1、關于冠心病規范化診療的現代觀點現在學習的是第一頁，共113頁概 念現在學習的是第二頁，共113頁病情特點o 發病多o 起病急（實際例子）o 病情重（幾種常見的致命情況）o 病死率高o 可以預防（尤其是冠狀動脈CT的應用）現在學習的是第三頁，共113頁機理 RF AS 狹窄70% SAP 斑塊破裂 凝血 血小板 炎癥 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 現在學習的是第四頁，共113頁病變特點o 固定狹窄o 血栓形成o 血管痙攣現在學習的是第五頁，共113頁動脈粥樣硬化的進程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-

2、1374.動脈粥樣硬化的發展進程現在學習的是第六頁，共113頁診斷1.心絞痛：心絞痛： （1） 癥、征癥、征 （2） ECG：靜息：靜息 運動：平板、踏車運動：平板、踏車 激發：多巴酚丁胺、潘生丁激發：多巴酚丁胺、潘生丁 動態：動態： Holter （3）核素，）核素，EBCT(電子束電子束CT）,UFCT（超高速（超高速CT），），PET： 靜息、運動、藥物。靜息、運動、藥物。 （4） CAG：IVUS，壓力導絲，壓力導絲，OCT.2.AMI： 癥狀、癥狀、ECG 、酶、酶 3.其他：其他： 缺血性心肌病缺血性心肌病 冠狀動脈性猝死冠狀動脈性猝死現在學習的是第七頁，共113頁正確認識正確認識

3、CHD-診斷前提診斷前提o CHD長期演變：長期演變：10-40 年年o CHD急性驟變：量急性驟變：量質質o 病因、誘因：危險、應激因素病因、誘因：危險、應激因素o 保護機制：側枝循環、預適應、抗損傷保護機制：側枝循環、預適應、抗損傷現在學習的是第八頁，共113頁科學評估科學評估CHD-診斷基礎診斷基礎o 病情危險分層：癥、征、檢查病情危險分層：癥、征、檢查o 臨床證據臨床證據o 冠脈、心臟形態冠脈、心臟形態o 循環、機械、電學功能循環、機械、電學功能o 發病危險因素發病危險因素o 社會、心理因素社會、心理因素現在學習的是第九頁，共113頁動態比較動態比較-診斷關鍵診斷關鍵o 發病與未發病時

4、比較o 有癥狀與無癥狀o 以前與現在o 藥前與藥后o 術前與術后 可比性、動態性、量化性現在學習的是第十頁，共113頁科學循證科學循證-診斷依據診斷依據o 偵察線索 觀察o 律師求證 鑒別o 法官判案 診斷現在學習的是第十一頁，共113頁規范防治-治療核心o 司法執行 治療o 督法監督 預防現在學習的是第十二頁，共113頁機理 RF AS 狹窄70% SAP 斑塊破裂 凝血 血小板 炎癥 CA血栓 再灌注療法 ACS UAP NQMI AMI CSD 現在學習的是第十三頁，共113頁再灌注療法：藥物-介入-手術 AMI溶栓 PTCA+支架術(PCI):直接補救擇期 CABG 其他：激光、基因工

5、程現在學習的是第十四頁，共113頁機理 RF AS 狹窄70% SAP 斑塊破裂 凝血 血小板 炎癥 CA血栓 抗凝、抗血小板 ACS UAP NQMI AMI CSD 現在學習的是第十五頁，共113頁抗凝、抗血小板 (抗栓） ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗劑 肝素、LMWH、水蛭素現在學習的是第十六頁，共113頁機理 RF AS 狹窄70% SAP 斑塊破裂 抗缺血 凝血 血小板 炎癥 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 現在學習的是第十七頁，共113頁抗缺血 Beta-blocker （勞力型） 鈣拮抗劑 （靜息型） NTG （混合型） 現在學習

6、的是第十八頁，共113頁機理 RF 抗危險因素 AS 狹窄70% SAP 斑塊破裂 凝血 血小板 炎癥 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 現在學習的是第十九頁，共113頁抗危險因素（ Risk Factor） 降血壓 調血脂 控制血糖 減輕體重 改善生活習慣現在學習的是第二十頁，共113頁五達標血壓：BP130/80-85 mmHg血脂：LDL-C100 mg/dL, TG40血糖：110 mg/dL; HbA1c7% 體重：BMI25; 腹圍102 cm （88） 女 88 cm （82） BMI 25 kg/m.m （2）TG 150 mg/dl（3）HDL-C:男40

7、mg/dl(1.00mmol/L) 女=3種 代謝綜合征 -ATP III 代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS)現在學習的是第二十六頁，共113頁代謝綜合征形勢患病率高 高血壓 1.5億 血脂異常 1.5億 糖尿病 0.50.8億 肥胖 1.5億動脈粥樣硬化相關?。?心、腦血管病、 心、腎功能衰竭 死殘多，病兇急，年輕化，負擔重現在學習的是第二十七頁，共113頁冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS) 廣義： 1.不穩定性心絞痛（UA) 2.非ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI) 非Q波性急性心肌梗死（NQ-MI) 3.ST抬高性急性心肌

8、梗死（NSTE-MI) Q波性急性心肌梗死（NQ-MI) 4.冠狀動脈性猝死（SD) 狹義：不穩定冠狀動脈綜合征 UA, NQ-MI現在學習的是第二十八頁，共113頁ACS與MS聯系（1） MS DM ACS （三角關系/上中下游） 現在學習的是第二十九頁，共113頁ACS與MS聯系（2）病因：遺傳與環境（不良生活方式）機理：胰島素抵抗后果：動脈硬化、心腦腎血管受損 （三座橋梁）現在學習的是第三十頁，共113頁ACS與MS聯系（3）預防模式： 飲食 運動 藥物 （三套馬車）現在學習的是第三十一頁，共113頁“三高”的治療目標 長期、有效控制血壓/脂/糖預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害減少心

9、、腦血管疾病的發病和死亡改善生活質量現在學習的是第三十二頁，共113頁治療評估： 缺血：癥、征、ECG、核素 心功能：機械 ：舒 縮； 電 ：心律失常 危險因素 治療決策：循證肯定 效益 / 風險 效益 / 價格現在學習的是第三十三頁，共113頁定期隨診-早發現、早治療肝、腎功能、血脂：每2-3;6-12月1次血壓、血糖：至少2-4周1次糖化血紅蛋白：3-6月1次尿微量白蛋白：6月1次眼底、平板、超聲、Holter ： 1次/年心電圖、酶：隨診現在學習的是第三十四頁，共113頁糾正誤區(1)對于年齡超過40歲有癥狀的患者，嚴格檢查：胸痛、 胸悶 、ST-T對于，年輕女性和少RF的老人，避免無端

10、猜測 RF 不多、老人 現在學習的是第三十五頁，共113頁糾正誤區(2) 片面靜止，未動態觀察 現在學習的是第三十六頁，共113頁糾正誤區(3) 未分層評估 未體現方案個體化 結構-功能-風險評估分離 現在學習的是第三十七頁，共113頁糾正誤區(4) 治療只顧小目標（如癥狀），忽略大目標（如冠狀動脈狹窄程度，血脂） 用藥不循證 現在學習的是第三十八頁，共113頁糾正誤區(5) 用藥不循證:用藥沒有按照國際或者國內指南進行規范治療。而是隨意治療。 現在學習的是第三十九頁，共113頁糾正誤區(6) 菩薩畏因，凡夫畏果： 許多人把過多的精力放在復查冠狀動脈的變化上，一年數次CT檢查，卻放松對基礎病因

11、的控制?，F在學習的是第四十頁，共113頁糾正誤區(7)治療的依從性差，自己貿然停藥： 尤其是對于PCI術后的患者，切勿自己調整或者停藥。昨天有一位12年前做過支架的山西患者，自己服用了保健品“心肝寶貝”以后，出現無癥狀急性心梗，CK:5800，CK-MB:57. LDL:3.97.現在學習的是第四十一頁，共113頁治治 療療現在學習的是第四十二頁，共113頁【穩定性心絞痛的治療】(一)終止發作1.休息。2.硝酸酯制劑：硝酸甘油 0.61.8 mg (13 min起效)，消心痛510 mg (25 min起效)，硝酸酯噴霧劑。3.吸氧4.鎮靜劑現在學習的是第四十三頁，共113頁(二）緩解期的治療

12、1.糾正冠心病的危險因素高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧血等。2.調整生活方式情緒、活動、飲食、受涼等?，F在學習的是第四十四頁，共113頁3.藥物治療治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供應，（3）預防斑塊破裂、血栓形成。硝酸脂制劑：硝酸甘油0.30.6 mg 3/日，消心痛510 mg 3/日，長效異樂定 25 mg 1/日。受體阻滯劑： 美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等現在學習的是第四十五頁，共113頁鈣拮抗劑：地爾硫卓3090 mg 3/日（緩釋劑90 mg 1/日），維拉帕米80120 mg 3/日（緩釋劑240 mg 1/日），硝苯地平1020 mg 3/日（緩釋

13、劑20 mg 1/日，控釋劑（拜新同）30 mg 1/日）?？寡“逯委煟喊⑺酒チ?0100 mg 1/日，抵克力得 250 mg 1/日。調脂治療：他汀類藥物中醫中藥治療其他治療現在學習的是第四十六頁，共113頁冠心病 經皮腔內冠脈成型術(PTCA)PTCA術前 PTCA術后現在學習的是第四十七頁，共113頁冠心病 外科冠脈搭橋現在學習的是第四十八頁，共113頁不穩定性心絞痛的治療不穩定性心絞痛的治療現在學習的是第四十九頁，共113頁不穩定性心絞痛的臨床危險分層不穩定性心絞痛的臨床危險分層組別心絞痛類型發作時ST段幅度持續時間肌鈣蛋白T和I低危險組初發、惡化勞力型，無靜息發作1mm20mim

14、正常或輕度升高中危險組高危險組A:1個月之內出現的靜息心絞痛，但48h內無發作B:梗死后心絞痛1mm20mim正常48h內反復發作靜息型心絞痛B:梗死后心絞痛1mm20mim升高現在學習的是第五十頁，共113頁不穩定性心絞痛近、遠期預后的影響因素不穩定性心絞痛近、遠期預后的影響因素o 心室功能心室功能o 冠狀動脈病變部位和范圍冠狀動脈病變部位和范圍o 年齡因素年齡因素o 合并其他器質性疾病合并其他器質性疾病現在學習的是第五十一頁，共113頁不穩定性心絞痛的治療不穩定性心絞痛的治療低危險組患者可酌情短期留 觀或住院治療中?；蚋呶ｋU組的患者應收 住院治療現在學習的是第五十二頁，共113頁一般藥物治

15、療一般藥物治療o UAUA急性期臥床休息急性期臥床休息1 13d3d、吸氧、持續心電監護、吸氧、持續心電監護o 低危險組：留觀期間未再發生心絞痛，心電圖也無低危險組：留觀期間未再發生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留觀缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留觀121224h24h期間未發現有期間未發現有CK-MBCK-MB升高，心肌肌鈣蛋白升高，心肌肌鈣蛋白T T或或I I正常正常，可留觀，可留觀242448h48h后出院后出院o 中?；蚋呶＝M：特別是肌鈣蛋白中?；蚋呶＝M：特別是肌鈣蛋白T T或或I I升高者，住院升高者，住院時間相對延長，內科治療亦應強化時間相對延長，內科治療亦應

16、強化現在學習的是第五十三頁，共113頁o抗血小板治療抗血小板治療o抗凝血酶治療抗凝血酶治療o硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物o受體阻滯劑受體阻滯劑o鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑o調脂治療調脂治療藥物治療藥物治療現在學習的是第五十四頁，共113頁抗血小板治療抗血小板治療 斑塊破裂/血管受損 內皮下膠原暴露 血小板粘附、聚集 噻氯吡啶氯吡格雷 ADP腎上腺素膠原凝血酶 TXA2 ADP受體拮抗劑 ASP 環氧化酶抑制劑 血小板活化 （GPb/a受體處于與纖維蛋白原結合狀態） 整合素替洛非班阿昔單抗 GPb/a受體拮抗劑 現在學習的是第五十五頁，共113頁UAUA的介入和外科治療的介入和外科治療緊急行介入治療或

17、緊急行介入治療或CABGCABG治療指征治療指征 1.1.雖經內科加強治療，心絞痛仍反雖經內科加強治療，心絞痛仍反 復發作復發作 2.2.心絞痛發作時間明顯延長超過心絞痛發作時間明顯延長超過1h 1h ， 藥物治療不能緩解上述缺血發作藥物治療不能緩解上述缺血發作 3.3.心絞痛發作時伴有血流動力學不穩心絞痛發作時伴有血流動力學不穩 定，如出現低血壓、急性左心功能定，如出現低血壓、急性左心功能 不全或伴有嚴重心律失常等不全或伴有嚴重心律失常等現在學習的是第五十六頁，共113頁PCI治療（經皮冠狀動脈介入治療）現在學習的是第五十七頁，共113頁急性心肌梗死的診斷和治療（Myocardial inf

18、arction）【定義】冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導致冠狀動脈血流中斷或急劇減少，相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌缺血性壞死?，F在學習的是第五十八頁，共113頁 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，加上其他誘因，如活動、飽餐、情緒、感染、心動過速、手術等?！静∫颉楷F在學習的是第五十九頁，共113頁1.臨床表現 (1)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達數十分鐘到數小時，(2)休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，(3)可伴發心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)體征可有第一心音減弱，心尖區有收縮期雜音（乳頭肌功能不全）或有休克的相關體征?！驹\斷】現在學習的是

19、第六十頁，共113頁(1)血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于發病6小時升高，1224小時達高峰，4872小時消失。谷草轉氨酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白（TnT-C）等也表現出類似的變化趨勢。(2)心電圖：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波減低或消失。(3)放射性核素 灌注缺損區。2.實驗室檢查現在學習的是第六十一頁，共113頁AMIAMI的血清心肌標志物及其檢測時間的血清心肌標志物及其檢測時間項目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白cTnI cTnTCK CK-MB AST出現時間（h）122424634612100敏感時間（h）48812812812峰值時間（h）

20、持續時間（d）481024102424102424480.51510514342435現在學習的是第六十二頁，共113頁AMIAMI的診斷標準的診斷標準o 缺血性胸痛的臨床病史缺血性胸痛的臨床病史o 心電圖的動態改變心電圖的動態改變o 心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態改變改變必須至少具備下列3條標準中的2條現在學習的是第六十三頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療治療宗旨治療宗旨保護和維持心肌功能挽救瀕死心肌防止梗死擴大縮小梗死范圍處理并發癥 防止猝死安全渡過急性期延長預期壽命現在學習的是第六十四頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療

21、院外治療院外治療自救方針對 的認知能力AMI停止任何主動活動和運動舌下含服硝酸甘油呼叫救護現在學習的是第六十五頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療急診接診及診治程序急診接診及診治程序快速作出臨床評價病史心電圖性別 年齡 梗死史糖尿病 肺部羅音 血壓前壁梗 竇速 房顫溶栓評價？急診介入？檢體現在學習的是第六十六頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療缺血性胸痛缺血性胸痛10分鐘內完成鑒別診斷并迅速開始治療嚼服阿司匹林300mg測心肌酶評價18導聯心電圖ST段抬高或新發左束支傳導阻滯評價溶栓禁忌癥正常或非特征性心電圖觀察評價治療監測 血清心肌酶 超聲心動圖有無缺血梗死證據有

22、無入院隨診如出現ST段抬高則再灌注治療開始再灌注治療目標：30分鐘溶栓或90分鐘內急診PCI 入院時作常規血液檢查血脂血糖凝血時間電解質心電圖高度懷疑缺血 ST段下移T波倒置現在學習的是第六十七頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療CCUCCU監測及一般處理監測及一般處理 現在學習的是第六十八頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療CCUCCU監測：監測：連續心電監測，至少連續心電監測，至少2424小時小時心電圖系列：函演變過程心肌酶檢測：4 8 12 16 20 24 48臥床休息1-3d飲食：禁食至胸痛消失緩瀉劑減少刺激：強光 聲音 飲料現在學習的是第六十九頁，共11

23、3頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 吸氧吸氧 方式：常規鼻導管吸氧方式：常規鼻導管吸氧6 6小時以上小時以上 肺淤血和肺淤血和aOaO2 290%90%者給予有效氧供者給予有效氧供 面罩吸氧面罩吸氧 機械通氣機械通氣 避免過度吸氧避免過度吸氧機制：限制缺血性心肌損傷范圍機制：限制缺血性心肌損傷范圍 降低降低STST段的抬高段的抬高現在學習的是第七十頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療常常 規規 藥藥 物物現在學習的是第七十一頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療鎮痛鎮痛胸痛交感神經過度興奮心動過速血壓升高心肌收縮心肌耗氧增加靜脈或皮下嗎啡為首選 其次杜冷丁 (若

24、呼吸抑制予納洛酮干預0.4mg)不建議以硝酸甘油含服作為止痛劑其它：吸氧 硝酸甘油 阻滯劑 IABP疼痛持續 存活心肌的存在副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制現在學習的是第七十二頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療機制：擴張靜脈降低心臟前負荷機制：擴張靜脈降低心臟前負荷 擴張冠狀動脈，增加心肌血供擴張冠狀動脈，增加心肌血供 減少梗塞面積減少梗塞面積 改善局部心肌功能及左室重構改善局部心肌功能及左室重構禁忌癥：嚴重竇緩禁忌癥：嚴重竇緩5050次次/ /分分 血壓血壓90mmltg100bpmHR100bpm 下壁心梗時即使無低血壓也應慎用下壁心梗時即使無低血壓也應慎用硝酸甘油及硝

25、酸鹽制劑副作用：頭痛、反射性心動過速、嚴重者可產生低血壓和心動過緩，加重心肌缺血現在學習的是第七十三頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療硝酸甘油至少硝酸甘油至少1414小時真空期小時真空期硝酸甘油及硝酸鹽制劑大面積梗塞持 續 缺血合并高血壓伴并發癥者梗塞后心絞痛介入治療后2448小時以上禁忌癥：AMI合并低血壓或心動過速，現在學習的是第七十四頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療可逆性中性粒細胞減少可逆性中性粒細胞減少血栓性血小板減少癥血栓性血小板減少癥抗血小板制劑阻止TXA2的合成 降低35天死亡率約23150300mgd阿斯匹林嚼服連用3日，3d后改為50150

26、mgd維持治療水楊酸過敏者禁用 消化性潰瘍慎用氯吡格雷 噻氯匹定ADP受體抑制劑：阿斯匹林過敏或禁忌者和PCI術者現在學習的是第七十五頁，共113頁抗凝治療抗凝治療o 普通肝素：普通肝素：5000U5000U沖擊量，沖擊量，1000U1000Uh h靜脈維持，靜脈維持，4 46h6h測定測定1 1次次aPTTaPTT，以便調整肝素劑量，保持其凝血時間延，以便調整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照組的長至對照組的1.51.52.02.0倍，靜脈應用倍，靜脈應用484872h72h，以后，以后皮下注射低分子肝素皮下注射低分子肝素1 112h12h，2 23d3do 低分子肝素：分子量低分子肝素：分

27、子量4000400060006000之間，應用方便、不之間，應用方便、不需監測凝血時間、出血并發癥低需監測凝血時間、出血并發癥低對于ST段抬高心梗，肝素作為溶栓治療的輔助藥物；對于非ST段抬高心梗，肝素作為常規治療現在學習的是第七十六頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療-受體阻滯劑受體阻滯劑作用機制：減慢心率，降低體循環血壓和減弱心肌收縮力 減少心肌耗氧量 早期應用可以增加受損心肌 尤其是心內膜下心肌的灌注 減少未溶栓者梗塞范圍和 并發癥發生率 減少溶栓者再梗塞 降低致殘率和死亡率老年、糖尿病、心衰患者，絕對益處更多現在學習的是第七十七頁，共113頁-受體阻滯劑受體阻滯劑心肌梗塞

28、心肌梗塞1212小時以內常規應用小時以內常規應用延續二級預防（數周、數月或數年）延續二級預防（數周、數月或數年）首選美托洛爾首選美托洛爾 先靜脈后口服先靜脈后口服下列情況下應慎用或禁用：心率600bpm SBP0.24S，二、三度AVB慢性肺疾病或哮喘 嚴重的周圍血管病胰島素依賴型糠尿病?，F在學習的是第七十八頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 大規模臨床實驗證實：大規模臨床實驗證實： 減輕左室重構減輕左室重構 改善心功能改善心功能 減少病死率減少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心動前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動速等高危病人受益更大速等高危病人受益更大轉換酶抑制劑現在學習的是第七

29、十九頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療轉換酶抑制轉換酶抑制早期應用小劑量開始2448小時內逐漸增至足量酌情選用各種制劑6周后無并發癥和左心功能障礙者停用 若AMI特別是前壁心梗合并左心功能不全可治 療期延長禁忌癥：低血壓 過敏 腎功能衰竭 雙側腎動脈狹窄 妊娠、哺乳婦女 現在學習的是第八十頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療降脂藥降脂藥入院后立即查血酯（ 4周內常不穩定）藥物干預：HMG-COA還原酶抑制劑 貝丁酸類他汀類類藥物不僅有調脂作用，還具有改善血管內皮、抗炎、穩定斑塊功能非藥物干預：控制體重 鍛煉 飲食 戒煙 調節情緒現在學習的是第八十一頁，共113頁急

30、性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 鈣拮抗劑鈣拮抗劑AMIAMI急性期禁用短效二氫吡啶類急性期禁用短效二氫吡啶類 毗鄰冠狀動脈的毗鄰冠狀動脈的“竊血竊血” 反射性興奮交感神經反射性興奮交感神經未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級預防未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級預防中能獲益中能獲益無資料表明二代藥物能提高存活率無資料表明二代藥物能提高存活率現在學習的是第八十二頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 極化液極化液+ +鎂劑鎂劑 維持心臟的正常收縮維持心臟的正常收縮 減少心律失常減少心律失常 使心電圖使心電圖STST段回到等電位線段回到等電位線 減少病死率減少病死率現在學習的是第八十三頁，共

31、113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 溶溶 栓栓 治治 療療 現在學習的是第八十四頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療溶栓指征：溶栓指征： 胸痛持續胸痛持續3030分鐘分鐘 相鄰兩個或兩個以上導聯相鄰兩個或兩個以上導聯STST段抬高（胸導聯段抬高（胸導聯 0.2mv0.2mv，肢導聯，肢導聯0.1mv0.1mv AMIAMI并束支傳導阻滯（影響并束支傳導阻滯（影響STST段分析段分析）溶栓時間窗:6-12小時3小時內溶栓再通率高早期溶栓可不出現Q波年齡：75歲現在學習的是第八十五頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療前壁心梗、低血壓（前壁心梗、低血壓（SBP1

32、00mmHgSBP100bpm100bpm）時，治療意義更大）時，治療意義更大如無右室梗塞，單純下壁心梗病人受益最如無右室梗塞，單純下壁心梗病人受益最高齡患者，如指征合格，亦可溶栓高齡患者，如指征合格，亦可溶栓. .但梗塞但梗塞 后卒中及死亡的危險性相應提高后卒中及死亡的危險性相應提高溶栓并發卒中的高危因素：高齡 低體重70kg 血壓高 現在學習的是第八十六頁，共113頁溶栓禁忌證及注意事項溶栓禁忌證及注意事項o既往發生過出血性腦卒中，既往發生過出血性腦卒中，1 1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件事件o顱內腫瘤顱內腫瘤o近期（近期（2 24 4周）活動性內臟出血

33、（月經除外）周）活動性內臟出血（月經除外）o 可疑主動脈夾層可疑主動脈夾層o 入院時嚴重且未控制的高血壓（入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg180/110mmHg）o目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向o 近期創傷史近期創傷史o近期在不能壓迫部位的大血管穿刺近期在不能壓迫部位的大血管穿刺o曾使用過鏈激酶或對其過敏者曾使用過鏈激酶或對其過敏者o妊娠妊娠o 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍現在學習的是第八十七頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療溶栓制劑：溶栓制劑： 第一代：鏈繳酶第一代：鏈繳酶SKSK及尿繳酶及尿繳酶UK

34、(40-60%)UK(40-60%) 促進纖溶系統的活性促進纖溶系統的活性 SK150SK150萬單位萬單位6060分鐘內靜滴分鐘內靜滴 UK100-150UK100-150萬單位萬單位3030分鐘內靜滴分鐘內靜滴 第二代：第二代：rt-PArt-PA重組組織型纖維蛋白酶原重組組織型纖維蛋白酶原 激活劑激活劑 具有靶向作用（具有靶向作用（60-80%60-80%） rt-PA50mg 90rt-PA50mg 90分鐘內給予：分鐘內給予： 15mg iv 30min15mg iv 30min內靜滴內靜滴0.75mg/kg(0.75mg/kg(不超過不超過50mg50mg），再在），再在60min

35、60min內靜滴內靜滴0.5mg/kg0.5mg/kg（不超過（不超過35mg35mg）；國內小劑量：）；國內小劑量：8 mgiv 8 mgiv 余余42mg42mg靜滴。要配合肝素靜滴。要配合肝素現在學習的是第八十八頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療再通指標：再通指標： 直接判斷：冠脈造影直接判斷：冠脈造影 間接判斷：臨床再通指標間接判斷：臨床再通指標 2 2小時內疼痛迅速緩解小時內疼痛迅速緩解 2 2小時內小時內STST段回降段回降50%50% 酶峰提前酶峰提前(CK16h MB14h)(CK16h MB14h) 再灌注心律失常再灌注心律失?，F在學習的是第八十九頁，共113

36、頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療抗心律失常的治療抗心律失常的治療并發癥的處理現在學習的是第九十頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 室性心律失常室性心律失常 最為常見，危險性大最為常見，危險性大 前壁心梗前壁心梗, ,復雜冠脈病變的下壁梗塞復雜冠脈病變的下壁梗塞 原發性室顫（原發性室顫（3%-5%3%-5%）主要的致死原因）主要的致死原因, , 但治療效果較樂觀但治療效果較樂觀 繼發性室顫見于合并嚴重的心衰或心原繼發性室顫見于合并嚴重的心衰或心原 性休克低鉀血癥?？烧T發室顫性休克低鉀血癥?？烧T發室顫現在學習的是第九十一頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療治療：

37、首選利多卡因至少維持，不超過24小時不建議預防性應用利多卡因胺碘酮可安全有效地應用于有血流動力學障礙者電復律自搏性室率50-60次/分，不需處理最佳治療：-受體阻滯劑，胺碘酮IABP，急診血管重建術現在學習的是第九十二頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療房性心律失常常見房性早搏可不予處理室上速少見房顫 最常發生在前24小時內 通常為一過性，約占10-16% 老年人居多 最易發生于大面積心梗、前壁梗塞 并發心衰、復雜室性心律失常 進行性房室傳導阻滯、心房梗塞 右冠脈近端閉塞的病人現在學習的是第九十三頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療受體阻滯劑受體阻滯劑快速洋地黃化快

38、速洋地黃化心律平胺碘酮心律平胺碘酮電復律電復律房性心律失常現在學習的是第九十四頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療 303040%40%心梗病人可出現竇緩心梗病人可出現竇緩 房室傳導阻滯和室內傳導阻滯房室傳導阻滯和室內傳導阻滯6%6%14%14% 傳導阻滯與預后密切相關傳導阻滯與預后密切相關緩慢性心律失常和傳導阻滯現在學習的是第九十五頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療阿托品阿托品 有癥狀的竇緩（有癥狀的竇緩（50bpm50bpm） 房室結水平的房室傳導阻滯或室性停搏房室結水平的房室傳導阻滯或室性停搏 嚴重竇緩伴溶栓治療相關的低血壓嚴重竇緩伴溶栓治療相關的低血壓 小

39、劑量阿托品偶可使心率減慢小劑量阿托品偶可使心率減慢 用法：用法：0.5mg0.5mg2mg2mg，使心率達到，使心率達到60 bpm60 bpm緩慢性心律失常和傳導阻滯現在學習的是第九十六頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療臨時起搏器臨時起搏器適應癥適應癥： 心臟停搏心臟停搏 嚴重竇緩伴低血壓或二度一型嚴重竇緩伴低血壓或二度一型AVBAVB阿托阿托品無效品無效 新出現或原有的雙束支阻滯（交替性新出現或原有的雙束支阻滯（交替性束支阻滯或束支阻滯或RBBBRBBB伴左前分支或左后分支阻伴左前分支或左后分支阻滯）滯） 高度房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯 現在學習的是第九十七頁，共113頁

40、急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療o 缺血是導致左心衰竭的主要因素缺血是導致左心衰竭的主要因素o 適量利尿適量利尿o 硝酸甘油是首選藥物硝酸甘油是首選藥物o 盡早口服盡早口服ACEIACEIo 肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應癥的最佳適應癥o 洋地黃制劑在洋地黃制劑在AMIAMI發病發病24h24h內不主張使用，但內不主張使用，但在合并快速房顫時可應用在合并快速房顫時可應用o 急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療通氣治療急性左心衰現在學習的是第九十八頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗

41、塞的治療右室梗塞：右室梗塞：早期維持右心室前負荷，降低后負荷早期維持右心室前負荷，降低后負荷增加心室收縮力，力爭早期再灌注增加心室收縮力，力爭早期再灌注避免使用擴血管藥物及利尿劑避免使用擴血管藥物及利尿劑積極擴容（積極擴容（2500-4000ml/2500-4000ml/日）日）若血壓不回升，應用升壓藥物若血壓不回升，應用升壓藥物伴有左心功能不全時，可給予伴有左心功能不全時，可給予ACEIACEI和動脈和動脈擴張劑如硝普鈉擴張劑如硝普鈉現在學習的是第九十九頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療常規藥物治療下的病死率高達常規藥物治療下的病死率高達808090%90%50%50%在休克

42、開始在休克開始1010小時內死亡小時內死亡在升壓藥物基礎上應用擴血管藥物，對嚴重在升壓藥物基礎上應用擴血管藥物，對嚴重患者的病死率影響不大患者的病死率影響不大IABPIABP可使病情暫時穩定，但無根本性改善可使病情暫時穩定，但無根本性改善在在IABPIABP支持下行血管重建，可使病死率降至支持下行血管重建，可使病死率降至50%50%以下。以下。 心源性休克現在學習的是第一百頁，共113頁急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療診斷標準診斷標準收縮壓收縮壓 90mmHg 90mmHg 血壓較基數下降血壓較基數下降80mmHg80mmHg持續持續3030分鐘分鐘躁動躁動 神志淡漠神志淡漠 四肢冰涼四肢冰涼