1、2018年8月16日一例ACS患者(hunzh)PCI術(shù)后DAPT致消化道出血病例討論第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。主要(zhyo)內(nèi)容Main Contents123病史(bn sh)摘要病例(bngl)討論總結(jié)第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史(bn sh)摘要第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要病例討論總 結(jié)1病史(bn sh)摘要 主訴(zh s)現(xiàn)病史(bn sh)AAA病史摘要現(xiàn)病史ABC 一般情況患者于1年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、胸悶，持續(xù)約10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可很快緩解1個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，癥狀較前加重，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，來(lái)我院行“冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張血管

2、成形術(shù)”，于回旋支中段置入支架兩枚發(fā)作性胸痛、胸悶1年，PCI術(shù)后1月余，乏力10余天10余天前患者出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)乏力癥狀、偶有頭暈，無(wú)明顯胸痛，并發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，2-3天/次，為成形便，遂于我院門(mén)診就診，查血常規(guī)示血紅蛋白63g/L，門(mén)診以“冠心病，PCI術(shù)后，消化道出血”收入院患者老年男性，67歲，身高172cm，體重80kg，BMI 27kg/m2于2017年11月16日入院第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要病例討論總 結(jié)1病史(bn sh)摘要 個(gè)人(grn)史、婚育史家族史AAA病史(bn sh)摘要既往用藥史ABC 既往史高血壓病史20余年冠心病史1年余，PCI術(shù)后1個(gè)月慢性支氣管病史10余年

3、有“頭孢類(lèi)”藥物過(guò)敏史有吸煙史40年，20支/天，有飲酒史40年，半斤白酒/天已婚，育有1女，孩子與家人體健，婚姻家庭關(guān)系和睦父母已故，家族中無(wú)同類(lèi)病人，無(wú)家族遺傳病史、傳染病史及腫瘤病史地爾硫卓緩釋膠囊 90mg bid阿司匹林腸溶片 100mg qd替格瑞洛片 90mg bid瑞舒伐他汀鈣片 10mg qd單硝酸異山梨酯緩釋膠囊 50mg qd第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要病例討論總 結(jié)1病史(bn sh)摘要 輔助(fzh)檢查入院(r yun)診斷AAA病史摘要入院診斷ABC 入院查體貧血貌，其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征血 常 規(guī) ： 紅 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)1.85X101 2， 血 紅 蛋 白63.

4、00g/L，紅細(xì)胞壓積19.8%1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài) 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能級(jí) 2.消化道出血3.高血壓3級(jí)，極高危4.支氣管哮喘，非危重5.慢性非萎縮性胃炎第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要病例討論總 結(jié)1入院后完善相關(guān)輔助檢查予以輸血、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療予氯吡格雷抗血小板治療，擴(kuò)冠、降脂等對(duì)癥治療患者病情(bngqng)穩(wěn)定后，加用阿司匹林腸溶片患者于第十二天（11月28日）出院處理診斷診療(zhnlio)過(guò)程1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài) 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能級(jí) 2.消化道出血3.高血壓3級(jí)，極高危4.支氣管哮喘(xiochun)，危重

5、5.慢性非萎縮性胃炎出院診斷第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要病例討論總 結(jié)1住院(zh yun)期間主要治療藥物藥品名稱用量用法用藥時(shí)間 氯吡格雷片75mgpo qd11.16-11.27 瑞舒伐他汀鈣片10mgpo qd11.16-11.27 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgpo qd11.16-11.27 曲美他嗪片20mgpo tid11.16-11.27 0.9%氯化鈉注射液 注射用蘭索拉唑100ml30mgiv-gtt q12h11.16-11.23 鋁碳酸鎂片1gpo tid11.16-11.27 替普瑞酮膠囊50mgpo tid11.16-11.27 蘭索拉唑腸溶片30mgpo bid

6、11.24-11.27 阿司匹林腸溶片100mgpo qd11.24-11.27第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要病例討論總 結(jié)1出院(ch yun)帶藥藥品名稱用量用法 阿司匹林腸溶片100mgpo qd 氯吡格雷片75mgpo qd 瑞舒伐他汀鈣片10mgpo qd 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgpo qd 曲美他嗪片20mgpo tid 鋁碳酸鎂片1gpo tid 替普瑞酮膠囊50mgpo tid 蘭索拉唑腸溶片30mgpo qd第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要病例討論總 結(jié)1診療(zhnlio)過(guò)程血紅蛋白1046479777576922017.10.92017.11.162017.11.172

7、017.11.182017.11.232017.11.262017.12.07104647977757692020406080100120患者治療前后血紅蛋白變化情況（單位：g/L）第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。病例(bngl)討論第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)問(wèn)題(wnt)討論 雙聯(lián)抗血小板致消化道出血(ch xi)的機(jī)制機(jī)制(jzh) PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整調(diào)整 如何預(yù)防PCI術(shù)后抗栓治療引起消化道出血預(yù)防第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)阿司匹林( s p ln)致消化道損

8、傷的機(jī)制中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性(jxng)冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.阿司匹林( s p ln)直接作用于胃黏膜磷脂層破壞胃粘膜的疏水保護(hù)屏障抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性在胃內(nèi)崩解促進(jìn)白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放前列腺素E2合成減少直接損傷胃粘膜胃粘膜血流量減少黏液和HCO3-合成、分泌減少黏膜的保護(hù)屏障作用減弱消化道黏膜損傷、出血第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)氯吡格雷致消化道損傷(snshng)的機(jī)制氯吡格雷非競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP受體血小

9、板衍生的生長(zhǎng)因子釋放減少抑制血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子新生血管形成減少消化道黏膜損傷修復(fù)受阻出血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并(hbng)出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)替格瑞洛與氯吡格雷比較(bjio)PLATO研究(ynji)中，盡管替格瑞洛組的主要出血發(fā)生率與氯吡格雷組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.6%比11.2%，P=0.43)，但其非CABG相關(guān)的主要出血發(fā)生率(4.5比3.8，P=0.0264)與PLATO總體

10、主要+次要出血發(fā)生率(16.1%比14.6%，P=0.0084)較高第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)雙聯(lián)抗血小板上消化道出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)抗血栓藥物與嚴(yán)重(ynzhng)上消化道出血相關(guān)性DAPT(阿司匹林( s p ln)+氯吡格雷)患者上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是單用阿司匹林的4倍Hallas J, Dall M, Andries A, et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal ble

11、eding: population based case-control studyJ. Bmj, 2006, 333(7571):726-728.第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)雙聯(lián)抗血小板致消化道出血(ch xi)的發(fā)生率54.9%30%77.2%4184例穩(wěn)定性冠心病患者(hunzh)隨訪2年，嚴(yán)重出血的年發(fā)生率為0.6%。半數(shù)以上BARC 3型出血發(fā)生在消化道(54.9%) 6212例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者(hunzh)隨訪所有的出血事件，30d內(nèi)消化道出血比例不到20，而1年內(nèi)消化道出血超過(guò)30%真實(shí)世界中，行 PCI

12、 出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占 77.2% 第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血(ch xi)抗栓策略如何調(diào)整獲 益風(fēng) 險(xiǎn)減少支架(zhji)內(nèi)血栓降低(jingd)自發(fā)心梗由于持續(xù)抗血小板治療與增加的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此有必要將這一風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益進(jìn)行比較 冠心病尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的抗栓治療不斷強(qiáng)化,國(guó)外指南的DAPT療程也已突破12個(gè)月增加出血第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)血栓(xushun)支架內(nèi)血栓。自發(fā)性心梗。出血(ch xi)停不停

13、？怎么停？PCI術(shù)后發(fā)生(fshng)消化道出血抗栓策略如何調(diào)整第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)BARC出血定義和分型： 2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（Bleeding Academic Research Consortium,BARC）制定的出血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 多項(xiàng)研究(ynji)顯示， BARC出血定義對(duì)PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高出血(ch xi)學(xué)術(shù)研究會(huì)（BARC）出血分型中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家(zhunji)共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824

14、.第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略(cl)的調(diào)整 如BARC出血分型30 g 或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林p 出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物p 病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況(qngkung)下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般 35 d后恢復(fù)氯吡格雷，57 d后恢復(fù)阿司匹林。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.中國(guó)醫(yī)師協(xié)

15、會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家建議J. 中華心血管病雜志, 2018(4).第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)PCI術(shù)后發(fā)生(fshng)消化道出血抗栓策略的調(diào)整n 滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5d后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)不輸血情況(qngkung)下，血紅蛋白穩(wěn)定；(3)BUN不繼續(xù)升高；(4)腸鳴音不活躍；(5)便潛血轉(zhuǎn)陰(非必需條件)n 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用

16、P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷中國(guó)(zhn u)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家建議J. 中華心血管病雜志, 2018(4).第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)出血(ch xi)學(xué)術(shù)研究會(huì)（BARC）出血分型中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)(n sh)J. 中華

17、內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.1046479777576920204060801001202017.10.92017.11.162017.11.172017.11.182017.11.232017.11.262017.12.07患者治療前后血紅蛋白變化情況（單位：g/L）第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血抗栓策略(cl)的調(diào)整104647977750204060801001202017.10.92017.11.162017.11.172017.11.182017.11.23開(kāi)始(kish)DA

18、PT治療（阿司匹林+替格瑞洛）（11.24）重新開(kāi)始(kish)DAPT治療(阿司匹林+氯吡格雷)入院氯吡格雷單藥抗血小板治療11.23大便潛血轉(zhuǎn)為陰性第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)PCI術(shù)后消化道出血(ch xi)DAPT長(zhǎng)期抗栓的方案調(diào)整ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46

19、(1):1.第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)PCI術(shù)后消化道出血DAPT長(zhǎng)期抗栓的方案(fng n)調(diào)整ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46(1):1.對(duì)于置入支架的存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如PRECISE-DAPT評(píng)分25分）的ACS患者(hunzh)，應(yīng)考慮6個(gè)月后停用P2Y12受體

20、抑制劑（IIa B）高出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)抗栓治療出血(ch xi)的預(yù)防策略抗栓藥物選擇優(yōu)化介入操作減少聯(lián)合用藥應(yīng)用PPI預(yù)防品種時(shí)程聯(lián)用OAC高風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療(zhlio)合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)J. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。2基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)DAPT患者(hunzh)PPI的使用p 胃腸道潰瘍或出血病史；p 長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)消炎藥(NSAIDs)

21、或潑尼松；p 具有下列兩項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素：年齡65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染或長(zhǎng)期飲酒 胃腸出血高風(fēng)險(xiǎn)PPI與氯吡格雷相互作用對(duì)臨床事件的影響尚無(wú)定論；盡可能選擇(xunz)泮托拉唑、雷貝拉唑等影響較小的藥物；建議在長(zhǎng)期抗血小板治療前檢測(cè)Hp，必要時(shí)給予Hp根治治療建議： 在DAPT基礎(chǔ)上合用PPI(3-6個(gè)月)，6個(gè)月后可考慮繼續(xù)或間斷(jindun)服用第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。總結(jié)(zngji)第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。3基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究病史摘要病例討論總 結(jié)總結(jié)(zngji)對(duì)于抗栓治療合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制(kngzh)出血并兼顧缺血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的兩難境地一旦發(fā)生出血應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并權(quán)衡利弊，制定個(gè)體化的臨床方案消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，合理選擇和使用抗栓藥物、減少聯(lián)合用藥、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等是預(yù)防消化道出血的有效措施第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。3基于連通主義的個(gè)人學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)與應(yīng)用研