1、 第第1919章章 鎮鎮 痛痛 藥藥 analgesics本章學習要求本章學習要求 掌握阿片受體激動劑嗎啡的藥理掌握阿片受體激動劑嗎啡的藥理 作用、臨床應用、不良反應作用、臨床應用、不良反應熟悉其它激動劑、部分激動劑的特點熟悉其它激動劑、部分激動劑的特點 了解阿片受體拮抗劑的作用、癌性疼了解阿片受體拮抗劑的作用、癌性疼痛痛 的治療的治療講授內容第一節第一節 概述概述 introductionintroduction第二節第二節 阿片受體激動劑阿片受體激動劑第三節第三節 部分激動劑和其它鎮痛藥部分激動劑和其它鎮痛藥第四節第四節 阿片受體拮抗藥阿片受體拮抗藥第一節第一節 概述概述 introduc

2、tionintroduction1 1 疼痛疼痛 pain: pain: 2 2 緩解疼痛的藥物：緩解疼痛的藥物：麻醉性麻醉性與與非麻醉性非麻醉性鎮痛藥鎮痛藥3 3 麻醉性鎮痛藥的分類麻醉性鎮痛藥的分類激動中樞的激動中樞的阿片受體阿片受體易成癮易成癮激動劑激動劑部分激動部分激動劑劑其它鎮痛其它鎮痛藥藥疼痛是臨床疼痛是臨床常見癥狀常見癥狀疼痛具有疼痛具有保護作用保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克 疼痛發生機制：疼痛發生機制：各種刺激（物理或化學性）各種刺激（物理或化學性） 致痛物致痛物 (谷氨酸等遞質）谷氨酸等遞質）游離神經末梢游離神經末梢大腦皮質第一感覺區大腦

3、皮質第一感覺區 疼痛疼痛傳導途徑痛覺傳導途徑： (頭面頭面)三叉神經三叉神經 三叉神經丘腦束三叉神經丘腦束 (軀干軀干)外周神經外周神經 (內臟內臟)交感神經交感神經 脊髓后根脊髓后根 (氣管、食管氣管、食管)迷走神經迷走神經大腦皮質第一感覺區大腦皮質第一感覺區第二節第二節 阿片受體激動劑阿片受體激動劑嗎啡嗎啡 morphine(Morpheusmorphine(Morpheus):):Pharmacological effects1 CNS1 CNS(1) (1) 鎮痛作用：皮下、錐管內給藥，對慢性鈍痛作鎮痛作用：皮下、錐管內給藥，對慢性鈍痛作用優于銳痛且用優于銳痛且意識及其他感覺不受影響意

4、識及其他感覺不受影響 受體的分型受體的分型 三種受體三種受體 鎮痛作用部位與受體分布一致鎮痛作用部位與受體分布一致【作用機制【作用機制】n1、阿片受體存在的證明阿片受體存在的證明2、阿片受體的分布、阿片受體的分布3、內源性阿片肽及內源性鎮痛系統內源性阿片肽及內源性鎮痛系統4、嗎啡鎮痛的機制嗎啡鎮痛的機制阿片受體的腦內定位阿片受體的腦內定位 受體密度受體密度生理功能生理功能脊髓膠質區脊髓膠質區,腦室及導水管周圍灰腦室及導水管周圍灰質，丘腦內側質，丘腦內側 較高較高疼痛刺激的傳入、痛覺的疼痛刺激的傳入、痛覺的整合及感受有關整合及感受有關邊緣系統以及藍斑核邊緣系統以及藍斑核最高最高情緒及精神活動情緒

5、及精神活動中腦蓋前核中腦蓋前核中等中等縮瞳縮瞳延腦的孤束核處延腦的孤束核處中等中等鎮咳、呼吸抑制鎮咳、呼吸抑制腦干極后區、孤束核、迷走神經腦干極后區、孤束核、迷走神經背核背核少量少量胃腸活動胃腸活動阿片受體在腦內分布阿片受體在腦內分布內源性鎮痛機制內源性鎮痛機制n內源性阿片肽和阿片受體共同組成機體的抗痛系統內源性阿片肽和阿片受體共同組成機體的抗痛系統n痛覺與痛覺與谷氨酸、谷氨酸、SP等遞質等遞質有關有關n內源性阿片肽激動阿片受體內源性阿片肽激動阿片受體n 腺苷酸環化酶腺苷酸環化酶n 遞質釋放減少遞質釋放減少n 產生鎮痛作用產生鎮痛作用嗎啡的作用機制嗎啡的作用機制nMorphineMorphin

6、e激動脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及激動脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質等部位的導水管周圍灰質等部位的受體（主要）受體（主要） ，模擬內源性阿片肽模擬內源性阿片肽而而產生鎮痛產生鎮痛作用的。作用的。nMorphineMorphine緩解疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緩解疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒和緒和致欣快致欣快的藥理作用則與激動中腦邊緣系統的藥理作用則與激動中腦邊緣系統和藍斑的和藍斑的阿片受體有關。阿片受體有關?！舅幚碜饔谩舅幚碜饔谩浚?）鎮靜、致欣快作用鎮靜、致欣快作用鎮靜鎮靜消除由疼痛所引起的消除由疼痛所引起的焦慮、緊張等情緒反應焦慮、緊張等情緒反應提高對疼痛的耐受力提高對疼痛

7、的耐受力 欣快癥欣快癥。（3）抑制呼吸）抑制呼吸呼吸頻率減慢、潮呼吸頻率減慢、潮氣量降低急氣量降低急性中毒時呼吸頻率性中毒時呼吸頻率34次次/分嗎分嗎啡啡降低呼吸中樞對降低呼吸中樞對血液血液CO2張力的敏張力的敏感性感性和抑制呼吸調和抑制呼吸調整中樞有關。整中樞有關。 （4）鎮咳）鎮咳嗎啡直接抑制咳嗽嗎啡直接抑制咳嗽中樞（延腦孤束核中樞（延腦孤束核的阿片受體）的阿片受體） （5）縮瞳）縮瞳針尖樣瞳孔為嗎針尖樣瞳孔為嗎啡中毒特征啡中毒特征2 smooth muscle: 2 smooth muscle: gastrointestinal tractgastrointestinal tract:

8、: 引起便秘，引起便秘， 升升高張力，延緩蠕動；抑制消化液的分泌；高張力，延緩蠕動；抑制消化液的分泌；便意遲鈍。便意遲鈍。膽道平滑肌膽道平滑?。簥W狄氏括約肌收縮，膽囊內：奧狄氏括約肌收縮，膽囊內壓力升高，誘發膽絞痛。壓力升高，誘發膽絞痛。其它平滑?。貉娱L產程，尿潴留，支氣管其它平滑?。貉娱L產程，尿潴留，支氣管收縮收縮3 cardiovascular system3 cardiovascular system 擴張血管，降低外周阻力，直立性低血壓；擴張血管，降低外周阻力，直立性低血壓；抑制呼吸，體內抑制呼吸，體內COCO2 2蓄積，腦血管擴張，顱蓄積，腦血管擴張，顱內壓增高。內壓增高。4 4 其

9、它：免疫系統。其它：免疫系統。pharmacokineticspharmacokinetics PO PO首關消除明顯首關消除明顯，生物利用度低，生物利用度低 注射給藥注射給藥，皮下、硬膜外、錐管內。，皮下、硬膜外、錐管內。 少量進入少量進入CNSCNS，但足以發揮中樞作用，但足以發揮中樞作用 可經乳汁、胎盤排泄可經乳汁、胎盤排泄。Clinical usesClinical uses1 1 鎮痛鎮痛：各種劇痛，短期應用。：各種劇痛，短期應用。2 2 心源性哮喘心源性哮喘：左心衰突發急性肺水腫。：左心衰突發急性肺水腫。機制：擴張血管，降低心臟前后負荷，機制：擴張血管，降低心臟前后負荷，消除肺水腫

10、消除肺水腫；鎮靜鎮靜作用；急促淺表呼吸作用；急促淺表呼吸轉為轉為深呼吸深呼吸。3 3 止瀉止瀉Adverse reaction1 1 治療劑量的不良反應：眩暈、惡心、嘔吐、治療劑量的不良反應：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、膽絞便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓。痛、直立性低血壓。2 耐受性、依賴性耐受性、依賴性 tolerance dependence：軀：軀體依賴體依賴 physical dependence 戒斷綜合癥戒斷綜合癥 withdrawal syndrome 精神依賴精神依賴 psychological dependence遠離毒品遠離毒品3

11、 3 急性中毒：急性中毒：呼吸抑制呼吸抑制 解救：納洛酮解救：納洛酮禁忌癥禁忌癥 contraindication:contraindication:延長產程，禁用于分娩止痛；經乳汁分泌，延長產程，禁用于分娩止痛；經乳汁分泌，哺乳期禁用；支氣管哮喘、肺心病、顱哺乳期禁用；支氣管哮喘、肺心病、顱內壓增高。內壓增高。可待因可待因 （甲基嗎啡）（甲基嗎啡）codeinecodeine 與嗎啡相比，鎮痛、呼吸抑制、鎮咳、與嗎啡相比，鎮痛、呼吸抑制、鎮咳、平滑肌效應、成癮性都平滑肌效應、成癮性都弱弱 臨床用于臨床用于中等程度疼痛中等程度疼痛、劇烈干咳劇烈干咳。哌替啶哌替啶 （度冷?。ǘ壤涠。﹑ethi

12、dine dolantinpethidine dolantin 人工合成人工合成鎮痛藥鎮痛藥 與嗎啡相似，與嗎啡相似，鎮痛作用弱，成癮性輕鎮痛作用弱，成癮性輕。 現已現已取代嗎啡取代嗎啡用于鎮痛用于鎮痛 臨產前臨產前2 24 4小時禁用小時禁用 麻醉前給藥、人工冬眠麻醉前給藥、人工冬眠美沙酮美沙酮 methadonemethadone 受體激動劑受體激動劑，作用與嗎啡相似，口服，作用與嗎啡相似，口服 美沙酮后再用嗎啡不引起原有的欣快美沙酮后再用嗎啡不引起原有的欣快感，用于軟戒毒。感，用于軟戒毒。芬太尼芬太尼 fentanylfentanyl受體激動劑，受體激動劑，短效、強效鎮痛藥短效、強效鎮痛

13、藥，舒芬太尼（更強）舒芬太尼（更強）阿芬太尼（超短效）阿芬太尼（超短效）麻醉輔助用藥、靜脈復合麻醉。麻醉輔助用藥、靜脈復合麻醉。第三節第三節 阿片受體部分激動劑阿片受體部分激動劑n噴他佐新（鎮痛新）激動噴他佐新（鎮痛新）激動受體，拮抗受體，拮抗受體。鎮痛效果弱，成癮性小。受體。鎮痛效果弱，成癮性小。n其它鎮痛藥：其它鎮痛藥：曲馬朵、布桂嗪曲馬朵、布桂嗪第四節第四節 拮抗劑拮抗劑 antagonist納洛酮、納曲酮納洛酮、納曲酮 拮抗拮抗臨床應用臨床應用1 1 翻轉翻轉阿片類藥物中毒、呼吸抑制或其它中阿片類藥物中毒、呼吸抑制或其它中樞抑制藥的作用樞抑制藥的作用2 2 誘發戒斷癥狀誘發戒斷癥狀3

14、3 酒精中毒、休克、腦外傷的輔助治療酒精中毒、休克、腦外傷的輔助治療三階梯止痛療法三階梯止痛療法第一階梯第一階梯非阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥輔助用藥第二階梯第二階梯弱阿片類藥物弱阿片類藥物非阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥輔助用藥第三階梯第三階梯強阿片類藥物強阿片類藥物非阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥輔助用藥癌癥初期輕度疼痛癌癥初期輕度疼痛疼痛持續性疼痛持續性或進行性增加或進行性增加癌癥緩解癌癥緩解疼痛The world Health Organization 鎮痛藥的選擇輕度疼痛輕度疼痛 解熱鎮痛藥解熱鎮痛藥對乙酰氨基酚或布洛芬對乙酰氨基酚或布洛芬中度疼痛者中度疼痛者 弱阿片類藥弱阿片類藥可待因、強痛定、曲馬朵等可待因、強痛定、曲馬朵等重度疼痛者重度疼痛者 強阿片類藥強阿片類藥嗎啡、哌替啶、美沙酮、二氫嗎啡、哌替啶、美沙酮、二氫埃托啡埃托啡癌癥疼痛的處理 WHOWHO癌痛治療專家委員會指出使用三階梯止癌痛治療專家委員會指出使用三階梯止痛療法可使痛療法可使80%80%的癌痛緩解的癌痛緩解 嗎啡制劑便宜，是晚期癌癥患者疼痛治療的嗎啡制劑便宜，是晚期癌癥患者疼痛治療的首選首選 晚期癌癥治療不要畏懼成癮或副作用導致患晚期癌癥治療不要畏懼成癮或副作用導致患者昏迷