1、慢性慢性HBV感染育齡期婦女及孕婦抗病毒感染育齡期婦女及孕婦抗病毒治療管理治療管理1整理課件引發我們對這樣一組特殊人群的思考 關乎：兩代人、兩個家庭 兩個方面：身體的疾病、心理的問題 關注生殖健康、關注妊娠期肝病 妊娠肝病二胎妊娠的風險因素評估 妊娠前、妊娠期、妊娠后2整理課件內容提要內容提要 HBV感染育齡期女性患者的管理感染育齡期女性患者的管理 HBV感染孕婦的抗病毒治療感染孕婦的抗病毒治療 分娩后抗病毒治療管理分娩后抗病毒治療管理3整理課件內容提要內容提要 HBV感染育齡期女性患者的管理感染育齡期女性患者的管理 HBV感染孕婦的抗病毒治療感染孕婦的抗病毒治療 分娩后抗病毒治療管理分娩后抗

2、病毒治療管理4整理課件HBV感染育齡期女性患者的管理感染育齡期女性患者的管理 目前在我國20歲以上的成年人中慢性HBV感染率仍然較高，在這些人群中有相當一部分是育齡期婦女； 慢性HBV感染的育齡期女性是HBV垂直傳播的重要傳染來源； 臨床上對于慢性乙肝患者需要長期抗病毒治療，而對于育齡期女性患者和HBV感染者妊娠后肝炎發作應用抗病毒治療可能會給胎兒帶來一定風險； 育齡期婦女是否需要抗病毒治療，需要考慮HBV感染的疾病狀態，與生育相關的因素及患者的意愿等多種因素，綜合考慮，合理選擇。1.竇曉光.育齡期婦女及孕婦抗乙型肝炎病毒治療策略.中華肝臟病雜志2015年11月第23卷第11期（801-802

3、）。2.陳新月等.重視慢性乙型肝炎病毒感染者妊娠相關的抗病毒治療問題.中華肝臟病雜志2015年11月第23期（803-805）。5整理課件HBV感染育齡期女性患者的管理感染育齡期女性患者的管理乙型肝炎處于相對靜止或免疫耐受狀態的育齡期女性患者：乙型肝炎處于相對靜止或免疫耐受狀態的育齡期女性患者： 對于基線HBV DNA水平較低（對于HBeAg陽性者HBV DNA106拷貝/ml或HBeAg陽性者HBV DNA2*106IU/ml，可于妊娠第24-28周開始給予TDF、Ldt或LAM治療。1.中國慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）；2.病毒性肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識：2015年更新；

4、12整理課件HBV感染孕婦的抗病毒治療感染孕婦的抗病毒治療 11例妊娠患者在孕晚期（后三個月）接受TDF+HBIG+Vaccine 觀察嬰兒出生缺陷及28-36周的HBsAgTenofovir Disoproxil Fumarate for Prevention of Vertical Transmission of Hepatitis B Virus Infection by Highly Viremic Pregnant Women: A Case Series，2012TDF阻斷阻斷垂直傳播垂直傳播13整理課件HBV感染孕婦的抗病毒治療感染孕婦的抗病毒治療 入組：孕齡2630周，HBsA

5、g+，HBV DNA1000 MEq/ml 組1. 孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例） 組2. 孕30周至分娩后4周 安慰劑+HBIG+Vaccine（59例） 主要治療終點：嬰兒52周HBsAg情況Wu XM, et al. J Viral Hepat . 2009 拉米夫定拉米夫定+疫苗疫苗+HBIg (N=56)安慰劑安慰劑+疫苗疫苗+HBIg (N=59) 檢測到者檢測到者 (n%) 未檢測到未檢測到 (n%) 檢測到者檢測到者 (n%) 未檢測到者未檢測到者 (n%) P-值值出生時的出生時的HBsAg17(30)38(68)14(24)41(69)0.

6、48012 周周4(7)41(73)6(10)40(68)0.46628 周周3(5)36(64)6(10)38(64)0.250主要療效分析主要療效分析52 周周10(18)46(82)23(39)36(61)0.014LAM治療阻斷治療阻斷垂直傳播垂直傳播14整理課件HBV感染孕婦的抗病毒治療感染孕婦的抗病毒治療Ldt阻斷垂直傳播張麗菊.替比夫定對妊娠后期乙型肝炎病毒宮內感染阻斷作用.中華肝臟病雜志.2009.17（8）。對照組替比夫定組P=0.21P=0.04HBsAg陽性例數入選：HBsAg+，HBV DNA 7log 拷貝/ml.LdT組：孕28-32周至分娩后4周LdT + HBI

7、G+Vaccine（31例） 對照組：HBIG +Vaccine（30例）主要療效指標：7月齡嬰兒HBsAg陽性率15整理課件妊娠期妊娠期使用使用耐藥耐藥率高藥物率高藥物應警惕耐藥發生應警惕耐藥發生收集2007年1月1日至2012年12月31日在北京地壇醫院服用NAs足月分娩（293例）、妊娠后繼續服用拉米夫定拉米夫定或替比夫定替比夫定出現耐藥的20例乙型肝炎患者的病例資料進行回顧性分析。曹彥君等.接受抗病毒治療的乙型肝炎患者妊娠期耐藥20例分析.藥物不良反應雜志2013年4月第15卷第2期.69-72.12902468100-12周13-27周28-40周妊娠期使用LAM耐藥例數（n=12）

8、116012345670-12周13-27周28-40周妊娠期使用LdT耐藥例數（n=8）1例孕婦因擅自改為隔日服用拉米夫定，耐藥后未改變治療方案，新生兒診斷為宮內感染，考慮與母親耐藥有關。隨著用藥時間的延長，耐藥出現的概率增大隨著用藥時間的延長，耐藥出現的概率增大16整理課件美國抗逆轉錄酶藥物妊娠美國抗逆轉錄酶藥物妊娠登記處登記處-專門調查抗病毒藥物妊娠期安全性的網站：專門調查抗病毒藥物妊娠期安全性的網站：http:/ HBV感染育齡期女性患者的感染育齡期女性患者的管理管理 HBV感染孕婦的抗病毒治療感染孕婦的抗病毒治療 分娩后抗病毒治療管理分娩后抗病毒治療管理21整理課件分娩后抗病毒治療管

9、理分娩后抗病毒治療管理妊娠期間未進行抗病毒治療，產后評估需要抗病毒的患者：妊娠期間未進行抗病毒治療，產后評估需要抗病毒的患者：可按初治患者處理，根據指南推薦選擇治療方案，選用強效低耐藥一線抗病毒藥物治療。中國慢性乙型肝炎防治指南中國慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）年更新版）優先推薦選用ETV、TDF或Peg INFAASLD(2015年）年）建議初治患者選擇ETV、TDF或Peg INF作為一線藥物EASL(2012年）年）ETV/TDF強效并對耐藥具有高基因屏障，可以有信心地作為一線單藥使用(A1）APASL(2015年）年）推薦使用具有高耐藥屏障的核苷（酸）類似物ETV或TDF。W

10、HO慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南推薦TDF或ETV 作為NA治療的一線藥物A1；22整理課件HBV感染孕婦的抗病毒治療感染孕婦的抗病毒治療妊娠期間進行抗病毒治療者：妊娠期間進行抗病毒治療者：產后評估可停止治療者：產后評估可停止治療者：停藥堅持隨訪及監測；產后評估需繼續治療者：產后評估需繼續治療者：妊娠期間使用TDF治療且應答較好的可繼續治療；使用Ldt 或LAM治療且應答較好的，應考慮長期治療耐藥發生可能，可更換為強效低耐藥ETV繼續治療。產后監測有耐藥者：產后監測有耐藥者：可參照指南NAs耐藥挽救推薦處理（見下表）。妊娠治療藥物種類妊娠治療藥物種類推薦治療方案推薦治療方案Ldt或LAM耐藥加用ADV或換用TDF治療Ldt或LAM耐藥時出現對ADV耐藥ETV+ADV或換用TDF發生多藥耐藥突變ETV+TDF或ETV+ADV中國慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）23整理課件育齡期乙型肝炎患者抗病毒治療管理路徑育齡期乙型肝炎患者抗病毒治療管理路徑24整理課件總總 結結 有生育要求的CHB患者，若有治療適應癥，建議在孕前使用ETV/TDF/IFN,以期在孕前6個月