫力表明對表

5、明對TB有免疫力有免疫力遲發性變態反應遲發性變態反應12一、基本病變一、基本病變二、發病部位二、發病部位病病 理理13基本病變基本病變滲出滲出壞死壞死增生增生出現在病變初期和惡化時出現在病變初期和惡化時形成典型的結核結節形成典型的結核結節出現在細菌毒力強、機體抵出現在細菌毒力強、機體抵抗力低時干酪樣壞死為特征抗力低時干酪樣壞死為特征14發病部位發病部位 原發性肺結核原發性肺結核繼發性肺結核繼發性肺結核上上 葉尖后段葉尖后段下葉背段下葉背段15中醫病因病機中醫病因病機接觸患者接觸患者吸入癆蟲吸入癆蟲癆蟲侵肺癆蟲侵肺陰虛火旺陰虛火旺肺陰虧虛肺陰虧虛 l 外因（發病的條件）外因（發病的條件）咳嗽咳嗽

6、咯血咯血潮熱潮熱16l內因：正氣內虛（發病的關鍵）內因：正氣內虛（發病的關鍵）稟賦不足稟賦不足七情內傷七情內傷 酒色勞倦酒色勞倦 正氣虧虛正氣虧虛氣氣陰陰兩兩虛虛病位在肺，久病可發展至肺、脾、腎三臟同病。病位在肺，久病可發展至肺、脾、腎三臟同病。17一、癥狀一、癥狀呼吸系統癥狀呼吸系統癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難全身癥狀全身癥狀發熱倦怠乏力盜汗食欲減退體重減輕發熱倦怠乏力盜汗食欲減退體重減輕 臨臨 床床 表表 現現18煩躁煩躁神色緊張神色緊張掙扎坐起掙扎坐起胸悶胸悶紫紺紫紺窒窒 息息 征征 象象19二、體二、體 征征肺實變體征肺實變體征觸覺語顫增強觸覺語顫增強叩叩診診濁

7、濁音音-鎖骨上下、肩胛尖區鎖骨上下、肩胛尖區病理性支氣管呼吸音病理性支氣管呼吸音細濕啰音細濕啰音若病變波及胸膜可若病變波及胸膜可出現胸膜摩擦音出現胸膜摩擦音 20結核空洞結核空洞肺部廣泛纖維化的體征肺部廣泛纖維化的體征氣管向氣管向患側移位患側移位患側患側胸廓塌陷胸廓塌陷叩叩診診濁濁音音聽診聽診呼吸音減弱呼吸音減弱對側對側可有代償性可有代償性肺氣腫肺氣腫21胸腔積液體征胸腔積液體征氣管向氣管向健側移位健側移位患側患側胸闊飽滿胸闊飽滿觸診觸診語顫減弱語顫減弱叩叩診診實實音音聽診聽診呼吸音消失呼吸音消失22一、結核菌檢查一、結核菌檢查二、結核菌素實驗二、結核菌素實驗三、影像檢查三、影像檢查實驗室及其

8、他檢查實驗室及其他檢查23 痰結核菌檢查痰結核菌檢查1 .痰涂片檢查痰涂片檢查2.痰培養檢查痰培養檢查3.其他檢測技術其他檢測技術痰菌陽性是診斷肺結核主要依據痰菌陽性是診斷肺結核主要依據nPCR-Tb-DNA24結核菌素實驗結核菌素實驗1.材料材料:結核菌純蛋白衍生物結核菌純蛋白衍生物(PPD)2.方法方法:左前壁曲側中上左前壁曲側中上1/30.1mLPPD注射液皮內注射注射液皮內注射48-72小時觀察硬結直徑小時觀察硬結直徑25結核菌素實驗結核菌素實驗3.結果及臨床意義結果及臨床意義 陰性陰性4弱陽性弱陽性 5 9陽性陽性 10 19強陽性強陽性 20或局部有水泡或局部有水泡26若若3歲以下

9、兒童強陽性則表示活動性歲以下兒童強陽性則表示活動性病變。病變。高稀釋度高稀釋度(1IU)強陽性強陽性(+)代表有活代表有活動結核動結核 。5IU()，一周后重復，一周后重復(增強增強)試驗仍試驗仍()或或100IU()大多可除外結核感染。大多可除外結核感染。曾感染過結核菌，并不表示發病。曾感染過結核菌，并不表示發病。27影像檢查影像檢查1.X線檢查線檢查浸潤性病變浸潤性病變干酪性病變干酪性病變纖維硬結病變纖維硬結病變空洞空洞鈣化鈣化28影像檢查影像檢查2.CT檢查檢查3.支氣管鏡檢支氣管鏡檢29診診 斷斷診斷要點診斷要點診斷方法診斷方法診斷程序診斷程序 肺結核分類肺結核分類病變部位病變部位痰菌

10、檢查痰菌檢查化療史化療史例：浸潤性肺結核例：浸潤性肺結核 上上0 涂（涂（+）初治）初治 （-）30 （1）可疑癥狀者篩選：痰菌及）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查線檢查 n（2）x線異常陰影：系統檢查，確定是線異常陰影：系統檢查，確定是 n 否為肺結核否為肺結核 n（3）確定有無活動性結核：）確定有無活動性結核：x線是否有炎線是否有炎 n 性成分，有無癥狀性成分，有無癥狀 n（4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰 幻燈片幻燈片 28診斷程序診斷程序31結結核核病病分分型型其他肺結核其他肺結核血型播散型肺結核血型播散型肺結核繼發型肺結核繼發型肺結核結核性胸膜炎結核性胸膜炎原發型肺結核原發型肺結核菌

11、陰肺結核菌陰肺結核32原發綜合征原發綜合征胸內淋巴結結核胸內淋巴結結核原發型肺結核原發型肺結核啞鈴型啞鈴型33血型播散型肺結核血型播散型肺結核急性血行播散型肺結核急性血行播散型肺結核亞急性血行播散型肺結核亞急性血行播散型肺結核慢性血行播散型肺結核慢性血行播散型肺結核三均勻三均勻三不均勻三不均勻34繼發性肺結核繼發性肺結核浸潤性肺結核浸潤性肺結核浸潤性肺結核浸潤性肺結核空洞性肺結核空洞性肺結核結核球結核球干酪性肺炎干酪性肺炎纖維空洞性肺結核纖維空洞性肺結核35結核性胸膜炎結核性胸膜炎干性胸膜炎干性胸膜炎滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎36菌陰肺結核菌陰肺結核 1. 典型結核癥狀典型結核癥狀x線表現線表現

12、 n2. 抗結核治療有效抗結核治療有效 n3. 臨床排除其它非結核疾病臨床排除其它非結核疾病 n4. PPD強（）、強（）、Tb抗體（）抗體（） n5. PCR和探針檢測（）和探針檢測（）診斷標準診斷標準37 6. 肺外組織病理證實肺外組織病理證實Tb n7. BAC液檢出抗酸菌液檢出抗酸菌 n8. 支氣管或肺組織病檢（）支氣管或肺組織病檢（） n 具備具備1-6中三項，或中三項，或7-8中一項可確診。中一項可確診。菌陰肺結核菌陰肺結核診斷標準診斷標準38病變部位記錄格式病變部位記錄格式右右左左上上 中中 下下上上 中中 下下O上上 中中 ( - )39痰菌檢查記錄格式痰菌檢查記錄格式涂涂(+

13、)涂涂(-)涂片涂片培培(+)培培(-)培養培養40化化 療療 史史1.初治初治（1）既往）既往未使用未使用過抗結核治療患者。過抗結核治療患者。（2）正在進行正規化療而）正在進行正規化療而未滿療程未滿療程者。者。（3）不規則化療）不規則化療未滿一個月未滿一個月者。者。2.復治復治（1）不規則化療）不規則化療超過一個月超過一個月者。者。（2）初治失敗者初治失敗者。（3）規則化療滿療程后）規則化療滿療程后,痰菌又復陽痰菌又復陽者。者。（4）慢性排菌者慢性排菌者。41（一）肺癌（一）肺癌（二）肺炎（二）肺炎（三）肺膿腫（三）肺膿腫（四）支氣管擴張（四）支氣管擴張九、鑒九、鑒 別別 診斷診斷42（一）

14、 化學藥物治療化學藥物治療（二）對癥治療對癥治療十、十、 治治 療療43化學藥物治療化學藥物治療（1）原則）原則-早期、聯合、規則、適量、全程早期、聯合、規則、適量、全程。（2）作用）作用-殺菌、防止耐藥菌產生、滅菌。殺菌、防止耐藥菌產生、滅菌。（3）機制）機制-對不同代謝狀態及部位的作用不同。對不同代謝狀態及部位的作用不同。（4）藥物）藥物-殺菌劑、抑菌劑。殺菌劑、抑菌劑。44A群：快速繁殖，致病力強，傳染性大。群：快速繁殖，致病力強，傳染性大。化療的生物機制化療的生物機制快速繁殖快速繁殖細胞內菌細胞內菌偶爾繁殖偶爾繁殖半靜止狀態半靜止狀態休休 眠眠 菌菌慢慢快快ABCD頑固菌頑固菌B群：繁

15、殖緩慢。群：繁殖緩慢。 C群：偶爾繁殖菌。群：偶爾繁殖菌。D群：休眠菌，無致病力群：休眠菌，無致病力45常用抗結核藥物常用抗結核藥物卡那霉素卡那霉素 (K) 0.75-1.0 聽力障礙、眩暈、腎功損害聽力障礙、眩暈、腎功損害異煙肼異煙肼 (H) 0.3 周圍神經炎、偶有肝功損害周圍神經炎、偶有肝功損害 利福平利福平 (R) 0.45-0.6 肝功能損害、過敏反應肝功能損害、過敏反應藥藥 名名 縮寫縮寫鏈霉素鏈霉素 (S) 0.75-1.0 聽力障礙、眩暈、腎功損害聽力障礙、眩暈、腎功損害吡嗪酰胺吡嗪酰胺 (Z) 1.5-2.0 胃腸不適、肝功損害、高尿胃腸不適、肝功損害、高尿 酸血癥、關節痛酸

16、血癥、關節痛乙胺丁醇乙胺丁醇 (E) 0.75-1.0 視神經炎視神經炎對氨水楊酸對氨水楊酸 (P) 8-12 胃腸不適、過敏反應、肝功損害胃腸不適、過敏反應、肝功損害卷曲霉素卷曲霉素 (CP) 0.75-1.0 聽力障礙、眩暈、腎功損害聽力障礙、眩暈、腎功損害每日劑量每日劑量( g)主要不良反應主要不良反應 46化療方法化療方法（1）常規化療與短程化療）常規化療與短程化療（2）兩階段療法和間歇療法）兩階段療法和間歇療法47常規化療常規化療異煙肼異煙肼鏈霉素鏈霉素對氨水楊酸對氨水楊酸+療程療程12-18個月個月短程化療短程化療異煙肼異煙肼鏈霉素鏈霉素其他抗結核藥其他抗結核藥+療程療程6-9個月

17、個月48強化階段強化階段兩階段療法兩階段療法鞏固階段鞏固階段 連續給藥頓服連續給藥頓服 （每天服藥）（每天服藥）間歇給藥頓服間歇給藥頓服1-2個月個月2個月以后個月以后間歇療法間歇療法49短化方案短化方案2HRZ/4HR2HRZ/4H3R32S3(E3)H3R3Z3/4H3R3常規化療常規化療2HSP(E)/10HP(E)1HS/11H2S2復治病例復治病例2SHRZE/6HRZE化療方案化療方案50干酪性肺炎干酪性肺炎使用糖皮質激素使用糖皮質激素急性粟粒型肺結核急性粟粒型肺結核結核性胸膜炎結核性胸膜炎胸腔積液胸腔積液一般情況僅用抗癆藥物即可無需特殊處理一般情況僅用抗癆藥物即可無需特殊處理毒性

18、癥狀治療毒性癥狀治療51咯血治療咯血治療小量咯血小量咯血-休息、鎮靜。必要可用小量鎮靜劑休息、鎮靜。必要可用小量鎮靜劑。咯血較多咯血較多-應采取患側臥位。應采取患側臥位。 5U腦垂體后葉素腦垂體后葉素+50%葡萄糖葡萄糖40ml靜脈推注。靜脈推注。 1020U+5%葡萄糖液葡萄糖液500ml靜脈滴注。靜脈滴注。大咯血：（大咯血：（1）體位：坐位或側臥位或頭低腳高位。）體位：坐位或側臥位或頭低腳高位。（2）保持呼吸道通暢。）保持呼吸道通暢。（3）必要時作氣管插管或氣管切開。）必要時作氣管插管或氣管切開。（4）少量輸血。）少量輸血。 （5）反復出血者可手術。）反復出血者可手術。52辨證論治辨證論治

19、（一）辨證要點（一）辨證要點、辨病理屬性：區別陰虛、陰虛火旺、辨病理屬性：區別陰虛、陰虛火旺、 氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關系。氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關系。、辨主癥：臨床應根據四大主癥的主、辨主癥：臨床應根據四大主癥的主 次次輕重及其病理特點。輕重及其病理特點。53（二）分證論治二）分證論治、肺陰虧虛、肺陰虧虛癥狀癥狀四大主癥四大主癥（較輕）（較輕）胸痛、口胸痛、口干、顴紅干、顴紅舌紅、脈舌紅、脈細數。細數。滋滋陰陰潤潤肺肺方藥方藥治法治法月華丸月華丸54、陰虛火旺、陰虛火旺癥狀癥狀 治法治法 方藥方藥四大主癥（較重）四大主癥（較重）腰酸痛、男者遺精腰酸痛、男者遺精，女子月經不調甚，女子月經不調甚至閉經，五心煩熱至閉經，五心煩熱，失眠易怒，失眠易怒， 形形體日漸消瘦，舌質體日漸消瘦，舌質紅絳，脈細數。紅絳，脈細數。滋滋陰陰降降火火百合固金湯百合固金湯55、氣陰兩虛、氣陰兩虛 癥狀癥狀 治法治法 方藥方藥四大主癥（較重）四大主癥（較重）納呆、腹脹、便納呆、腹