1、 血細胞分析血細胞分析 室內質量控制室內質量控制任 力松滋市人民醫院檢驗科 前 言血細胞分析是每一位病人必查的常規檢驗項目，其質量水平影響范圍最廣、涉及疾病最多，是臨床最常用的實驗室檢測指標，其結果的準確性和精密度直接影響到對患者的診斷和治療。血細胞分析儀代替傳統的手工法在血細胞分析工作中已經得到了廣泛的應用，準確性和精密度不容忽視，在長期的實踐工作中，已經形成了較為完善的質量保證體系。質量控制要素設施與環境檢驗方法、儀器及外部供應品操作手冊方法性能規格的建立和確認儀器和檢測系統的維護和功能檢查校準和校準驗證室內質量控制室間質量評價糾正措施質控記錄 測定結果的可靠性包括兩方面： 一 、精密度高

2、，測定結果的重復性好，主要依靠建立完善的室內質控系統，以減少隨機誤差造成的影響來保障； 二、準確度高，即測定結果正確，接近真值，主要是消除或減少系統誤差的影響，這可以通過選用好的測定方法、進行正確校準、比對試驗及參加室間質評活動來保證。 精密是準確的基礎，沒有高精密度的測定結果，就沒有準確度的保證。 室內質量控制就是監測方法或者檢測系統穩定性（即精密度）的一項很重要的工作。因此，實驗室要想獲得可靠的結果，就必須建立規范的血細胞分析室內質控。 室內質控的方法很多，建立一套行之有效、簡便易行的室內質控程序是每一個從事血細胞分析工作者需要解決的問題，下面主要介紹L-J質控方法、血細胞分析儀器間比對等

3、二個有關血細胞分析儀室內質控方面的內容進行介紹。在介紹之前，首先簡要介紹血細胞分析儀的校準。第一部分血細胞分析儀的規范化校準血細胞分析儀的校準 做好血細胞分析儀室內質控，其前提是血細胞分析儀必須是經過校準的。根據國際血液學標準化委員會（ICSH）頒布文件的要求，血細胞分析的檢測結果只有直接或間接地溯源至參考方法，才能保證檢測結果的準確性和不同實驗室檢測結果的可比性。這就要求我們對血細胞分析檢測系統使用配套校準物或經準確定值的健康人新鮮全血進行校準。校準流程儀器準備（性能評價） 校準物準備 檢測校準物 比較校準物檢測均值與定值 調整校準系數 校準驗證。儀器準備 使用儀器配套清洗劑對儀器進行清洗，

4、確認儀器的背景計數（Background Counts）、精密度及攜帶污染率在說明書規定的范圍內時，方可進行校準，否則須查找原因，必要時請維修人員進行檢修。WBC0.5109/LRBC0.051012/LHb1.0g/LPlt10109/L背景值要求配套校準物的準備 制造商提供的配套校準物2瓶，檢查校準物是否超出效期，是否有變質或污染。將校準物從冰箱內（28）取出后，在室溫（1825）下放置15分鐘，使其溫度恢復至室溫；然后將校準物按要求連續混勻15分鐘，使校準物充分混勻；打開瓶塞時，應墊上紗布或軟紙，使濺出的血液被吸收；最后將兩瓶校準物合在一起，混勻后再分裝于兩個瓶內。校準物的檢測 取一瓶校

5、準物在血細胞分析儀上連續檢測11次，第1次檢測結果不用，以防止攜帶污染。將結果記錄于相應工作表格中，計算第211次檢測結果的均值，均值的小數點后數字保留位數較日常報告結果多一位。比較校準物檢測均值與定值計算各參數均值與定值相差的百分數（不計正負號），所得結果與表1中的標準進行比較，判別是否需要調整儀器。計算公式：%100定值定值均值相差百分數表1 儀器校準的判別標準參數百分數差異一列二列WBC1.5%10%RBC1.0%10%Hb1.0%10%HCT2.0%10%MCV1.0%10%PLT3.0%15%校準系數的計算 各參數均值與定值的差異全部等于或小于表中第一列數值時，儀器不需進行調整，記錄

6、測定數據即可。各參數均值與定值的差異大于表中第二列數值時，需請維修人員核查原因并進行處理。各參數均值與定值的差異在表中第一列與第二列數值之間時，需對儀器進行調整，將定值除以所測均值,求出校準系數，乘以儀器原來的系數即為校準后系數，將校準后的系數輸入儀器更換原來的系數。校準前系數均值定值校準后系數校準結果的驗證 將第2管未用的校準物充分混勻，在儀器上重復檢測11次，去除第1次結果，計算第211次檢測結果的均值及各參數的均值與定值相差的百分數，再次與表1中的標準進行對照。如各參數均值與定值的差異全部等于或小于表中第一列數值時，證明校準合格。如達不到要求，須請維修人員進行檢修。利用定值新鮮血作為校準

7、物進行校準 采集健康人新鮮抗凝靜脈全血適量，每ml血中含EDTA-K2抗凝劑的濃度為1.5-2.2mg。WBC、Hb、RBC、Hct、Plt檢測結果均在正常參考范圍內，并無任何異常報警提示。將所有新鮮血混勻后分裝（其分裝的試管數量根據需要而定，至少3管），每管的血量約為23ml。取其中一管用經配套校準物校準合格的血細胞分析儀作為規范操作的檢測系統連續檢測11次，計算第211次檢測結果的均值，以此均值為新鮮血的定值。余下新鮮血作為定值的校準物用于其他儀器的校準及驗證。 何謂規范操作的檢測系統？使用配套試劑用配套校準物定期進行儀器校準規范地開展室內質控參加室間質評成績優良人員經過培訓應用配套校準物

8、和新鮮全血 聯合校準血細胞分析儀示意圖血細胞分析儀1使用配套校準物校準參考儀器對新鮮全血賦值，用于其他儀器校準血細胞分析儀2血細胞分析儀3儀器校準完畢后，應填寫儀器性能評價及校準記錄，保存相關的原始資料。校準記錄 滿足了血細胞分析儀溯源性的要求。 由于新鮮抗凝血與病人標本完全相同，有效避免了基質效應，能夠真實評價不同儀器的檢測水平，有效提高了血細胞分析儀檢測結果的可比性、一致性。 經濟實用，來源廣泛。 在參考儀器性能良好的狀態下，科內其他儀器急需校準時，由于校準物容易獲得，可及時進行校準 。第二部分血細胞分析室內質量控制任何一種實驗方法，包括所有的全自動分析儀，其實驗結果都會出現一定的誤差。因

9、此，誤差是不可避免的，但誤差的大小是可以通過一定的方法來控制的。究竟多大的誤差是允許的，而多大的誤差是不允許出現的呢？這就是質量控制圖要解決的問題。誤差因素的來源與特點隨機誤差：又稱為偶然誤差或抽樣誤差，這類誤差是無法消除的，它是實驗方法的固有誤差。系統誤差：它是由實驗系統中不同環節出現失誤造成的，只要實驗中各個環節都不出現差錯，就不會出現系統誤差，所以系統誤差是可以克服的。何謂室內質量控制 室內質量控制，就是利用質控品測定的數據制作質量控制圖等手段，將實驗結果的誤差控制在隨機誤差（固有誤差）的范圍內，同時避免系統誤差的發生以及減少對實驗結果準確性的影響，確保儀器和實驗方法的穩定性。室內質量控

10、制主要是針對個體實驗室而言，是實驗室內部技術管理的一類方法。血細胞分析儀室內質控方法Levey-Jennings質控圖法質控頻度質控頻度不超過24小時測定一次質控品，一般每天開機后樣本檢測之前測定一次質控品。質控流程質控流程質控物準備測定質控標本制作質控圖分析質控結果失控情況處理每月數據匯總與評價。質控品的選擇：臨床血液檢驗質控品一般為液體，且質控品穩定期較短。不同公司生產的質控物有不同的特性，考慮質控連續性，應盡可能長地使用同一公司、相同批號質控物。質控品測定前的處理：從冰箱取出全血質控物，在室溫條件下靜置15分鐘，然后按要求將全血質控物連續混勻510分鐘，使質控物充分混勻。 質控品的測定

11、每個工作日開機后，在儀器自檢背景計數符合要求的前提下測定質控標本。測試完畢后，注意將質控物瓶內蓋上殘留血液擦拭干凈，以免干枯,產生紅細胞碎片,影響PLT計數。Levey-Jennings質控圖的制作 靶值的設定CV值和標準差的設定控制規則 準確的說應該是設定質控圖的中心線（均值），為便于區分和理解，將其稱之為靶值。 更換新批號的質控品時，為保證室內質控測定的連續性，應在上一批號質控物結束測定前定靶。一般提前4天，平均每天測定新批號質控物5次，收集20次質控數據后，計算平均值、標準差和CV值，對數據進行異常值檢查，剔除3SD以外的數據，并增加相應測定次數，再次計算所有數據的平均值、標準差和CV值

12、。以此為依據設立新批號質控物第一個月的靶值。以月為周期，匯總同批號質控數據，以累積均值設立下一個月的靶值。并將原始資料存檔保存。CV值的設定參照上一年血細胞分析質控物的實測CV值，同時滿足1/2CLIA88規定的血細胞分析允許誤差的要求(亦用生物學變異導出臨床實驗檢測項目的總誤差)，設定血細胞分析儀室內質控的允許CV值。標準差的設定 根據設定的血細胞分析儀室內質控的允許CV值估計新的標準差，即標準差等于靶值乘以允許CV值。 L-J質量控制圖的制作 現在儀器使用軟件中都有質控功能，避免了手工畫圖。當然也可使用其他軟件制作室內質控圖。 L-J質量控制圖的制作 不管使用何種制圖方法，質控圖都應包括中

13、心線、1s、2s、3s控制限。L-J質控圖的應用 每天所測結果根據軟件的功能直接輸入或提取到對應項目的位置。圖表曲線將自動顯示此次結果在質控圖中的落點位置及質控趨勢。控制規則 根據中華人民共和國國家標準：臨床實驗室定量測定室內質量控制指南的要求，全血細胞計數質控規則至少應包含如下規則： 12s為警告規則 13s、22S為失控規則控制規則 警告（ 12S）：1個質控物測定值落在2s以外，但仍在3s內，該批病人結果仍然有效，即“在控”，但需引起注意。失控：13S指一個質控結果超出了均值3s界限后，須采取措施。22S指在同一批檢測的兩個質控結果同時同方向超出均值2s的界限，或者連續兩次不同批的質控結

14、果同方向超出均值2s的界限。失控原因分析 在檢驗工作中的誤差有隨機誤差、系統誤差和過失誤差三種類型，它們有各自不同的特點、規律和來源，對它們的處理方法也不同。對隨機誤差要嚴密監測和控制，使其限制在臨床允許的范圍之內，并逐步使之縮小；對系統誤差則要求盡快發現，及時校正；對過失誤差要盡量杜絕。因此，在質量控制工作中，一個核心的問題是要努力分清誤差類型。失控原因分析隨機誤差的特點：隨機誤差的主要特征是具有抵償性。原則上，凡失去抵償性即誤差之和與零有明顯偏離的就不是純隨機誤差。純隨機誤差分布呈典型的正態分布。凡在質控圖中出現不符合正態分布的情形，即應考慮是否存在非隨機誤差因素，并努力探索其出現規律及原

15、因，及時采取措施，予以糾正。失控原因分析系統誤差是由實驗系統中不同環節出現失誤而造成的，因此，只要實驗中各個環節都不出現差錯，就不會出現系統誤差，所以系統誤差是可以克服的。過失誤差實質上系統誤差中的一種特殊形式，引起此類誤差的原因主要是人為因素，多屬主觀責任性差錯。失控原因分析 各種類型的誤差在實際工作中絕不是以單一的、典型的形式存在的，因為每一個檢測結果中都不可避免地含有隨機誤差，而其他類型的誤差總是在隨機誤差存在的前提下存在的，常常容易被隨機誤差掩蓋。因此，質控圖形分析的主要任務和基本思想就在于在分析隨機誤差大小及其變化的同時，想方設法減少隨機誤差的掩蔽作用，及時發現非隨機誤差，并進一步分

16、析其發生的原因，采取有效措施進行排除，使單純的回顧性質量控制發揮更積極的預測和指導作用，將實驗結果控制在隨機誤差（固有誤差）的范圍內，而不能出現系統誤差。L-J質控圖形常見的幾種規律性變化 曲線漂移 曲線漂移 “漂移”現象提示存在系統誤差，準確度發生了一次性的向上或向下的改變。這種變化往往是由于一個突然出現的新的情況引起的。如更換操作人員、更換試劑、質控物批號的變更、重新校準等，尋找原因時，應重點注意“漂移”現象的前后發生了哪些變動的因素。L-J質控圖形常見的幾種規律性變化趨勢性變化 趨勢性變化向上或向下的趨勢性變化表明檢測的準確度發生了漸進性的變化。這種變化往往是由于一個逐漸改變著的因素造成

17、的。趨勢性變化常見的因素 環境因素：儀器所處空間的溫度和濕度控制不佳、儀器吸取試劑的量的變化，如溶血劑在低溫下出現結晶析出，吸入溶血劑的含量相對減少，引起RBC溶解速度下降而導致WBC計數增高，同時未完全溶解的RBC碎片還會干擾PLT計數。 儀器污染、磨損：如Hb比色池清洗不到位，導致吸光度逐漸增高；儀器加液磨損而漏液，開始時對標本的稀釋影響較小，隨著時間的延長，磨損程度逐漸加重，漏液量也逐漸加大，導致稀釋比下降。 趨勢性變化 設備老化、功能衰減：如儀器的電源設備老化，激光光源逐步衰減，泵管老化等。 全血質控物本身發生了變化。比如某些質控物紅細胞穩定期較短，逐步溶解導致RBC檢測值逐步降低，同

18、時由于RBC碎片產生，導致PLT計數逐步升高。又如全血質控物分裝的量較多，有的一瓶可用一兩個月，開瓶使用后水分會逐步揮發，導致多項檢測結果逐步升高。L-J質控圖形常見的幾種規律性變化周期性變化失控原因查找步驟 出現失控信號的原因有多種，如操作失誤，試劑、質控品失效，實驗室環境溫度和濕度達不到儀器使用要求，儀器性能不良等等。失控信號的出現與質控品測定相關的病人標本結果可能作廢。如質控信號為假失控，病人測定結果可以發出；如質控信號為真失控，可采用如下步驟查找原因： 失控原因查找步驟 1.立即重測同一質控品。此步主要可查明操作失誤和偶然誤差。如重測結果仍不在允許范圍內，則進行下一步操作。 2.新開一

19、瓶質控品重測。此步可檢測與病人標本同時測定的質控品是否過期或開瓶后使用時間過長變質、污染。如重測結果仍不在允許范圍內，則進行下一步操作。3.新開一批質控品重測。此步可檢測上一批號質控品是否失效或儲存環境不好而變質。如重測結果仍不在允許范圍內，則進行下一步。失控原因查找步驟 4.檢查儀器狀況、進行儀器維護。此步可檢查儀器狀況是否良好，管道是否通暢，計數池、比色池是否干凈等，同時對儀器進行清洗維護。另外還要檢查試劑，可更換試劑以查明原因。如質控結果仍不在允許范圍內，則進行下一步操作。5.更換新的校準物重新校準儀器，重測。它可排除因校準失效而引起的失控。 6.請求專家幫助。 失控情況處理操作者在測定

20、質控時，如有失控項目，須查明原因，糾正錯誤，使分析過程重新恢復到在控狀態。并打印原始記錄，填寫失控報告。室內質控數據的管理 室內質控數據的統計和評價：每月月初將上月所有質控數據匯總，計算同批號質控標本的月平均值、標準差和變異系數及同一批號質控品的累積平均值、標準差和變異系數，結合室間質評結果回顧分析質控記錄，分析誤差原因，填寫每月質控小結。每月室內質控有關資料的保存：所有質控項目的質控圖和原始資料失控報告單（失控原因及糾正措施）每月質控小結。第三部分血細胞分析儀器間比對 比對要求 至少每年應進行兩次五份樣本的集中比對，其偏差應小于CLIA88規定的1/2允許誤差。有條件的最好是開展每日常規比對

21、，并制定相應的比對質控程序和規則。五份不同濃度樣本的比對 選擇不同濃度的五份EDTA抗凝新鮮血，分別在檢驗科所有血細胞分析儀上進行檢測,并與參考儀器（使用配套試劑、用配套校準物定期進行校準、規范地開展室內質控的血細胞分析儀）進行比較，計算偏差，分析比對結果，同時將比對資料匯總保存（不需制作質控圖）。日常比對 每個工作日選取一份EDTA-K2抗凝新鮮全血（WBC、Hb、RBC、Plt、Hct檢測結果均在正常參考范圍內，并無任何異常報警提示），分別在檢驗科所有當班血細胞分析儀上進行檢測 ,以參考儀器的測定值為參考值，按公式分別計算其他幾臺儀器的比對結果，以偏差（%）表示。 利用比對質控圖比對質控圖

22、監測血細胞分析儀器間檢測結果的可比性、一致性。 100%參考 值測定值參考值(%)偏差血細胞分析儀器間比對示意圖經規范化校準的參考儀器經規范化校準的參考儀器BC5380血細胞分析儀血細胞分析儀CD-1800ABX 60每天與參考儀器比對每天與參考儀器比對對新鮮血賦值，用于各儀器比對對新鮮血賦值，用于各儀器比對在實際應用中，有效保證了血細胞分析儀器間檢測結果的可比性、一致性；避免了血細胞分析在不同部門（如門診、各病區）以及不同型號血細胞分析儀之間的檢測結果相差較遠、出入較大的現象,確保了檢驗結果的準確性和精密度,提高了檢驗報告的質量。 比對質控程序的應用同時,血細胞分析儀器間比對為“舉證倒置”提

23、供有力的支持，減少了由于在不同儀器上所測結果差異較大而誘發的不必要的醫療糾紛，切切實實為在醫療衛生行業中杜絕醫療安全隱患做出應有的貢獻，取得了良好的的社會效益。當患者或醫生在對血細胞分析結果尤其是異常數據產生疑問時，由于有血細胞分析儀器間比對質控程序作保證,我們檢驗人員釋疑起來就會更有信心，更加有理有據。比對質控程序的應用案例分析兒科一患兒，上午查手指血WBC結果為2.2G/L，醫生懷疑WBC結果偏低，于是讓病人晚上到門診復查，其WBC結果為4.0G/L，且主要差異在于中性粒細胞數量的變化，其余項目結果較為相符。當時病人家屬十分不滿，醫生也難以解釋，于是第二天與我們聯系，我們找出4月10日所測

24、的血液，在檢驗科的其他幾臺儀器上進行檢測，其結果與第一次所測一致，據此，我們初步判斷造成結果出現較大差異的原因與使用不同儀器檢測無關。案例分析在血細胞分析工作中，WBC檢測結果是受到較多質疑的項目，造成WBC結果出現較大差異的常見因素有：1.粒細胞動力學2.患者采血時所處的生理狀態3.取樣方式粒細胞動力學從原粒細胞發育為分葉核粒細胞共需10天左右，這一過程在骨髓內進行。貯備池中的桿狀核及分葉核粒細胞約1/20釋放到外周血中，大部分則仍存在于貯備池內，以便不斷地補充損耗及應急之需。成熟粒細胞進入血液后構成總血液粒細胞池，該池中約半數的粒細胞游離運行于血液循環之中，構成循環粒細胞池，另一半則附著于血管內壁而形成邊緣粒細胞池。粒細胞動力學WBC計數時所得的值僅為循環池的粒細胞數。邊緣池與循環池的粒細胞之間可以互相換位，并經常保持著動